醫(yī)美項(xiàng)目服務(wù)知情同意合同合同編號(hào)：__________甲方（服務(wù)提供方）：名稱：___________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：_______________地址：___________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：_____________聯(lián)系電話：_______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：_________乙方（接受服務(wù)方）：姓名：___________________________性別：___________________________身份證號(hào)碼：_____________________聯(lián)系電話：_______________________聯(lián)系地址：_______________________鑒于：甲方系依法設(shè)立并具備醫(yī)療美容服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供醫(yī)療美容項(xiàng)目的專業(yè)能力與執(zhí)業(yè)許可；乙方自愿接受甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)，已充分了解相關(guān)項(xiàng)目的基本情況、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)；雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》《醫(yī)療廣告管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)充分協(xié)商，訂立本合同，以茲共同遵守。第一條服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1.1甲方為乙方提供的醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目為（請(qǐng)?jiān)谶m用項(xiàng)前□內(nèi)打“√”并填寫(xiě)具體信息）：□皮膚美容類：如光子嫩膚、激光脫毛、果酸換膚、射頻緊膚、水光針注射等項(xiàng)目名稱：________________________治療部位：________________________治療次數(shù)：次，計(jì)劃周期：____□注射美容類：如肉毒毒素注射、玻尿酸填充、膠原蛋白填充、PRP自體血清等項(xiàng)目名稱：________________________注射部位：________________________注射劑量：?jiǎn)挝?毫升產(chǎn)品品牌及型號(hào)：____________□手術(shù)類美容：如重瞼術(shù)、隆鼻術(shù)、吸脂術(shù)、隆胸術(shù)、面部提升術(shù)等項(xiàng)目名稱：________________________手術(shù)部位：________________________麻醉方式：□局部麻醉□全身麻醉預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：____小時(shí)1.2上述服務(wù)項(xiàng)目均在甲方具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療場(chǎng)所由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。1.3所使用醫(yī)療器械、藥品、耗材均符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局相關(guān)規(guī)定，具備合法注冊(cè)證或備案憑證，乙方有權(quán)在治療前查驗(yàn)產(chǎn)品信息。第二條服務(wù)時(shí)間與地點(diǎn)2.1服務(wù)時(shí)間：首次服務(wù)時(shí)間：____年____月____日____時(shí)后續(xù)治療時(shí)間由雙方另行約定，以預(yù)約為準(zhǔn)。2.2服務(wù)地點(diǎn)：___________________________（甲方注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址或經(jīng)批準(zhǔn)的分支機(jī)構(gòu)地址）第三條費(fèi)用及支付方式3.1本次服務(wù)總費(fèi)用為人民幣（大寫(xiě)）：_____________________元（￥）。費(fèi)用包含：診療費(fèi)、材料費(fèi)、麻醉費(fèi)（如適用）、術(shù)后護(hù)理用品費(fèi)（如有）及基礎(chǔ)隨訪服務(wù)費(fèi)。3.2不包含項(xiàng)目：術(shù)前體檢費(fèi)用（如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等）術(shù)后特殊藥物或護(hù)理產(chǎn)品因并發(fā)癥需轉(zhuǎn)診或住院治療的費(fèi)用復(fù)診或修復(fù)手術(shù)費(fèi)用（非醫(yī)療事故情形下）3.3支付方式：□一次性支付：乙方于本合同簽訂之日支付全部費(fèi)用?！醴制谥Ц叮菏灼谥Ц禵___%，計(jì)￥，于首次治療前支付；剩余部分于______前付清。付款賬戶信息：開(kāi)戶名：_____________________開(kāi)戶行：___________________________賬號(hào)：_____________________________3.4甲方應(yīng)向乙方出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。第四條甲方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方應(yīng)具備開(kāi)展本合同所列項(xiàng)目的醫(yī)療資質(zhì)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員持有《醫(yī)師資格證書(shū)》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》或《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并在注冊(cè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。4.2甲方應(yīng)向乙方全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地告知服務(wù)項(xiàng)目的目的、方法、預(yù)期效果、可能風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后護(hù)理、恢復(fù)周期等內(nèi)容，并提供書(shū)面說(shuō)明材料。4.3甲方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離及醫(yī)療安全規(guī)范，確保服務(wù)過(guò)程符合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。4.4甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷資料、影像資料、治療記錄等，保存期限不少于15年。4.5甲方不得以虛假宣傳、夸大療效、誘導(dǎo)消費(fèi)等方式誤導(dǎo)乙方接受服務(wù)。4.6甲方應(yīng)在術(shù)后提供必要的隨訪服務(wù)，隨訪周期不少于____天，隨訪次數(shù)不少于____次。第五條乙方權(quán)利與義務(wù)5.1乙方有權(quán)了解服務(wù)項(xiàng)目的全部信息，包括但不限于適應(yīng)癥、禁忌癥、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等，并有權(quán)自主決定是否接受服務(wù)。5.2乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供本人健康狀況、既往病史、過(guò)敏史、用藥史、妊娠情況等信息，因隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)。5.3乙方應(yīng)遵守甲方的診療秩序，配合醫(yī)護(hù)人員完成治療及術(shù)后護(hù)理要求。5.4乙方應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，避免暴曬、劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒、使用刺激性護(hù)膚品等可能影響恢復(fù)的行為。5.5乙方如出現(xiàn)紅腫、感染、過(guò)敏、結(jié)節(jié)、變形等異常情況，應(yīng)立即聯(lián)系甲方或前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第六條風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意6.1乙方確認(rèn)已閱讀并理解甲方提供的《醫(yī)美項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》（作為本合同附件一），知曉以下可能風(fēng)險(xiǎn)：局部反應(yīng)：紅腫、疼痛、瘀青、色素沉著、暫時(shí)性腫脹等感染或炎癥反應(yīng)效果未達(dá)預(yù)期或不對(duì)稱過(guò)敏反應(yīng)或排異反應(yīng)神經(jīng)、血管損傷（手術(shù)類項(xiàng)目）需要二次修復(fù)或取出填充物極少數(shù)情況下可能出現(xiàn)栓塞、失明、組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥6.2乙方確認(rèn)自身無(wú)以下禁忌癥（如有應(yīng)如實(shí)告知）：活動(dòng)性感染或皮膚炎癥自身免疫性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、硬皮?。┠δ苷系K妊娠或哺乳期對(duì)所用產(chǎn)品成分過(guò)敏6.3乙方確認(rèn)簽署本合同即表示已充分知情并自愿承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。第七條保密條款7.1雙方應(yīng)對(duì)在履行本合同過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私、健康信息等承擔(dān)保密義務(wù)。7.2未經(jīng)乙方書(shū)面同意，甲方不得擅自使用、公開(kāi)、傳播乙方的肖像、病歷資料、治療前后照片等用于廣告宣傳或商業(yè)用途。確需使用的，應(yīng)另行簽署《肖像使用授權(quán)書(shū)》。第八條違約責(zé)任8.1甲方未按約定提供服務(wù)，或因重大過(guò)失導(dǎo)致乙方人身?yè)p害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)民事賠償責(zé)任；構(gòu)成醫(yī)療事故的，依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。8.2乙方未如實(shí)告知健康狀況或違反術(shù)后醫(yī)囑導(dǎo)致不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。8.3乙方單方取消服務(wù)的，按以下方式處理：治療前____小時(shí)內(nèi)取消：扣除已發(fā)生費(fèi)用，退還余額已拆封/配制產(chǎn)品或進(jìn)入手術(shù)準(zhǔn)備階段：不予退款無(wú)故缺席預(yù)約：視為自動(dòng)放棄，費(fèi)用不退8.4甲方無(wú)正當(dāng)理由取消服務(wù)的，應(yīng)退還已收費(fèi)用，并賠償乙方合理?yè)p失。第九條爭(zhēng)議解決9.1本合同履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方可向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.2因本合同引起的或與本合同有關(guān)的爭(zhēng)議，適用中華人民共和國(guó)法律。第十條其他約定10.1本合同附件為本合同不可分割的組成部分：附件一：《醫(yī)美項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》附件二：《術(shù)后護(hù)理須知》附件三：《乙方健康狀況申報(bào)表》附件四：《產(chǎn)品信息說(shuō)明表》10.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。10.3本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方簽字或蓋章之日起生效。10.4本合同以中文書(shū)寫(xiě)，如有其他語(yǔ)言版本，以中文版為準(zhǔn)。（以下無(wú)正文）甲方（蓋章）：法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：日期：____年____月____日乙方（簽字并按指?。喝掌冢篲___年____月____日特別提示：醫(yī)療美容屬于醫(yī)療行為，非生活美容，請(qǐng)選擇正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。請(qǐng)核實(shí)機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)。保留合同、繳費(fèi)憑證、病歷資料，以維護(hù)合法權(quán)益。如遇消費(fèi)糾紛或非法行醫(yī)，可撥打12315或向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會(huì)舉報(bào)。附：簽署頁(yè)（可打?。┘追剑ǚ?wù)提供方）單位名稱（蓋章）________________________代表簽字___________