神經(jīng)內(nèi)科診療指南技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科常見診療技術(shù)操作規(guī)范腰椎穿刺術(shù)1.適應(yīng)證診斷性穿刺：檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷顱內(nèi)炎癥（如腦膜炎、腦炎）、腦血管?。ㄈ缰刖W(wǎng)膜下腔出血）、顱內(nèi)腫瘤等有重要價(jià)值；測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解有無顱內(nèi)壓增高或減低；進(jìn)行腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查，了解椎管內(nèi)有無阻塞等情況。治療性穿刺：放出適量腦脊液，以降低顱內(nèi)壓；鞘內(nèi)注射藥物，如抗生素、化療藥物等，用于治療顱內(nèi)感染、惡性腫瘤的鞘內(nèi)轉(zhuǎn)移等。2.禁忌證顱內(nèi)壓明顯增高，特別是有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者。因?yàn)榇藭r(shí)腰椎穿刺可能導(dǎo)致腦疝形成，危及生命。穿刺部位有感染、損傷、畸形等情況，如局部皮膚癤腫、腰椎骨折等，以免將感染帶入椎管內(nèi)。全身狀況極差，如休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)，患者難以耐受穿刺操作。有凝血功能障礙或正在接受抗凝治療，且凝血指標(biāo)明顯異常者，穿刺后可能引起局部出血形成血腫，壓迫脊髓。3.術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬說明穿刺的目的、意義、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署知情同意書。準(zhǔn)備好腰椎穿刺包，包括穿刺針（一般用20G或22G）、測(cè)壓管、無菌手套、消毒用品、局麻藥物（如利多卡因）、標(biāo)本容器等。讓患者排空膀胱，取側(cè)臥位，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。4.操作步驟常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，用利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻醉。一般選擇腰34椎間隙為穿刺點(diǎn)，也可根據(jù)情況選擇腰45或腰23椎間隙。用穿刺針沿腰椎間隙垂直進(jìn)針，當(dāng)穿過黃韌帶和硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失，此時(shí)拔出針芯，可見腦脊液流出。立即接上測(cè)壓管，測(cè)量腦脊液壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmH?O。如壓力明顯增高，不可放腦脊液過多，以防腦疝形成。留取適量腦脊液送檢，一般25ml用于常規(guī)、生化等檢查，如需作特殊檢查，可適當(dāng)增加留取量。術(shù)畢，插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥46小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。5.術(shù)后并發(fā)癥及處理低顱壓頭痛：最常見，多因腦脊液放出過多或術(shù)后未嚴(yán)格去枕平臥引起。表現(xiàn)為坐起或站立時(shí)頭痛加重，平臥后緩解?？蓢诨颊叨囡嬎o脈補(bǔ)充生理鹽水，一般數(shù)天內(nèi)可緩解。腦疝：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于顱內(nèi)壓明顯增高者。一旦發(fā)生，應(yīng)立即采取脫水、腦室穿刺引流等緊急措施進(jìn)行搶救。感染：如局部感染或顱內(nèi)感染，多因無菌操作不嚴(yán)格所致。應(yīng)根據(jù)感染情況選用敏感抗生素進(jìn)行治療。出血：少量出血一般可自行吸收，如出血量大，壓迫脊髓，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除血腫。腦電圖檢查1.適應(yīng)證癲癇的診斷、分型和癲癇綜合征的診斷，腦電圖是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法，可發(fā)現(xiàn)癲癇樣放電，對(duì)癲癇的診斷和治療方案的制定有重要指導(dǎo)意義。腦部疾病的輔助診斷，如腦炎、腦腫瘤、腦血管病等，可發(fā)現(xiàn)腦部的彌漫性或局限性異常放電。意識(shí)障礙的鑒別診斷，判斷是否存在腦部病變。睡眠障礙的診斷和研究，觀察睡眠周期中腦電圖的變化。2.檢查前準(zhǔn)備向患者及家屬解釋檢查的目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者的配合。檢查前3天應(yīng)停服抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等可能影響腦電圖結(jié)果的藥物，如不能停藥，應(yīng)向醫(yī)生說明。檢查前1天應(yīng)洗頭，去除頭皮油脂，以保證電極與頭皮的良好接觸。檢查前應(yīng)進(jìn)食，避免低血糖影響腦電圖結(jié)果。3.操作方法患者取臥位或坐位，保持安靜、放松。用導(dǎo)電膏將電極均勻地粘貼在頭皮的規(guī)定部位，一般采用國際1020系統(tǒng)電極放置法，共放置19個(gè)記錄電極和2個(gè)參考電極。連接腦電圖儀，調(diào)節(jié)儀器參數(shù)，記錄腦電圖信號(hào)。記錄過程中，可根據(jù)需要讓患者進(jìn)行睜閉眼、過度換氣等誘發(fā)試驗(yàn)，以提高癲癇樣放電的檢出率。記錄時(shí)間一般不少于2030分鐘，如為監(jiān)測(cè)睡眠腦電圖，記錄時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至整個(gè)睡眠周期。4.結(jié)果分析正常腦電圖：在清醒、安靜、閉目狀態(tài)下，腦電圖表現(xiàn)為α波（813Hz）和β波（1430Hz），α波主要分布在枕部和頂部，β波主要分布在額部和顳部。異常腦電圖：可表現(xiàn)為慢波增多、癲癇樣放電（如棘波、尖波、棘慢復(fù)合波等）、彌漫性或局限性異常等。不同類型的腦部疾病有不同的腦電圖表現(xiàn)，如癲癇患者可出現(xiàn)特征性的癲癇樣放電，腦炎患者可出現(xiàn)彌漫性慢波等。5.注意事項(xiàng)檢查過程中應(yīng)避免患者頭部移動(dòng)、眨眼、咬牙等動(dòng)作，以免產(chǎn)生偽差影響結(jié)果分析。腦電圖結(jié)果應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀、體征和其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，不能僅憑腦電圖結(jié)果進(jìn)行診斷。肌電圖檢查1.適應(yīng)證鑒別神經(jīng)源性和肌源性損害，對(duì)診斷多發(fā)性神經(jīng)病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等疾病有重要價(jià)值。確定神經(jīng)損傷的部位、程度和時(shí)間，評(píng)估神經(jīng)損傷的恢復(fù)情況，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。診斷和鑒別診斷神經(jīng)肌肉接頭疾病，如重癥肌無力等。2.檢查前準(zhǔn)備向患者及家屬解釋檢查的目的、方法和可能出現(xiàn)的不適，取得患者的配合。檢查前應(yīng)洗凈檢查部位的皮膚，去除油脂和污垢。一般無需停用正在服用的藥物，但應(yīng)告知醫(yī)生患者正在服用的藥物，特別是影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。3.操作方法患者取舒適體位，暴露檢查部位。用針電極經(jīng)皮插入肌肉內(nèi)，記錄肌肉在靜息和收縮時(shí)的電活動(dòng)。靜息時(shí)觀察插入電位、自發(fā)電活動(dòng)等，收縮時(shí)觀察運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限、波幅、多相波百分比等參數(shù)。還可進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，分別刺激神經(jīng)干的不同部位，在其支配的肌肉上記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），同時(shí)在神經(jīng)干的不同部位記錄感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP），測(cè)量神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅等參數(shù)。4.結(jié)果分析神經(jīng)源性損害：表現(xiàn)為插入電位延長(zhǎng)、自發(fā)電活動(dòng)增多（如纖顫電位、正銳波等），運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬、波幅增高、多相波百分比增加等。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低等。肌源性損害：插入電位正?；蜉p度延長(zhǎng)，自發(fā)電活動(dòng)一般無明顯異常，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限縮短、波幅降低、多相波百分比增加等。神經(jīng)傳導(dǎo)速度一般正常。神經(jīng)肌肉接頭疾?。喝缰匕Y肌無力，重復(fù)神經(jīng)電刺激可出現(xiàn)波幅遞減現(xiàn)象。5.注意事項(xiàng)檢查時(shí)患者應(yīng)放松肌肉，避免緊張和過度收縮，以免影響結(jié)果分析。針電極插入肌肉時(shí)會(huì)引起一定的疼痛，應(yīng)向患者解釋清楚，取得患者的配合。檢查后應(yīng)壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，防止出血和血腫形成。腦血管造影術(shù)1.適應(yīng)證診斷腦血管疾病，如腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦血管狹窄或閉塞等，明確病變的部位、大小、形態(tài)和血管的血流動(dòng)力學(xué)情況，為治療方案的制定提供重要依據(jù)。診斷顱內(nèi)占位性病變，了解病變的血供情況，判斷病變的性質(zhì)和與周圍血管的關(guān)系。2.禁忌證對(duì)造影劑過敏者。嚴(yán)重肝、腎功能損害，不能耐受造影劑的排泄。嚴(yán)重心功能不全，不能耐受手術(shù)。穿刺部位有感染、損傷等情況。有嚴(yán)重出血傾向或正在接受抗凝治療，且凝血指標(biāo)明顯異常者。3.術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬說明造影的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署知情同意書。完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，評(píng)估患者的身體狀況。進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，陰性者方可進(jìn)行造影檢查。穿刺部位備皮，一般選擇腹股溝區(qū)。術(shù)前禁食46小時(shí)，避免術(shù)中嘔吐。建立靜脈通道，以便術(shù)中用藥。4.操作步驟患者仰臥于導(dǎo)管床上，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾，局部浸潤(rùn)麻醉。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，插入動(dòng)脈鞘，通過動(dòng)脈鞘將導(dǎo)管選擇性地插入頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，注入造影劑，同時(shí)進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA），記錄腦血管的影像。依次對(duì)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈進(jìn)行造影，觀察腦血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況。術(shù)畢，拔出導(dǎo)管和動(dòng)脈鞘，壓迫穿刺部位1520分鐘，直至止血，然后用彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫68小時(shí)。5.術(shù)后并發(fā)癥及處理穿刺部位出血或血腫：多因壓迫止血不徹底或患者術(shù)后過早活動(dòng)引起。小的血腫可自行吸收，較大的血腫可局部熱敷、理療等促進(jìn)吸收，如出血量大，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)手術(shù)止血。腦血管痙攣：是常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腦缺血?？山o予尼莫地平等藥物解除血管痙攣，改善腦供血。造影劑過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、呼吸困難等，輕度過敏反應(yīng)可給予抗組胺藥物治療，嚴(yán)重過敏反應(yīng)應(yīng)立即進(jìn)行搶救，如給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等。腦梗死或腦出血：是嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因?qū)Ч懿僮鲹p傷血管壁、血栓形成或造影劑刺激等引起。應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的治療，如溶栓、抗凝、脫水等。神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)1.運(yùn)動(dòng)療法Bobath技術(shù)：通過抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)正常的運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)。治療師通過手法操作，如控制關(guān)鍵點(diǎn)、反射性抑制模式等，幫助患者改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能。適用于腦梗死、腦出血等引起的偏癱患者。Brunnstrom技術(shù)：根據(jù)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的不同階段，采用相應(yīng)的治療方法。在早期利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等異常運(yùn)動(dòng)模式誘發(fā)肌肉收縮，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸引導(dǎo)患者向分離運(yùn)動(dòng)和正常運(yùn)動(dòng)模式過渡。Rood技術(shù)：通過對(duì)皮膚、肌肉等感受器的刺激，引起神經(jīng)肌肉的反應(yīng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。如用冰刺激、毛刷刺激等方法刺激皮膚，誘發(fā)肌肉收縮。2.物理因子治療電療：包括低頻電療、中頻電療和高頻電療等。低頻電療如神經(jīng)肌肉電刺激，可促進(jìn)肌肉收縮，防止肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力；中頻電療具有鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)等作用；高頻電療如短波、超短波等，可促進(jìn)炎癥吸收，緩解疼痛。光療：如紅外線、紫外線等。紅外線可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，緩解疼痛；紫外線可殺菌、消炎，促進(jìn)維生素D的合成。超聲波治療：具有促進(jìn)組織修復(fù)、減輕炎癥、緩解疼痛等作用，可用于治療神經(jīng)損傷、肌肉勞損等疾病。3.作業(yè)療法日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、洗漱、如廁等日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練，提高患者的生活自理能力。職業(yè)技能訓(xùn)練：根據(jù)患者的職業(yè)需求和興趣愛好，進(jìn)行相應(yīng)的職業(yè)技能訓(xùn)練，如打字、縫紉、木工等，幫助患者恢復(fù)工作能力，重返社會(huì)。認(rèn)知訓(xùn)練：對(duì)于存在認(rèn)知障礙的患者，進(jìn)行注意力、記憶力、思維能力等方面的訓(xùn)練，提高患者的認(rèn)知水平。4.言語治療對(duì)于存在言語障礙的患者，如失語癥、構(gòu)音障礙等，進(jìn)行針對(duì)性的言語訓(xùn)練。包括發(fā)音訓(xùn)練、口語表達(dá)訓(xùn)練、聽力理解訓(xùn)練、閱讀和書寫訓(xùn)練等，幫助患者恢復(fù)言語功能。5.康復(fù)護(hù)理保持患者的正確體位，防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形。如偏癱患者應(yīng)保持良肢位，定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、排便等，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡量自己完成力所能