胸腔閉式引流術臨床技能操作指南一、引言胸腔閉式引流術是胸外科常用的基本操作技術，它通過將胸腔內的氣體、液體引流到體外，重建胸腔內的負壓，促進肺復張，預防和治療胸腔內感染等并發(fā)癥。該技術廣泛應用于氣胸、血胸、膿胸等多種胸部疾病的治療。正確規(guī)范的胸腔閉式引流術操作對于患者的治療效果和預后至關重要。以下將詳細介紹胸腔閉式引流術的臨床技能操作指南。二、適應證與禁忌證（一）適應證1.氣胸：各種類型的氣胸，尤其是張力性氣胸、開放性氣胸經清創(chuàng)縫合后，或氣胸經保守治療效果不佳，肺壓縮面積較大（一般認為肺壓縮超過20%30%），有呼吸困難等癥狀者。2.血胸：外傷性血胸，胸腔內出血較多，有進行性血胸表現(xiàn)，或經胸腔穿刺抽液效果不佳，積血難以排凈者。3.膿胸：急性膿胸或慢性膿胸急性發(fā)作，胸腔內有大量膿液積聚，通過胸腔穿刺抽膿不能有效控制感染，或伴有支氣管胸膜瘺者。4.胸腔手術后：胸部手術如肺葉切除術、食管癌根治術等術后，為了排出胸腔內的滲血、滲液和氣體，促進肺復張，預防胸腔感染，通常需要放置胸腔閉式引流管。（二）禁忌證1.凝血功能障礙：患者存在嚴重的凝血功能障礙，如血友病、嚴重的肝臟疾病導致凝血因子合成障礙等，在未糾正凝血功能之前進行胸腔閉式引流術，可能會導致胸腔內大量出血，增加手術風險。2.胸腔內廣泛粘連：由于既往胸腔內炎癥、手術等原因導致胸腔內廣泛粘連，胸腔閉式引流管難以準確置入預定位置，且在操作過程中容易損傷周圍組織和器官，增加手術難度和并發(fā)癥的發(fā)生風險。3.胸腔積液或積氣較少：對于胸腔內積液或積氣量較少，通過保守治療（如臥床休息、吸氧等）有望自行吸收，且患者無明顯呼吸困難等癥狀者，可暫不進行胸腔閉式引流術。4.心臟、大血管損傷：在明確存在心臟、大血管損傷的情況下，胸腔閉式引流術可能會導致大量出血，應首先進行緊急手術修復心臟、大血管損傷，而不是單純進行胸腔閉式引流。三、術前準備（一）患者準備1.心理護理：向患者及家屬詳細解釋胸腔閉式引流術的目的、方法、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以減輕患者的緊張情緒，取得患者的配合。2.簽署知情同意書：在充分告知患者及家屬手術相關信息后，簽署手術知情同意書，明確患者及家屬對手術的知曉和同意。3.實驗室檢查：完善血常規(guī)、凝血功能、血型、肝腎功能、傳染病篩查等實驗室檢查，了解患者的一般情況和凝血狀態(tài)，為手術做好準備。4.胸部影像學檢查：進行胸部X線、胸部CT等影像學檢查，明確胸腔內積液、積氣的部位、范圍及與周圍組織的關系，確定胸腔閉式引流管的置入位置。5.皮膚準備：清潔手術區(qū)域皮膚，范圍一般包括患側胸部、腋下及上腹部，剃除毛發(fā)，減少術后感染的機會。（二）物品準備1.胸腔閉式引流裝置：包括胸腔引流管（常用的有硅膠管、橡膠管等，根據(jù)患者情況選擇合適的管徑，一般成人選用2032F的引流管）、水封瓶或引流袋。水封瓶內裝有適量的無菌生理鹽水，其長玻璃管應浸入水中34cm，以保持胸腔內的負壓，防止外界空氣進入胸腔。2.手術器械：手術刀、止血鉗、組織剪、鑷子、持針器、縫合針、縫線等。3.局部麻醉藥：常用的有2%利多卡因，根據(jù)患者情況準備適量的麻醉藥。4.無菌物品：無菌手術巾、無菌手套、無菌注射器、無菌紗布等。5.其他物品：膠布、繃帶、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀等。（三）人員準備1.手術操作者：應由經過專業(yè)培訓、具備豐富臨床經驗的醫(yī)生進行操作。在操作前，手術操作者應熟悉患者的病情和胸部影像學資料，制定合理的手術方案。2.助手：協(xié)助手術操作者進行手術操作，傳遞手術器械，觀察患者的生命體征等。3.護士：負責準備手術所需的物品，協(xié)助患者擺放體位，在手術過程中密切觀察患者的情況，及時提供必要的護理服務。四、操作步驟（一）體位選擇根據(jù)患者的病情和胸腔內積液、積氣的部位，選擇合適的體位。1.氣胸患者：一般取半臥位，床頭抬高30°60°，使氣體積聚在胸腔上部，便于引流?；颊唠p手抱頭，充分暴露胸部手術區(qū)域。2.血胸、膿胸患者：多取患側臥位或半臥位，患側上肢上舉抱頭，以充分暴露胸部側后方或腋下手術區(qū)域，有利于胸腔內液體的引流。（二）確定穿刺點1.氣胸穿刺點：通常選擇在鎖骨中線第2肋間或腋前線第3肋間。這是因為氣胸時氣體多積聚在胸腔上部，該部位穿刺可以有效地引出胸腔內的氣體。2.血胸、膿胸穿刺點：根據(jù)胸部影像學檢查結果，選擇胸腔內積液或積膿最多的部位進行穿刺。一般選擇在腋中線或腋后線第68肋間。穿刺點應避免損傷重要的血管、神經和臟器。（三）局部麻醉1.消毒鋪巾：用碘伏等消毒劑對手術區(qū)域皮膚進行消毒，消毒范圍直徑應大于15cm。鋪無菌手術巾，暴露穿刺點。2.局部浸潤麻醉：用無菌注射器抽取適量的2%利多卡因，在穿刺點處進行局部浸潤麻醉。先在皮膚表面注射一小皮丘，然后沿穿刺方向逐層浸潤麻醉皮下組織、胸壁肌肉、肋間神經和胸膜。在進針過程中，應回抽無血、無氣體或液體后再注射麻醉藥，以避免將麻醉藥注入血管或胸腔內。麻醉深度應達到胸膜，以減輕患者在穿刺過程中的疼痛。（四）置入胸腔引流管1.切開皮膚：在穿刺點處用手術刀沿肋骨上緣作一長約23cm的皮膚切口，注意避免損傷肋間血管和神經。2.分離胸壁組織：用止血鉗沿肋骨上緣鈍性分離胸壁肌肉和肋間組織，直至穿破胸膜進入胸腔。在分離過程中，應注意力度適中，避免損傷周圍組織和器官。當止血鉗穿破胸膜時，可感覺到阻力突然消失，并有氣體或液體溢出。3.置入胸腔引流管：將胸腔引流管通過止血鉗撐開的通道緩慢置入胸腔內，深度一般為46cm。在置入過程中，應注意避免引流管扭曲或打折。引流管置入后，可見有氣體或液體從引流管內流出。4.固定引流管：用縫線將引流管妥善固定在皮膚上，防止引流管脫出。一般采用雙絲線縫合，在引流管兩側各縫一針，將縫線繞引流管一周后打結。然后用無菌紗布覆蓋傷口，并用膠布固定。（五）連接引流裝置將胸腔引流管的另一端與水封瓶或引流袋的長玻璃管連接，確保連接緊密，防止漏氣。水封瓶應放置在低于胸腔的位置，一般低于胸腔60100cm，以保證胸腔內的液體和氣體能夠順利流入水封瓶內。（六）術后處理1.觀察引流情況：術后應密切觀察引流管內氣體和液體的引出情況，記錄引流液的顏色、量和性質。正常情況下，引流液的顏色會逐漸變淺，量會逐漸減少。如果引流液持續(xù)為鮮紅色，且量較多，可能提示胸腔內有活動性出血，應及時處理。2.保持引流管通暢：定期擠壓引流管，防止引流管堵塞。擠壓方法為：用雙手捏住引流管，向水封瓶方向擠壓，然后松開，反復進行。同時，應注意觀察引流管是否有扭曲、打折或受壓等情況，如有應及時糾正。3.觀察患者生命體征：密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。如果患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀，應及時查找原因并進行處理。4.鼓勵患者咳嗽和深呼吸：鼓勵患者進行咳嗽和深呼吸，以促進肺復張?？人詴r，應指導患者用手按壓傷口，以減輕疼痛。5.更換引流裝置：定期更換水封瓶內的無菌生理鹽水和引流袋，一般每周更換12次。更換時，應嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。五、并發(fā)癥及處理（一）出血1.原因：可能由于手術過程中損傷肋間血管、胸壁組織或胸腔內血管，或患者本身存在凝血功能障礙等原因引起。2.表現(xiàn)：引流管內引出大量鮮紅色血液，患者可出現(xiàn)面色蒼白、心率加快、血壓下降等休克表現(xiàn)。3.處理：密切觀察引流液的量和性質，同時監(jiān)測患者的生命體征。如果出血量較少，可通過加強止血藥物的應用、局部壓迫等方法進行處理。如果出血量較大，且經保守治療無效，應及時進行手術探查，尋找出血部位并進行止血。（二）感染1.原因：主要與手術過程中無菌操作不嚴格、術后引流裝置護理不當?shù)纫蛩赜嘘P。2.表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀，引流液可出現(xiàn)渾濁、有異味等表現(xiàn)。血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)升高。3.處理：加強抗感染治療，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素。同時，加強引流裝置的護理，定期更換引流裝置，保持傷口清潔干燥。如果胸腔內形成膿腫，可能需要進行胸腔沖洗或再次手術治療。（三）肺復張后肺水腫1.原因：多由于胸腔內大量氣體或液體快速排出，肺迅速復張，肺毛細血管通透性增加，導致血管內液體滲出到肺間質和肺泡內引起。2.表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，聽診可聞及肺部濕啰音。3.處理：立即給予吸氧、利尿、強心等治療，以減輕肺水腫。同時，減慢胸腔引流的速度，避免肺復張過快。（四）引流管堵塞1.原因：常見原因包括引流管扭曲、打折、被纖維素或血凝塊堵塞等。2.表現(xiàn)：引流管內無氣體或液體引出，或引出量明顯減少。3.處理：首先檢查引流管是否扭曲、打折，如有應及時糾正。然后用雙手捏住引流管，向水封瓶方向擠壓，以疏通堵塞的引流管。如果堵塞嚴重，經擠壓無效，可能需要更換引流管。（五）引流管脫出1.原因：主要與固定不牢固、患者活動不當?shù)纫蛩赜嘘P。2.表現(xiàn)：引流管從胸腔內脫出，患者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。3.處理：立即用無菌紗布覆蓋傷口，防止空氣進入胸腔。如果引流管脫出時間較短，且胸腔內仍有較多氣體或液體，可在嚴格無菌操作下重新置入引流管。如果引流管脫出時間較長，且胸腔內氣體或液體已基本排凈，可根據(jù)患者情況決定是否需要再次置入引流管。六、拔管指征與方法（一）拔管指征1.引流液情況：引流液明顯減少，一般24小時引流量少于50ml，且顏色逐漸變淺，呈淡黃色或清亮液體。2.氣體引出情況：氣胸患者經引流后，胸腔內氣體已基本排凈，水封瓶內無氣泡溢出，經胸部X線檢查證實肺已復張。3.患者癥狀：患者無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀，生命體征平穩(wěn)。（二）拔管方法1.準備工作：向患者解釋拔管的過程和注意事項，取得患者的配合。準備好無菌紗布、膠布等物品。2.夾閉引流管：在拔管前，先夾閉引流管24小時，觀察患者是否有胸悶、呼吸困難等癥狀。如果患者無不適癥狀，說明胸腔內已無氣體或液體繼續(xù)引出，可以進行拔管。3.拔管操作：患者取半臥位或坐位，囑患者深吸氣后屏氣，然后迅速拔出引流管。在拔管過程中，應注意動作輕柔，避免損傷周圍組織。4.傷口處理：拔管后，立即用無菌紗布覆蓋傷口，并用膠布固定。囑患者臥床休息，避免劇烈咳嗽和活動，防止傷口裂開。七、注意事項1.嚴格遵守無菌操作原則：在整個胸腔閉式引流術操作過程中，應嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。手術器械、引流裝置等應嚴格消毒，手術操作者應戴無菌手套、口罩，鋪無菌手術巾。2.選擇合適的引流管：應根據(jù)患者的病情和胸腔內積液、積氣的情況，選擇合適管徑和材質的引流管。引流管應質地柔軟，不易扭曲和打折，且具有良好的引流性能。3.避免損傷周圍組織和器官：在穿刺和置入引流管過程中，應注意避免損傷肋間血管、神經、肺組織、心臟等重要組織和器官。穿刺點應選擇在合適的位置，進針方向應準確，避免盲目穿刺。4.保持引流管通暢：術后應定期擠壓引流管，防止引流管堵塞。同時，應注意觀察引流管的通暢情況，如有異常應及時處理。5.