糖尿病腎病早期識別課件演講人2025-12-17

慢病管理科普方向：糖尿病腎病早期識別課件01ONE糖尿病腎病早期識別課件02ONE前言

前言作為一名在腎內(nèi)科工作了12年的臨床護士，我常望著病房里那些糖尿病腎?。―KD）中晚期患者的檢查單，心里總泛起一陣酸澀——尿蛋白3+、血肌酐300μmol/L、雙腎B超提示實質(zhì)回聲增強……這些指標(biāo)像無聲的警報，可往往等到患者出現(xiàn)明顯水腫、乏力才來就診時，腎臟損傷早已不可逆。糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，在我國，約30%的2型糖尿病患者最終會發(fā)展為DKD，而它也是終末期腎?。‥SRD）的首要病因。更令人揪心的是，早期DKD幾乎沒有典型癥狀，很多患者甚至不知道自己的腎臟正在“悄悄受損”。我曾接觸過一位68歲的糖尿病患者，他確診糖尿病10年，卻從未查過尿微量白蛋白，直到出現(xiàn)下肢水腫、夜尿增多（每晚4-5次）才來醫(yī)院，此時尿蛋白已達2.3g/24h，腎小球濾過率（eGFR）降至58ml/min/1.73m2——這意味著他的腎臟損傷已進入3期（CKD3期），離透析僅一步之遙。

前言“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是延緩DKD進展的關(guān)鍵。今天，我想用一個真實的病例為線索，和大家一起梳理糖尿病腎病早期識別的核心要點，希望能讓更多醫(yī)護同仁、患者及家屬意識到：腎臟的“求救信號”藏在細(xì)節(jié)里，我們完全有能力在它“崩潰”前抓住機會。03ONE病例介紹

病例介紹去年春天，我在門診遇到了56歲的張阿姨。她是我的老患者，有12年2型糖尿病病史，平時口服二甲雙胍（0.5gtid），但血糖控制時好時壞——近3個月空腹血糖在7.8-9.2mmol/L波動，餐后2小時血糖11-14mmol/L。這次她來就診的主訴是“最近2周感覺腰酸，夜尿變多了，以前起夜1次，現(xiàn)在得2-3次”，除此之外沒有水腫、泡沫尿或視力下降等癥狀?！白o士，我是不是糖尿病又嚴(yán)重了？”她攥著病歷本，眉頭微蹙。我先給她測了血壓：145/90mmHg（既往血壓正常）；隨機血糖10.8mmol/L；接著開了尿常規(guī)、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、血肌酐（Scr）、eGFR、糖化血紅蛋白（HbA1c）的檢查單。

病例介紹結(jié)果出來時，我心里一緊：尿常規(guī)蛋白陰性（-），但UACR是35mg/g（正常<30mg/g），Scr88μmol/L（正常范圍），eGFR89ml/min/1.73m2（正?！?0），HbA1c7.9%。結(jié)合她的病史和癥狀，這是典型的早期糖尿病腎?。―KD1-2期）——腎臟的“警報燈”已經(jīng)亮起，但還沒到“紅燈”階段。后來張阿姨住院進一步檢查，腎穿刺活檢提示腎小球基底膜輕度增厚，符合早期DKD改變。經(jīng)過3周的綜合干預(yù)（控制血糖、降壓、調(diào)整飲食、監(jiān)測尿蛋白），她的UACR降至28mg/g，夜尿次數(shù)減少到1次/晚，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右。出院時她拉著我的手說：“多虧你們沒漏掉那個‘小指標(biāo)’，不然等真腫起來就晚了?！?/p>

病例介紹這個病例讓我更深刻地體會到：早期DKD的識別，就像在“平靜的湖面下發(fā)現(xiàn)暗流”——沒有明顯癥狀，卻需要我們用專業(yè)的“探測器”（如UACR、eGFR）去捕捉細(xì)微變化。04ONE護理評估

護理評估面對糖尿病患者，我們需要從“癥狀-檢查-病史”三維度進行系統(tǒng)評估，尤其要關(guān)注那些“不顯眼”的早期線索。以張阿姨為例，我們的評估過程如下：

主觀資料（患者主訴及自我感受）3241糖尿病病程：12年（病程≥10年是DKD高危因素）。其他：無泡沫尿（尿常規(guī)蛋白陰性時，患者常忽略）、無眼瞼/下肢水腫（早期DKD多無顯性水腫）。血糖控制：近3個月空腹及餐后血糖偏高，HbA1c7.9%（目標(biāo)應(yīng)<7%）。癥狀：腰酸（非特異性，但可能與腎臟血流動力學(xué)改變有關(guān)）、夜尿增多（腎小管濃縮功能受損的早期表現(xiàn)）。

客觀資料（體格檢查及實驗室指標(biāo)）生命體征：血壓145/90mmHg（高血壓是DKD的誘因，也會加重腎損傷）。實驗室檢查：尿常規(guī)：蛋白陰性（尿常規(guī)檢測的是“顯性蛋白尿”，早期DKD表現(xiàn)為“微量白蛋白尿”，尿常規(guī)無法檢出）。UACR35mg/g（關(guān)鍵指標(biāo)！微量白蛋白尿是DKD早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需在3-6個月內(nèi)檢測2-3次，2次異常可確診）。Scr88μmol/L（血肌酐在早期DKD可能正常，因腎臟代償能力強）。eGFR89ml/min/1.73m2（eGFR下降提示腎小球濾過功能受損，<90需警惕）。眼底檢查：視網(wǎng)膜微血管瘤（糖尿病微血管病變的“鏡子”，提示腎臟可能同時受累）。

高危因素評估代謝異常：糖尿病病程長、血糖控制差、合并高血壓（血壓≥130/80mmHg）。生活方式：張阿姨愛吃腌制食品（高鹽）、很少運動（每周<3次）、偶爾漏服降糖藥。家族史：母親有糖尿病史（無明確腎病家族史）。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)張阿姨雖無“典型腎病癥狀”，但UACR升高、eGFR輕度下降、血壓升高及血糖控制不佳，已具備早期DKD的“三重證據(jù)”——這正是我們需要抓住的“早期窗口”。05ONE護理診斷

護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)閺埌⒁讨贫艘韵伦o理診斷（實際工作中需動態(tài)調(diào)整）：依據(jù)：DKD早期需限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/d），患者可能因飲食控制不當(dāng)導(dǎo)致營養(yǎng)不良。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（潛在）：與蛋白質(zhì)代謝異常、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)依據(jù)：UACR升高（35mg/g）、eGFR輕度下降（89ml/min）、糖尿病病程≥10年。1.潛在并發(fā)癥：糖尿病腎?。ㄅc長期高血糖、高血壓導(dǎo)致的腎小球損傷有關(guān)）依據(jù)：血壓升高（145/90mmHg）、夜尿增多（腎小管濃縮功能受損），雖無顯性水腫，但存在水鈉潴留風(fēng)險。2.體液過多（潛在）：與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)

護理診斷4.知識缺乏（特定）：缺乏糖尿病腎病早期識別及自我管理的知識依據(jù)：患者未定期監(jiān)測UACR，對“微量白蛋白尿”無認(rèn)知，認(rèn)為“尿常規(guī)正常=腎臟正常”。

焦慮：與疾病進展的不確定性有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會發(fā)展成尿毒癥？”“還能活多久？”，睡眠質(zhì)量下降（夜尿增多+心理壓力）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：高血糖和高血壓是“因”，UACR和eGFR異常是“果”，而知識缺乏和焦慮可能反過來影響治療依從性，形成惡性循環(huán)。護理的核心就是“阻斷鏈條”，從“因”和“果”兩端同時干預(yù)。06ONE護理目標(biāo)與措施

護理目標(biāo)與措施針對張阿姨的護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并通過多維度措施落實。

護理目標(biāo)短期（1周）：患者掌握UACR監(jiān)測的意義，血壓控制在130/80mmHg以下，學(xué)會記錄飲食及血糖日志。01中期（1個月）：UACR降至30mg/g以下，HbA1c控制在7%以內(nèi)，夜尿次數(shù)≤1次/晚。02長期（3-6個月）：eGFR穩(wěn)定（≥90ml/min），無顯性蛋白尿（尿常規(guī)蛋白陰性），建立規(guī)律的自我管理習(xí)慣。03

具體措施控制血糖：從“達標(biāo)”到“穩(wěn)控”措施：與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整降糖方案：停用二甲雙胍（患者腎功能正常，可繼續(xù)使用），加用達格列凈（SGLT-2抑制劑，具有明確腎臟保護作用）。指導(dǎo)患者使用動態(tài)血糖儀（CGM），監(jiān)測空腹、餐后2小時及夜間血糖，重點關(guān)注“黎明現(xiàn)象”（張阿姨曾出現(xiàn)空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時12mmol/L）。飲食干預(yù)：計算每日總熱量（身高158cm，體重62kg，理想體重53kg，按25kcal/kg計算，總熱量約1325kcal/d），碳水化合物占50%（以低GI食物為主，如燕麥、全麥面包），蛋白質(zhì)0.8g/kg（62kg×0.8=49.6g/d，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白：雞蛋、牛奶、瘦肉），脂肪占30%（避免動物油，用橄欖油、菜籽油）。

具體措施控制血糖：從“達標(biāo)”到“穩(wěn)控”教育患者“少量多餐”（每日5-6餐），避免暴飲暴食（張阿姨以前?！安怀栽绮停绮统院芏唷保?。2.管理血壓：“每降1mmHg都重要”措施：首選RAAS抑制劑（如纈沙坦）：既能降壓，又能降低尿蛋白、延緩腎損傷（需監(jiān)測血肌酐和血鉀，用藥后2周復(fù)查Scr、K+）。每日早晚固定時間測血壓（晨起空腹、睡前），記錄血壓波動（張阿姨曾有下午血壓150/95mmHg，與未按時服藥有關(guān)）。限制鈉鹽攝入（<5g/d）：告知患者“一啤酒蓋鹽≈5g”，避免腌制食品（張阿姨愛吃醬菜，需替換為新鮮蔬菜）。

具體措施監(jiān)測尿蛋白：抓住“早期警報”措施：指導(dǎo)患者留取“隨機尿”測UACR（避免劇烈運動、感染等干擾因素，建議晨起第一次尿），解釋“為什么尿常規(guī)蛋白陰性還要查UACR”（尿常規(guī)只能檢出>300mg/d的顯性蛋白尿，而UACR能發(fā)現(xiàn)30-300mg/d的微量蛋白尿）。建立“尿蛋白監(jiān)測日志”：記錄每次UACR結(jié)果及對應(yīng)的血糖、血壓、飲食情況（張阿姨出院后每2周測1次，3個月后改為每月1次）。

具體措施心理支持：“恐懼比疾病更傷身”措施：用“階梯式”溝通緩解焦慮：先肯定她“發(fā)現(xiàn)早，完全有機會逆轉(zhuǎn)”，再解釋DKD進展的“可控性”（早期干預(yù)可使10年進展為ESRD的風(fēng)險從30%降至5%）。組織“糖腎患者小組”：讓已穩(wěn)定的患者分享經(jīng)驗（如一位70歲的患者，堅持控糖控壓15年，UACR始終<30mg/g），增強張阿姨的信心。指導(dǎo)放松訓(xùn)練：睡前聽輕音樂、深呼吸（張阿姨曾因焦慮失眠，調(diào)整后睡眠質(zhì)量明顯改善）。這些措施不是孤立的，而是“血糖-血壓-尿蛋白-心理”的協(xié)同管理。比如，控制血糖能減輕腎小球高濾過，管理血壓能降低腎小球內(nèi)壓，監(jiān)測尿蛋白能及時調(diào)整方案，心理支持則能提高依從性——這正是早期DKD護理的“組合拳”。07ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理早期DKD雖癥狀隱匿，但如果干預(yù)不及時，可能快速進展為顯性蛋白尿、腎功能不全，甚至出現(xiàn)以下并發(fā)癥。護理中需“眼觀六路，耳聽八方”，早發(fā)現(xiàn)、早處理。

高血壓急癥觀察：血壓突然升高（>160/100mmHg）、頭痛、頭暈、視物模糊。護理：立即靜臥，吸氧，遵醫(yī)囑舌下含服卡托普利（需排除雙側(cè)腎動脈狹窄），15分鐘復(fù)測血壓；安撫患者情緒（緊張會進一步升高血壓）。

感染（尤其是尿路感染）觀察：尿頻、尿急、尿痛（早期可能僅表現(xiàn)為尿白細(xì)胞增多）、低熱（<38.5℃）。護理：指導(dǎo)患者多飲水（每日1500-2000ml，無水腫時）、勤排尿（避免憋尿），保持會陰部清潔（女性患者尤其注意）；留取中段尿培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用腎毒性小的抗生素（如頭孢類）。

貧血（早期為腎性貧血）觀察：乏力加重、面色蒼白、活動后氣促（血紅蛋白<110g/L）。護理：監(jiān)測血常規(guī)（每3個月1次），補充鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物）、維生素B12及葉酸；嚴(yán)重貧血（Hb<80g/L）時遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞，同時評估促紅細(xì)胞生成素（EPO）使用指征（需排除缺鐵性貧血）。

代謝性酸中毒觀察：深大呼吸（Kussmaul呼吸）、食欲減退、惡心嘔吐（血碳酸氫根<22mmol/L）。護理：監(jiān)測血氣分析（每6個月1次），輕度酸中毒可口服碳酸氫鈉（1-2gtid），中重度需靜脈輸注；指導(dǎo)患者避免高磷飲食（如動物內(nèi)臟、碳酸飲料），預(yù)防高磷血癥加重酸中毒。以張阿姨為例，住院期間我們重點觀察她的血壓波動（曾有1次155/95mmHg，及時調(diào)整了降壓藥劑量）和尿白細(xì)胞（尿常規(guī)提示白細(xì)胞+，通過多飲水和清潔護理后轉(zhuǎn)陰）。這些“小問題”的及時處理，避免了它們演變成“大麻煩”。08ONE健康教育

健康教育健康教育是早期DKD管理的“最后一公里”——再好的治療方案，若患者不配合，也無法落地。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕皞€性化教育清單”，涵蓋“知-信-行”三個層面。

知識普及：打破認(rèn)知誤區(qū)“尿常規(guī)正常≠腎臟正?！保褐攸c解釋UACR的意義（“就像家里的水管，剛開始滲水時水表看不出變化，但用紙巾一擦就能發(fā)現(xiàn)濕了——UACR就是那張‘紙巾’”）。01“控糖不是‘餓肚子’”：指導(dǎo)食物交換份法（如1兩米飯=2兩饅頭=1個中等蘋果），避免極端節(jié)食（張阿姨曾試過“不吃主食降血糖”，結(jié)果出現(xiàn)低血糖）。01“降壓藥不能隨便停”：解釋RAAS抑制劑的腎臟保護作用（“這類藥不僅降血壓，還能‘修水管’，減少蛋白漏出”），強調(diào)突然停藥可能導(dǎo)致血壓反彈、尿蛋白增加。01

信念強化：用“成功案例”激發(fā)動力分享科室內(nèi)“糖腎逆轉(zhuǎn)”的患者故事（如一位60歲患者，發(fā)現(xiàn)UACR40mg/g后嚴(yán)格控糖控壓，3年后UACR降至25mg/g，eGFR保持95ml/min）。幫助患者設(shè)定“小目標(biāo)”：“這個月先把空腹血糖降到7mmol/L”“下周開始每天走30分鐘”，讓她感受到“努力有回報”。

行為指導(dǎo)：從“知道”到“做到”自我監(jiān)測：血糖：空腹、餐后2小時（每周至少4天），出現(xiàn)頭暈、手抖時測隨機血糖（防低血糖）。血壓：晨起、睡前（每天記錄，就診時帶病歷本）。尿蛋白：每2周測1次UACR（用醫(yī)院提供的尿杯，避免污染）。生活方式：運動：每周至少150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），避開餐后1小時內(nèi)（防低血糖）。戒煙限酒：吸煙會加重腎血管痙攣，酒精影響血糖代謝（張阿姨有偶爾喝紅酒的習(xí)慣