一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

藥理學(xué)入門(mén)：國(guó)家醫(yī)保目錄藥物評(píng)價(jià)課件01ONE前言

前言作為一名在臨床護(hù)理崗位摸爬滾打了15年，又兼任護(hù)理院校藥理學(xué)帶教5年的“老護(hù)理”，我常和學(xué)生們說(shuō)：“藥理學(xué)不是背公式，是和患者生命質(zhì)量直接對(duì)話的學(xué)問(wèn)?！倍鴩?guó)家醫(yī)保目錄藥物評(píng)價(jià)，更是其中關(guān)鍵的一環(huán)——它不僅關(guān)系到患者能不能用得起藥、用對(duì)藥，更考驗(yàn)我們醫(yī)護(hù)人員對(duì)“治療-經(jīng)濟(jì)-可及性”三重平衡的理解。記得去年在社區(qū)義診時(shí)，一位68歲的高血壓患者拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我吃的藥這個(gè)月漲價(jià)了，是不是醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)了？”后來(lái)一查才知道，他用的藥剛被調(diào)出醫(yī)保目錄，自費(fèi)部分從20元漲到了180元。那一刻我突然意識(shí)到：我們教學(xué)生認(rèn)藥名、記藥理作用固然重要，但更要教會(huì)他們“看目錄、算經(jīng)濟(jì)賬、講政策”——這才是讓藥物真正“落地”到患者生活里的關(guān)鍵。

前言今天這堂課件，我想帶著大家從一個(gè)真實(shí)病例出發(fā)，用護(hù)理人的視角，拆解國(guó)家醫(yī)保目錄藥物評(píng)價(jià)的“里子”：從患者用藥需求到醫(yī)保政策銜接，從藥物療效觀察到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)估，最后落腳到如何用這些知識(shí)真正幫患者解決問(wèn)題。02ONE病例介紹

病例介紹先給大家講個(gè)我管過(guò)的患者——王大爺，72歲，退休工人，有10年高血壓病史，3年前確診2型糖尿病，長(zhǎng)期口服“苯磺酸氨氯地平片（5mgqd）”“厄貝沙坦氫氯噻嗪片（150mg/12.5mgqd）”控制血壓，“二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）”控制血糖。2023年9月因“頭暈伴乏力3天”入院，門(mén)診血壓165/95mmHg，隨機(jī)血糖10.2mmol/L，血鉀3.2mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L）。入院后追問(wèn)用藥史，王大爺說(shuō)：“最近聽(tīng)說(shuō)醫(yī)保目錄調(diào)整了，我怕藥貴，就把厄貝沙坦氫氯噻嗪片改成隔天吃一次?！边M(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)：厄貝沙坦氫氯噻嗪片屬于醫(yī)保乙類(lèi)藥品，原自付比例20%（月費(fèi)用約45元），但2023年目錄調(diào)整后，其復(fù)方制劑仍在目錄內(nèi)，自付比例未變；反而是他自行減量后，血壓控制不佳，加上氫氯噻嗪的排鉀作用，導(dǎo)致低鉀性乏力。

病例介紹這個(gè)病例里藏著幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：患者對(duì)醫(yī)保目錄的認(rèn)知偏差如何影響用藥依從性？復(fù)方制劑與單方制劑在醫(yī)保目錄中的差異？利尿劑類(lèi)藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與醫(yī)保覆蓋的平衡？這些都需要我們從護(hù)理評(píng)估開(kāi)始抽絲剝繭。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能只盯著血壓和血糖，得像“剝洋蔥”一樣，從生理到心理再到社會(huì)因素層層深入，尤其要把“醫(yī)保目錄相關(guān)因素”作為重要維度。

健康史與用藥史評(píng)估王大爺有10年高血壓、3年糖尿病史，長(zhǎng)期使用三種口服藥，其中厄貝沙坦氫氯噻嗪是復(fù)方制劑（ARB+利尿劑），二甲雙胍是經(jīng)典的一線降糖藥——這兩種都在2023版國(guó)家醫(yī)保目錄中（二甲雙胍為甲類(lèi)，全額報(bào)銷(xiāo)；厄貝沙坦氫氯噻嗪為乙類(lèi)，自付20%）。但他對(duì)“目錄內(nèi)藥物是否調(diào)價(jià)”“自付比例是否變化”存在認(rèn)知誤區(qū)，導(dǎo)致自行減藥。

身體狀況評(píng)估入院時(shí)血壓165/95mmHg（目標(biāo)應(yīng)＜140/90mmHg），隨機(jī)血糖10.2mmol/L（目標(biāo)空腹＜7.0，餐后＜10.0），血鉀3.2mmol/L（提示低鉀血癥）。查體可見(jiàn)四肢肌力Ⅳ級(jí)（正常Ⅴ級(jí)），腱反射減弱——這些體征既與血壓控制不佳相關(guān)，也與利尿劑導(dǎo)致的低鉀密切相關(guān)。

用藥依從性與認(rèn)知評(píng)估通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，王大爺?shù)挠盟幰缽男允苋矫嬗绊懀阂皇菍?duì)藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂（“吃利尿劑總跑廁所，怕麻煩”）；二是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的焦慮（“聽(tīng)說(shuō)藥漲價(jià)，怕給孩子添負(fù)擔(dān)”）；三是對(duì)醫(yī)保政策的信息獲取渠道單一（僅通過(guò)社區(qū)鄰居口口相傳，未核實(shí)官方信息）。

社會(huì)支持與經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估王大爺退休工資每月3800元，配偶無(wú)固定收入，兒子在外地打工，經(jīng)濟(jì)壓力主要來(lái)自日常用藥（原月均藥費(fèi)約120元，占收入3%）。他對(duì)“醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程”“如何查詢目錄”完全不了解，甚至不知道可以通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP核對(duì)藥品信息。這一步評(píng)估讓我們明確：王大爺?shù)膯?wèn)題不是單純的“用藥不規(guī)律”，而是“藥物知識(shí)-醫(yī)保認(rèn)知-心理壓力”交織下的綜合問(wèn)題，后續(xù)護(hù)理診斷和措施必須圍繞這些痛點(diǎn)展開(kāi)。04ONE護(hù)理診斷

基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下主要護(hù)理診斷——1.知識(shí)缺乏（特定的）：與高血壓、糖尿病用藥知識(shí)及醫(yī)保政策認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者自行調(diào)整復(fù)方降壓藥劑量，對(duì)藥物不良反應(yīng)（如低鉀）、醫(yī)保目錄內(nèi)藥物自付比例變化缺乏正確認(rèn)知。

潛在并發(fā)癥：低鉀血癥、血壓控制不佳依據(jù)：血鉀3.2mmol/L（低于正常），血壓165/95mmHg（高于目標(biāo)值），與利尿劑的排鉀作用及用藥依從性差相關(guān)。

焦慮：與疾病長(zhǎng)期管理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)擔(dān)憂有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者因“怕藥費(fèi)貴”自行減藥，訪談中多次提到“不想拖累孩子”，睡眠質(zhì)量下降（夜間易醒）。依據(jù)：患者主訴“吃利尿劑后總上廁所，影響白天活動(dòng)”，且未通過(guò)官方渠道核實(shí)醫(yī)保政策，依賴非專(zhuān)業(yè)信息。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：知識(shí)缺乏導(dǎo)致依從性降低，依從性降低引發(fā)并發(fā)癥，并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)壓力又加重焦慮——這正是國(guó)家醫(yī)保目錄藥物評(píng)價(jià)需要介入的“痛點(diǎn)鏈”。4.有治療依從性降低的風(fēng)險(xiǎn)：與藥物不良反應(yīng)體驗(yàn)（如多尿）及政策信息獲取障礙有關(guān)05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并將“醫(yī)保目錄藥物評(píng)價(jià)”貫穿其中。目標(biāo)1：患者2周內(nèi)掌握3種常用藥（氨氯地平、厄貝沙坦氫氯噻嗪、二甲雙胍）的名稱(chēng)、用法、常見(jiàn)不良反應(yīng)及醫(yī)保屬性（甲類(lèi)/乙類(lèi)、自付比例）措施：藥物知識(shí)分層教育：用“一張表”總結(jié)關(guān)鍵信息（見(jiàn)表1），重點(diǎn)標(biāo)注厄貝沙坦氫氯噻嗪的“乙類(lèi)”屬性（自付20%）、二甲雙胍的“甲類(lèi)”屬性（全額報(bào)銷(xiāo)），對(duì)比說(shuō)明“自行減藥的風(fēng)險(xiǎn)＞自付費(fèi)用”。醫(yī)保政策實(shí)操指導(dǎo)：手把手教王大爺使用國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢藥品目錄，現(xiàn)場(chǎng)演示輸入“厄貝沙坦氫氯噻嗪”后的查詢結(jié)果（顯示“國(guó)家醫(yī)保目錄乙類(lèi)，限定支付范圍：高血壓二線治療”），解釋“限定支付范圍”是為了避免濫用，不影響他的正常使用。

護(hù)理目標(biāo)與措施家屬參與強(qiáng)化：聯(lián)系王大爺兒子視頻連線，同步講解藥物知識(shí)和醫(yī)保政策，鼓勵(lì)家屬每月協(xié)助核對(duì)藥費(fèi)清單，減少患者的“信息孤獨(dú)感”。目標(biāo)2：入院72小時(shí)內(nèi)血鉀恢復(fù)至3.5mmol/L以上，2周內(nèi)血壓控制在140/90mmHg以下措施：低鉀血癥干預(yù)：遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片（0.5gtid），指導(dǎo)食用含鉀食物（如香蕉、菠菜），每8小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀（入院后24小時(shí)血鉀3.5mmol/L，48小時(shí)3.8mmol/L）。血壓監(jiān)測(cè)與用藥調(diào)整：每日早晚固定時(shí)間測(cè)量血壓并記錄（晨6:00、晚8:00），強(qiáng)調(diào)“厄貝沙坦氫氯噻嗪需每日固定時(shí)間服用（建議早晨），漏服不可補(bǔ)雙倍劑量”。

護(hù)理目標(biāo)與措施藥物不良反應(yīng)管理：針對(duì)利尿劑引起的多尿，指導(dǎo)患者“上午集中飲水，下午4點(diǎn)后減少液體攝入”，避免夜間頻繁起夜；解釋“多尿是藥物起效的表現(xiàn)，說(shuō)明在幫身體排多余的鈉和水”。目標(biāo)3：患者1周內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS量表）從52分（中度焦慮）降至40分以下（輕度焦慮）措施：經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具體化：和王大爺一起算“明白賬”：原月藥費(fèi)=氨氯地平（25元，乙類(lèi)）+厄貝沙坦氫氯噻嗪（45元，乙類(lèi)）+二甲雙胍（15元，甲類(lèi)）=85元（自付部分：25×20%+45×20%+15×0%=14元）；若自行減藥導(dǎo)致住院，本次住院檢查（血生化、心電圖）+補(bǔ)鉀治療費(fèi)用約300元（醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后自付120元）——用“自行減藥的額外成本＞正常用藥自付”的數(shù)據(jù)打消他的顧慮。

護(hù)理目標(biāo)與措施社會(huì)支持鏈接：聯(lián)系社區(qū)醫(yī)保專(zhuān)員，為他辦理“門(mén)診慢特病”備案（高血壓、糖尿病均屬慢特病，門(mén)診藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例可提高至70%），預(yù)計(jì)月自付藥費(fèi)降至8元左右。這些措施不是“拍腦袋”想出來(lái)的，而是緊扣國(guó)家醫(yī)保目錄的“可及性”和“經(jīng)濟(jì)性”：通過(guò)明確藥物的醫(yī)保屬性，幫患者算清“自付賬”；通過(guò)規(guī)范用藥減少并發(fā)癥，降低“隱性醫(yī)療支出”；通過(guò)政策落地減輕經(jīng)濟(jì)壓力，提升用藥依從性——這正是藥物評(píng)價(jià)從“紙面”到“患者”的關(guān)鍵轉(zhuǎn)化。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王大爺?shù)闹委熯^(guò)程中，最需要警惕的并發(fā)癥是低鉀血癥和血壓驟降（如過(guò)量補(bǔ)鉀或聯(lián)合使用其他降壓藥）。護(hù)理觀察必須“眼尖、手勤、腦快”。

低鉀血癥的觀察與護(hù)理癥狀監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)觀察有無(wú)乏力加重、腹脹（腸蠕動(dòng)減弱）、心律失常（心悸、頭暈），王大爺入院時(shí)已有四肢乏力，補(bǔ)鉀后第2天主訴“腿有勁兒了”，第3天能自行下床活動(dòng)。01實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每8小時(shí)復(fù)查血鉀（直至穩(wěn)定在3.5-5.0mmol/L），同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉（利尿劑可能導(dǎo)致低鈉）、腎功能（氫氯噻嗪可能影響腎小球?yàn)V過(guò)率）。02用藥護(hù)理：氯化鉀緩釋片需餐后服用，避免胃腸道刺激；禁止靜脈推注氯化鉀（會(huì)導(dǎo)致心臟驟停），口服時(shí)可兌果汁改善口感（王大爺嫌藥苦，我們給他準(zhǔn)備了橙汁，他說(shuō)“像喝果味藥，能接受”）。03

血壓波動(dòng)的觀察與護(hù)理測(cè)量規(guī)范：固定體位（坐位）、固定手臂（右上肢）、固定時(shí)間，避免運(yùn)動(dòng)后、情緒激動(dòng)時(shí)測(cè)量（王大爺?shù)谝淮螠y(cè)血壓前剛爬了2層樓，結(jié)果170/100mmHg，休息15分鐘后復(fù)測(cè)160/95mmHg，更準(zhǔn)確）。01藥物相互作用警惕：王大爺因感冒自行服用了含偽麻黃堿的感冒藥（收縮血管，升高血壓），我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)停用，改用生理鹽水沖洗鼻腔緩解鼻塞。02突發(fā)低血壓處理：若出現(xiàn)頭暈、黑矇（血壓＜90/60mmHg），立即協(xié)助平臥位，抬高下肢，監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥劑量。03這些觀察細(xì)節(jié)，本質(zhì)上是對(duì)“國(guó)家醫(yī)保目錄藥物”臨床應(yīng)用的延伸評(píng)價(jià)——藥物是否安全、是否適合患者個(gè)體情況，直接關(guān)系到目錄內(nèi)藥物的實(shí)際療效和患者的生存質(zhì)量。0407ONE健康教育

健康教育出院前，我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕叭S度”健康教育計(jì)劃，核心是“讓藥物知識(shí)和醫(yī)保政策成為他的‘日常工具’”。

藥物知識(shí)“口袋卡”用大字版卡片標(biāo)注：01020304氨氯地平：晨起空腹服用，常見(jiàn)臉熱、腳踝腫（可耐受，無(wú)需停藥）；厄貝沙坦氫氯噻嗪：晨起服用，服藥后1-2小時(shí)可能多尿（上午少飲水）；二甲雙胍：隨餐服用，可能胃脹（2周后緩解）。

醫(yī)保政策“三步查”問(wèn)備案：慢特病備案后報(bào)銷(xiāo)更高，社區(qū)醫(yī)保窗口可代辦。對(duì)自付：乙類(lèi)藥自付比例=藥費(fèi)×（1-報(bào)銷(xiāo)比例），當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)比例可電話咨詢12393；查目錄：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP→藥品目錄→輸入藥名→看“甲乙類(lèi)”；教他“查目錄-對(duì)自付-問(wèn)備案”：CBAD

生活方式“小目標(biāo)”飲食：每日鹽＜5g（啤酒蓋1蓋≈6g），鉀＞3500mg（每天1根香蕉+100g菠菜）；運(yùn)動(dòng)：每天快走30分鐘（心率=170-年齡=98次/分左右）；復(fù)診：每3個(gè)月查血鉀、腎功能，每6個(gè)月查24小時(shí)尿蛋白（早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎損傷）。出院時(shí)，王大爺握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么查藥是不是在醫(yī)保里了，也不怕多尿了——這藥能幫我控血壓，貴點(diǎn)也值！”那一刻，我深刻體會(huì)到：健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是幫患者把“藥物知識(shí)”和“生活需求”真正“鏈接”起來(lái)。08ONE總結(jié)

總結(jié)從王大爺?shù)牟±氐剿幚韺W(xué)入門(mén)，國(guó)家醫(yī)保目錄藥物評(píng)價(jià)絕不是“背目錄、記比例”這么簡(jiǎn)單。它是“以患者為中心”的系統(tǒng)工程：既要懂藥物的藥理作用、不良反應(yīng)，又要懂醫(yī)保政策的底層邏輯（比如“保基本、強(qiáng)基層”）；既要關(guān)注藥物的療效，也要關(guān)注患者的經(jīng)濟(jì)承受力；既要做“用藥指導(dǎo)者”，也要做“政策翻譯官”。作為護(hù)理人員，我們站在臨床最前