2026年醫(yī)學(xué)考試臨床醫(yī)學(xué)病例分析題一、病例分析（每題10分，共3題）題目1：患者，男，62歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣喘3天”入院。患者10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，每年冬季發(fā)作，持續(xù)2-3個(gè)月，自行服用“頭孢”及“氨茶堿”癥狀可緩解。近3年來(lái)癥狀逐年加重，近1年出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。3天前受涼后癥狀突然加重，咳嗽加劇，咳黃膿痰，伴喘息，自服“左氧氟沙星”及“沙丁胺醇?xì)忪F劑”效果不佳。既往有“高血壓病史10年，糖尿病史5年”，否認(rèn)吸煙史。查體：T37.5℃，P102次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，神清，急性重病容，半臥位，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及哮鳴音，心率102次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.5×10^9/L，N0.85，L0.15，CRP35mg/L。胸片示：雙肺紋理增粗，右下肺可見(jiàn)片狀陰影。問(wèn)題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要進(jìn)一步哪些檢查以明確診斷？（3）若確診，首選的治療方案是什么？題目2：患者，女，45歲，教師，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高3個(gè)月，伴體重下降5kg”入院?；颊?個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L，未予重視。近1個(gè)月出現(xiàn)口渴、多尿，體重明顯下降，自行飲食控制后癥狀無(wú)緩解。既往有“甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史5年，規(guī)律服用甲巰咪唑治療”，否認(rèn)糖尿病家族史。查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神清，體型消瘦，皮膚黏膜無(wú)干燥，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：FPG9.2mmol/L，2hPG14.3mmol/L，HbA1c8.5%，甲狀腺功能：FT36.5pmol/L，F(xiàn)T425pmol/L，TSH0.05mIU/L。問(wèn)題：（1）最可能的診斷是什么？（2）該患者的治療首選方案是什么？（3）若患者出現(xiàn)酮癥酸中毒，應(yīng)如何處理？題目3：患者，男，28歲，程序員，因“發(fā)熱、頭痛、乏力5天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴頭痛、全身乏力，自服“布洛芬”后體溫短暫下降，但頭痛加重。2天前出現(xiàn)意識(shí)模糊，遂來(lái)院就診。既往體健，無(wú)特殊病史。查體：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，神志模糊，定向力障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性，四肢肌力5級(jí)，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.0×10^9/L，N0.90，L0.10，CRP50mg/L，腦脊液檢查：白細(xì)胞數(shù)300×10^6/L，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白1.2g/L，糖2.5mmol/L，氯化物120mmol/L，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。問(wèn)題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要進(jìn)一步哪些檢查以明確診斷？（3）若確診，治療首選方案是什么？答案與解析題目1答案與解析：（1）最可能的診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）解析：患者有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰病史，每年冬季發(fā)作，符合慢性支氣管炎特征；近3年癥狀加重伴活動(dòng)后氣短，符合阻塞性肺氣腫表現(xiàn)；3天前受涼后癥狀突然加重，咳黃膿痰，伴喘息，符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合吸煙史（雖否認(rèn)，但農(nóng)民群體吸煙率較高需考慮）及實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞升高、CRP升高），支持AECOPD診斷。胸片右下肺片狀陰影需警惕合并感染。（2）進(jìn)一步檢查：①肺功能檢查（FEV1/FVC<70%）；②血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估氧合及酸堿平衡）；③痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（明確感染病原體及藥物敏感性）；④血常規(guī)、炎癥指標(biāo)（監(jiān)測(cè)感染情況）；⑤胸部CT（更詳細(xì)評(píng)估肺部病變范圍及合并癥）。（3）首選治療方案：①抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素（如喹諾酮類(lèi)或β-內(nèi)酰胺類(lèi)）；②支氣管擴(kuò)張劑：短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）霧化吸入；③糖皮質(zhì)激素：霧化吸入布地奈德或口服潑尼松；④氧療：低流量吸氧；⑤對(duì)癥支持治療：祛痰、平喘。題目2答案與解析：（1）最可能的診斷：繼發(fā)性糖尿?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥相關(guān)）解析：患者血糖升高伴體重下降，符合糖尿病癥狀；既往有甲亢病史，提示可能為甲亢所致糖尿?。s10%甲亢患者合并糖尿?。bA1c8.5%提示血糖控制不佳。需排除其他類(lèi)型糖尿?。ㄈ?型、2型）。（2）治療首選方案：①控制甲亢：繼續(xù)服用甲巰咪唑（需監(jiān)測(cè)甲功）；②糖尿病治療：優(yōu)先選擇胰島素（因甲亢可能加重胰島素抵抗）；③飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)：低糖飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)；④監(jiān)測(cè)血糖：每日多次監(jiān)測(cè)，調(diào)整胰島素劑量。（3）酮癥酸中毒處理：①補(bǔ)液：生理鹽水快速擴(kuò)容；②胰島素治療：小劑量胰島素持續(xù)泵入；③糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿；④監(jiān)測(cè)血糖、酮體、血?dú)夥治?，調(diào)整治療。題目3答案與解析：（1）最可能的診斷：細(xì)菌性腦膜炎解析：患者急性起病，發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙，頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性，腦脊液檢查示白細(xì)胞升高、蛋白升高、糖降低，符合細(xì)菌性腦膜炎特征。需排除病毒性腦膜炎（腦脊液糖正?；蜉p度降低）。（2）進(jìn)一步檢查：①頭顱CT/MRI（排除顱內(nèi)出血、腫瘤等）；②血培養(yǎng)+腦脊液培養(yǎng)（尋找病原體）；③基因檢測(cè)（若考慮特殊病原體如Listeria）。（3）治療首選方