妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMellitus

ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital正常血糖調(diào)節(jié)圖ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital定義GDM:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常Carbohydrateintolerancewithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy發(fā)生率：1-5%注意：糖尿病與妊娠的關(guān)系 妊娠前 妊娠后糖代謝異常糖代謝正常臨界 顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital妊娠期血糖代謝特點(diǎn)相對(duì)低血糖：胎兒胎盤(pán)單位的利用妊娠期特有的抗胰島素因素“加速饑餓”效應(yīng)：高血游離脂肪酸和酮酸ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital妊娠期特有的抗胰島素因素

在妊娠第三期可使胰島素敏感度下降44%胎盤(pán)生乳素：妊娠3周開(kāi)始分泌，分泌量與胎盤(pán)面積有關(guān)；因促進(jìn)脂肪酸代謝而影響糖代謝孕酮、雌激素：外周性對(duì)抗胰島素 胎盤(pán)胰島素酶：降解胰島素

腎上腺皮質(zhì)激素：妊中晚 期產(chǎn)生增加，促進(jìn)內(nèi)生性 葡萄糖產(chǎn)生、減少糖元利 用ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital孕婦與非妊娠期婦女血糖對(duì)比ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital孕婦與非妊娠婦女胰島素水比較ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital妊娠期糖代謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長(zhǎng)及胎盤(pán)的高能量代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正常”孕婦及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異常或病情明顯加重ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital妊娠期糖尿病的高危因素年齡大于30歲妊娠前體重指數(shù)大于標(biāo)準(zhǔn)20％糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎兒分娩史本次妊娠可疑巨大胎兒、羊水過(guò)多僅檢查高危人群,可漏診50%GDMZhaoYun PekingUniversity People’sHospital妊娠對(duì)糖尿病的影響腎糖閾降低：尿糖glycosuria不能作為診斷及治療的指標(biāo)低血糖癥hypoglycemia：胎兒利用;妊娠嘔吐--妊20周前的低血糖；妊20周后亦可發(fā)生夜間低血糖酮癥酸中毒ketoacidosis：妊娠期血酮較非妊娠期增加2－3倍；胰島素用量不適、感染、疼痛情緒變化都可誘發(fā)胰島素用量在妊中晚期增加1/2-2/3ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病對(duì)母體的影響羊水過(guò)多polyhydramnios：發(fā)病率10％，為一般孕婦的20倍妊高征PIH：非糖尿病孕婦的3－5倍酮癥酸中毒ketoacidosis：可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)感染巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加能量代謝障礙導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病對(duì)胎兒的影響（1）早期酮癥ketosis及高血糖hyperglycemia--胎兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常大血管轉(zhuǎn)位房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)腦兒腦脊膜膨出小腦畸形泌尿生殖系無(wú)腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺腸閉鎖肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital正常妊娠體重增加的分配ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病對(duì)胎兒的影響（2）巨大胎兒macrosomia，發(fā)生率25-42%，高血糖 高胰島素血癥hyperinsulinemia糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病對(duì)胎兒的影響（3）新生兒呼吸窘迫綜合征respiratorydistresssnydrome糖代謝異常及血管病變—死胎或新生兒死亡（IDDM：10-30%）新生兒低血糖hypoglycermia、低血鈣新生兒紅細(xì)胞增多癥-黃疸hyperbilirubinemiaZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM對(duì)胎盤(pán)的影響高血糖早期導(dǎo)致胎盤(pán)滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期導(dǎo)致胎盤(pán)間隙廣泛纖維素沉著，胎盤(pán)功能下降糖尿病血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動(dòng)脈粥樣硬化--胎盤(pán)功能異常、胎盤(pán)梗死、胎盤(pán)早剝ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital

GDM的診斷:篩查

篩選實(shí)驗(yàn)ScreeningTest

：50克糖篩1973年由O’Sullivan和Mahan創(chuàng)導(dǎo)正常人群于妊24-28周口服50克糖，一小時(shí)后抽血，血糖>7.8mmol/L，診斷率85%;

>7.2mmol/L,Specialty87%,Sensitivity79%高危人群：妊娠的任何時(shí)期均可，如為陰性，可在1月后重復(fù)由于血漿或血清的血糖值較全血的血糖值高約14%，不推薦使用微量血糖計(jì)數(shù)儀檢測(cè)ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM的確診75gOGTT(oralglucosetolerancetest)：實(shí)驗(yàn)前禁食8－12小時(shí)，先取空腹血，再用300毫升水沖75克糖口服，服糖后1、2、3小時(shí)取血 空腹1小時(shí)2小時(shí) 3小時(shí) 國(guó)際 5.6 10.59.2 8.0

北大 5.5 10.2 8.26.6NationalDiabetesDatagroupConversion:100GOGTT 5.8 10.6 9.2 8.0OGTT兩點(diǎn)異常，確診為GDM，入院飲食控制；監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM的確診標(biāo)準(zhǔn)75克OGTT(glucosechallenge)：兩點(diǎn)異常兩次空腹血糖fastingglucosevalue>5.8mmol/L餐后兩小時(shí)血糖postprandialglucosevalue> 7.8mmol/L或任意血糖大于11.1mmol/L妊娠期糖耐量低減:OGTT一點(diǎn)異常民族地域的差異ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分級(jí)

White’sClassificationofDiabetesClassA1:Abnormalglucosetolencetestwithnormalfastingcapillary(<95mg/dl)andpostprandialglucoselevel(<120mg/dl);controlwithdietaloneClassA2:abnormalOGTTwithabnormalfastingorpostprandialglucoseslevels;treatedwithdietandinsulinClassB:Insulin-treateddiabetic,onsetoverage20,durationlessthan10yr;novasculardiseaseorretinopathyClassC:Insulin-treateddiabetic,onsetbetweenages10and20yr;durationbetween20and20yr;backgroundretinopathyClassD:insulin-treateddiabetic,onsetunderage10,durationmorethan20yr,backgroundretinopathyClassF:diabeticnephropathyClassH:CardiacdiseaseclassR:proliferativeretinopathyZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM治療原則（1）高危管理原則飲食管理運(yùn)動(dòng)治療藥物治療產(chǎn)科處理原則新生兒處理原則ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病孕前及孕期管理

ClassificationB-R孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，EKG，腎功能及眼底不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變?cè)星?－6個(gè)月需停服口服降糖藥,孕期胰島素用量逐漸增加Glycosylatedhemoglobinmeasurement:顯示8周左右的血糖水平，1%=30mg/dl的變化定期B超檢查:除外畸形,估計(jì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況及體重,胎肺成熟度f(wàn)etalpulmonarymaturity判斷適時(shí)入院,決定分娩方式及時(shí)機(jī)ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM妊期管理

ClassificationAGDM病人最重要的是飲食控制,并監(jiān)測(cè)血糖變化，控制空腹血糖≤5.6mmol/L,餐后2小時(shí)血糖≤7.2mmol/L,

進(jìn)入高危管理,堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè)34周開(kāi)始NST每周一次,B超除外畸形,胎兒腹圍及或生物物理評(píng)分視母兒情況,是否有其他妊娠合并癥36－40周入院ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM治療:飲食原則由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí)的營(yíng)養(yǎng)師dietician制訂能量供應(yīng)：33kcal/kg飲食管理：碳水化合物carbohydrate45－50％；蛋白質(zhì)20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前熱量分配為：

10％，30％，30％，10％；四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM可選飲食碳水化合物：含纖維素的全麥?zhǔn)澄锼翰葺?，菠蘿，西柚，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：海洋魚(yú)類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D;Vit.B,C;葉酸ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM體重增加及運(yùn)動(dòng)妊早期:胎兒<10克/周，孕婦<2公斤/12周內(nèi)妊20周后：胎兒85克/周，妊28周后200克/周；孕婦<0.5公斤/周運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)前全面檢查；運(yùn)動(dòng)時(shí)心率在130次/分鐘；運(yùn)動(dòng)時(shí)間:20-30分鐘；運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目:散步、緩慢游泳、太極拳運(yùn)動(dòng)禁忌:糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn) 妊高征ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM藥物治療口服降糖藥物：妊娠期禁用胰島素治療：飲食控制不滿意的GDM患者需要 通常應(yīng)用短效胰島素；三餐前皮下注射 靜脈點(diǎn)滴:5%糖10-20克/小時(shí)胰島素1:3-4 手術(shù)前停止皮下胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)靜脈胰島素 用量 分娩時(shí)保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4靜脈補(bǔ)液 分娩后減量:產(chǎn)后24小時(shí)減量至孕期用量的1/2,第二日減 至1/3,以后根據(jù)血糖水平逐漸停用胰島素或恢復(fù)孕前用 量；產(chǎn)后鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)

ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖及三餐前血糖≦5.6mmol/L三餐后1小時(shí)血糖≦7.8mmol/L三餐后2小時(shí)血糖≦6.7mmol/L注意避免饑餓性酮癥ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM產(chǎn)科處理原則終止妊娠時(shí)間：36－40周分娩方式及時(shí)機(jī)timingandmodeofdelivery：非剖宮產(chǎn)指征，但需注意巨大胎兒、胎肺成熟延緩及妊娠高血壓綜合征的可能如38周前引產(chǎn)或行cesareansection，應(yīng)行羊膜腔穿刺amniocentesis了解胎肺成熟度

ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital產(chǎn)程處理三程計(jì)劃：總產(chǎn)程控制在12小時(shí)內(nèi)一程：保證能量供應(yīng),監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體水平,保持血糖在70-120mg/dl;通過(guò)靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖(dextrose)加不同比例的胰島素(1:3-6)來(lái)調(diào)節(jié).避免靜點(diǎn)高糖,防止胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖.注意胎心監(jiān)護(hù)，間斷吸氧,注意活躍期兒頭下降及產(chǎn)程進(jìn)展二程：適當(dāng)縮短產(chǎn)程，注意胎心變化,注意肩難產(chǎn)可能,準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇搶救三程：注意產(chǎn)后出血，預(yù)防感染，胰島素用量減少1/2ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM的剖宮產(chǎn)指征糖尿病病程>10年巨大胎兒胎盤(pán)功能不良其他產(chǎn)科合并癥ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM新生兒處理原則新生兒科醫(yī)師分娩時(shí)在場(chǎng)搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備分娩后兩小時(shí)查血糖:血糖>40毫克/分升查血常規(guī),如HCT>70%,必要時(shí)換血注意低鈣可能預(yù)防黃疸注意高胰島素血癥可能導(dǎo)致的心肌損害ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM孕婦的遠(yuǎn)期隨訪所有的GDM及妊娠期糖耐量低減的產(chǎn)婦均應(yīng)在產(chǎn)后6周重復(fù)75gOGTT或查空腹及餐后血糖，異常的診斷為DM，標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)科相同約50%病人在28年隨訪中診斷為DM

普通人群7%ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM、DM病人的產(chǎn)后避孕方法目前沒(méi)有證據(jù)表明DM可損害生育能力可選避孕措施：工具、宮內(nèi)環(huán)；口服避孕藥：僅限于無(wú)心血管及視網(wǎng)膜病變者，且要注意其對(duì)抗胰島素的作用ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalACOGPracticeRecommedationThelaboratoryscreeningtestshouldconsistofa50-g,1-houroralglucosechallengeat24-28weeksofgestation,whichmaybeadministeredwithoutregardtothetimeofthelastmealAscreeningtestthresholdof7.8mmol/Lhas10%lesssensitivitythanathreshouldof7.2mmol/Lbutfewerfalse-positiveresults;eitherthreshouldisacceptableThescreeningtestgenerallyshouldbeperformedonvenousplasmaorserumsampleusingwell-calibratedandwell-maintainedlaboratoryinstrumentsZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalAvailableevidencedoesnotsupportarecommendationfororagainstmoderatecaloricrestrictioninobesewomenwithGDM.However,ifcaloricrestrictionisused,thedietshouldberestrictedbynomorethan33%ofcaloriesForwomenwithGDMandanestimatedfetalweightof4500gormore,cesareandeliverymaybeconsideredbecauseitmayreducethelikelihoodofpermanentbrachialplexusinjuryintheinfantWhenmedicalnutritionaltherapyhasnotresultedinfastingglucoselevellessthan5.3mmol/Lor2hourpostprandialvalueslessthan6.6mmol/L,insulinshouldbeconsideredZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalObstetricManagementAntepartumtest:NSTbeginsat36weeks,orearlierifanycomplicationsexists,biophysicalprofilesorcontractionstresstestscouldalsobeused;whenthereisacomplication,thetestsshouldbetakenatleasttwiceaweekUltrasoundisusefultoevaluatefetalgrowth,lookforhydraamniosandestimatethefetalweightZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalTimingandModeofDeliverGDMisnotanindicationforearlydelivery,butwhenthereisaPIH,macrosomiaAmniocentesiscanbedonetodemonstratethepresenceofpulmonicmaturity,unlessthepatientisatleast38weeksgestationGDMisnotanindicationforCS;butfetalmacrosomiamayleadtocephalopelvicdisproportionandshoulddystociaZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalPlanforinductionoflabourContinue5%dextroseinfusion,circulationglucoselevelbemeasuredevery2-4hours,withatargetof3.9mmol/L;ifthelevelexceeds7.2mmol/L,insulinshouldbeaddedintheinfusionavoidarapidinfusionoflargevolumesofglucose-containingsolutions,