基礎護理學

重點難點教學目標教學內容課后小結課堂練習第三章舒適與安全教學目標重點難點教學目標教學內容課后小結課堂練習教學目標常用臥位的適用范圍疼痛病人的護理措施醫(yī)院常見安全意外的防護措施掌握臥位的基本要求疼痛的原因和影響因素安全意外一般防護基本原則了解熟悉不舒適病人的護理原則疼痛的性質病人安全意外一般處理原則重點難點重點難點重點難點教學目標教學內容課后小結課堂練習常用臥位的適用范圍疼痛病人的護理措施醫(yī)院常見安全意外的防護措施協(xié)助病人翻身側臥、移向床頭法常用保護具的使用法疼痛的機制疼痛的類型疼痛病人的護理措施第一節(jié)舒適本章主要內容重點難點教學目標教學內容課后小結課堂練習第一節(jié)舒適第二節(jié)臥位第三節(jié)疼痛第四節(jié)安全1234情景導入

某醫(yī)院神經(jīng)內科收治了一名男性病人，病人王某，54歲，診斷為“腦卒中”。現(xiàn)已入院4天，生命體征平穩(wěn)，意識清醒，右側肢體癱瘓。護士小李今天給病人做晨間護理時發(fā)現(xiàn)床單已被大小便污染。請問：1．引起該病人不舒適的原因有哪些？2．護士小李應該采取哪些護理措施促使該病人舒適？第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、舒適與不舒適的概念二、不舒適病人的護理原則第一節(jié)舒適第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、不舒適的原因一、舒適與不舒適的概念(一)舒適(comfort)

是指個體身心處于自在﹑滿意﹑輕松﹑沒有焦慮﹑沒有疼痛的健康﹑安寧狀態(tài)中的一種自我感覺。包括四個方面：

1.生理舒適

2.心理舒適

3.社會舒適4.環(huán)境舒適第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結最高水平的舒適是一種健康狀態(tài)，表現(xiàn)為：重點難點教學目標教學內容課后小結課堂練習一、舒適與不舒適的概念情緒穩(wěn)定心情舒暢精力充沛感到安全完全放松身心滿足一、舒適與不舒適的概念(二)不舒適（discomfort）是指個體身心處于不健全或有缺陷﹑周圍環(huán)境有不良刺激﹑對生活不滿﹑身心負荷極重的一種自我感覺。疼痛第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結不舒適的表現(xiàn)：緊張、精神不振、煩躁不安、失眠、消極失望、疼痛、乏力，難以堅持日常工作和生活。

是不舒適中最嚴重的形式。

舒適與不舒適之間沒有截然分界線二、不舒適的原因原因身體因素心理社會因素環(huán)境因素疾病個人衛(wèi)生姿勢和體位不當活動受限焦慮、恐懼壓力角色改變不受關心與支持不適宜的物理環(huán)境不適宜的社會環(huán)境第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、不舒適病人的護理原則細致觀察，去除誘因心理支持角色尊重加強生活護理創(chuàng)造良好環(huán)境第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結課后小結1.舒適、不舒適概念2.不舒適的原因3.不舒適病人的護理原則。重點難點教學目標教學內容課后小結課堂練習情景導入

夜間急診科接收了一名主訴劇烈腹痛1小時，同時伴有頻繁惡心嘔吐的30歲男性病人。經(jīng)過醫(yī)生的查體以及一些輔助檢查，診斷為“急性闌尾炎合并穿孔”，隨即在硬膜外麻醉下行闌尾切除術。手術順利，術后回普外科病房。請問：1．病人回病房后護士應給其采取的臥位是什么？2．術后第二天病人主訴切口處疼痛，查體溫為38.2℃，此時護士為病人安置什么臥位？第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結第二節(jié)臥位第二節(jié)臥位一、概述二、常用臥位三、臥位的變換第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概述臥位增進舒適，達到充分休息。預防并發(fā)癥。減輕癥狀，協(xié)助治療。配合檢查和治療。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結臥位（lyingposition）是指病人休息、治療和檢查時所采取的臥床姿勢。臥位的意義一、概述(一)舒適臥位的基本要求1.臥床姿勢：符合人體力學的要求。2.體位變換：至少每2小時一次。3.身體活動：各部位每天均應在活動。4.受壓部位：應加強受壓部位的皮膚護理。5.保護隱私：適當遮蓋患者身體。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概述(二)臥位的分類根據(jù)自主性分類主動臥位被動臥位被迫臥位根據(jù)平衡穩(wěn)定性分類穩(wěn)定性臥位不穩(wěn)定性臥位第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概述(二)臥位的分類主動臥位被迫臥位被動臥位患者自己采取的最舒適、最隨意的臥位。病人活動自如，能隨意改變臥床。病人無改變臥位的能力，躺在被安置的位置上。常見于極度衰弱、昏迷、癱瘓者。病人有變換臥位的能力，由于疾病被迫采取的臥位。如肺心病病人，采取端坐臥位第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概述(二)臥位的分類穩(wěn)定性臥位不穩(wěn)定性臥位支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定，患者感到舒適輕松的臥位。支撐面小，重心較高，難以平衡?；颊吒械讲皇孢m，肌肉緊張，易疲勞和不適的臥位。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結頭高足低位端坐位俯臥位仰臥位半坐臥位頭低足高位膝胸臥位截石位側臥位二、常用臥位1

9

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65432第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、常用臥位（一）仰臥位(supineposition)1、去枕仰臥位2、中凹位3、屈膝仰臥位第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結

去枕仰臥位二、常用臥位（一）仰臥位(supineposition)1、去枕仰臥位姿勢：病人去枕仰臥，頭偏向一側，兩臂放于身體兩側，兩腿自然放平，將枕頭橫立于床頭第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結適用范圍：昏迷、全麻未清醒者?？煞乐箛I吐物誤入氣管引起窒息或肺部并發(fā)癥。腰麻或脊髓腔穿刺后的病人?？深A防顱內壓減低而引起的頭痛。二、常用臥位（一）仰臥位(supineposition)1、去枕仰臥位第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、常用臥位（一）仰臥位(supineposition)2、中凹臥位姿勢：抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°，膝下放軟枕。中凹臥位第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結適用范圍：休克病人。頭胸部抬高有利于保持氣道通暢，改善通氣和缺氧癥狀。下肢抬高，可促進靜脈血液回流，增加心臟排血量二、常用臥位（一）仰臥位(supineposition)2、中凹臥位第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、常用臥位（一）仰臥位(supineposition)3、屈膝仰臥位姿勢：病人仰臥，頭下墊枕，兩臂放于身體兩側，兩膝屈曲，并稍向外分開。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結適用范圍：腹部檢查導尿和會陰沖洗二、常用臥位（一）仰臥位(supineposition)3、屈膝仰臥位第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、常用臥位（二）側臥位(side-lyingposition)姿勢：病人側臥，雙臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，一手放于枕旁，下腿伸直，上腿彎曲。必要時兩膝之間、胸腹部、背部可放置軟枕支撐病人。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結適用范圍：肛門、胃腸鏡檢查灌腸預防壓瘡臀部肌肉注射二、常用臥位（二）側臥位(side-lyingposition)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、常用臥位（三）半坐臥位(fowlerposition)姿勢：搖床法：病人仰臥，先搖起床頭支架與床呈30°～50°，再搖起膝下支架。必要時，床尾置軟枕，墊于足底。半坐臥位（搖床法）

30-50。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、常用臥位（三）半坐臥位(fowlerposition)姿勢：靠背架法：將病人上半身抬高，在床頭墊褥下放一靠背架，病人下肢屈膝，用大單包裹軟枕，墊在膝下，大單兩端固定于床緣，床尾足底墊軟枕。半坐臥位（靠背架法）

第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結適用范圍：頭面部及頸部術后心肺疾病引起呼吸困難腹腔、盆腔手術后恢復期體質虛弱的病人二、常用臥位（三）半坐臥位(fowlerposition)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、常用臥位（四）端坐位(sittingposition)姿勢：病人坐起，在半坐臥的基礎上用床頭支架或靠背架將床頭抬高70°～80°，病人身體稍向前傾，床上放一跨床桌，桌上放一軟枕，使病人背部也能向后依靠，膝下支架抬高15°～20°70-8015-20第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結適用范圍：支氣管哮喘發(fā)作者心力衰竭心包積液者二、常用臥位（四）端坐位(sittingposition)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、常用臥位（五）俯臥位(proneposition)姿勢：病人俯臥，頭偏向一側，兩臂屈曲放于頭的兩側，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，酌情在腋下用小枕支撐第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結適用范圍：腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口胃腸脹氣致腹痛二、常用臥位（五）俯臥位(proneposition)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結15-30CM二、常用臥位（六）頭低足高位(trendelenburgposition)姿勢：病人仰臥，枕橫立于床頭。床尾用支托物墊高15～30cm。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結適用范圍：肺部分泌物引流十二指腸引流妊娠時胎膜早破跟骨、脛骨結節(jié)牽引者二、常用臥位（六）頭低足高位(trendelenburgposition)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結頭低足高防止臍帶脫第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結肺部痰液順位引流第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結15-30CM二、常用臥位（七）頭高足低位(dorsalelevatedposition)姿勢：病人仰臥，床頭墊高15～30cm，枕橫立于床尾，以防足部觸及床尾欄桿。如使用電動床可調節(jié)整個床面向床尾傾斜。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結適用范圍：頸椎骨折進行顱骨牽引者預防腦水腫，減輕顱內壓顱腦手術后二、常用臥位（七）頭高足低位(dorsalelevatedposition)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結頸椎骨折牽引

第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結托足板第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、常用臥位（八）膝胸臥位(knee-Chestposition)姿勢：病人跪臥，兩小腿平放于床上，稍分開，大腿和磨面垂直，胸部盡量貼近床面，腹部懸空，背部伸直，臀部操起，頭轉向一側，兩臂屈肘置于頭部，兩臂屈肘置于頭部兩側。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結適用范圍：矯正子宮后傾及胎位不正肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療促進產(chǎn)后子宮復原二、常用臥位（八）膝胸臥位(knee-Chestposition)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結矯正子宮后傾第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結矯正胎位不正第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、常用臥位（九）截石位(lithotomicposition)姿勢：病人仰臥于檢查臺上，兩腿分開放于支腿架上，支腿架上放軟墊，臀部齊臺邊，兩手放在身體兩側或胸前。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結適用范圍：會陰、肛門部位的手術和治療產(chǎn)婦分娩執(zhí)行陰道灌洗會陰沖洗護理二、常用臥位（九）截石位(lithotomicposition)第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換（一）協(xié)助患者移向床頭【目的】協(xié)助滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，恢復正確而舒適的臥位。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換（一）協(xié)助患者移向床頭【操作程序】評估計劃實施評價第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換評估病人的年齡、體重、健康狀況、需要變換體位的原因。病人生命體重、身體和四肢的活動度、傷口及引流情況等。病人的心理狀態(tài)和合作程度。（一）協(xié)助患者移向床頭第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換（一）協(xié)助患者移向床頭計劃第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結明確操作目的，了解操作過程，能配合操作

著裝整潔，洗手

視情況準備軟枕

整潔、安靜，室溫適宜，光線充足，必要時進行遮擋病人準備護士準備用物準備環(huán)境準備三、臥位的變換（一）協(xié)助患者移向床頭核對解釋安置導管協(xié)助移位整理洗手實施一人協(xié)助二人協(xié)助第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換（一）協(xié)助患者移向床頭病人能配合操作，感覺安全和舒適。護士動作輕穩(wěn)、協(xié)調。護患溝通有效，彼此需要得到滿足。評價第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換（一）協(xié)助患者移向床頭【注意事項】注意保護頭部，防止頭部碰撞床頭欄桿。病人身上有導管時，應先將導管安置妥當，翻身后檢查各導管是否扭曲，保持導管通暢。兩人協(xié)助移向床頭時，動作協(xié)調、用力要平穩(wěn)。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換（二）協(xié)助病人翻身側臥【目的】變換姿勢，增進舒適感。滿足治療、護理的需要。預防并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎等。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換（二）協(xié)助病人翻身側臥【操作程序】評估計劃實施評價第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換評估病人的年齡、體重、健康狀況、需要變換體位的原因。病人的生命體征、意識狀況、軀體和四肢的活動能力、局部皮膚受壓情況，手術部位、傷口及引流情況等。病人及家屬對操作方法及任用的了解程度和配合能力。（二）協(xié)助病人翻身側臥第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換（二）協(xié)助病人翻身側臥計劃第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結明確操作目的，了解操作過程，能配合操作

著裝整潔，洗手

視情況準備軟枕、床檔等物品

整潔、安靜，室溫適宜，光線充足，必要時進行遮擋病人準備護士準備用物準備環(huán)境準備三、臥位的變換（二）協(xié)助病人翻身側臥核對解釋安置導管協(xié)助翻身整理洗手實施一人協(xié)助二人協(xié)助第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換（二）協(xié)助病人翻身側臥病人能配合操作，安全和舒適，皮膚受壓情況得到改善。護士動作輕穩(wěn)、協(xié)調。護患溝通有效，彼此需要得到滿足。評價第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換（二）協(xié)助病人翻身側臥【注意事項】注意觀察病情和皮膚受壓情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅或破損，應增加翻身次數(shù)，同時做好交班。避免對病人的拉、拽等動作，兩人協(xié)助翻身應注意動作協(xié)調輕穩(wěn)。根據(jù)人體力學原理移動患者，注意節(jié)力原則。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、臥位的變換（二）協(xié)助病人翻身側臥【注意事項】對特殊病人翻身時應特別注意：①導管多的病人：先將導管安置妥當；②手術后病人：先檢查敷料是否脫落，如分泌物浸濕敷料，先更換再行翻身；③顱腦手術后病人：一般只能臥于健側或平臥。翻身時注意頭部翻轉動作要輕穩(wěn)，因劇烈翻動可引起腦疝；④頸椎和顱骨牽引的病人：翻身時不可放松牽引；⑤石膏固定和傷口較大的病人：防止受壓。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結課后小結1.主動臥位、被動臥位、被迫臥位的概念2.舒適臥位的基本要求3.病人常用的臥位的適用范圍4.協(xié)助病人翻身側臥的注意事項。重點難點教學目標教學內容課后小結課堂練習情景導入

一位“肺癌晚期”病人，男，75歲，退休教師，入院后2天，病人時常主訴疼痛難忍。晨間護理時護士小陳發(fā)現(xiàn)病人沉默寡言，眉頭緊鎖，咳嗽頻繁并有氣喘，難以交流。請問：1．小陳如何評估其疼痛程度？2．小陳應采取哪些護理措施緩解病人的疼痛？3．小陳應向病人和家屬進行哪些健康教育？第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結第三節(jié)

疼痛第三節(jié)疼痛一、概念二、護理評估三、護理措施二、護理價第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概念疼痛(pain)

疼痛是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種主觀感受和情緒體驗。疼痛是最常見、最嚴重不舒適的感覺（一）定義第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結

疼痛是人的第五生命體征1979年國際疼痛研究協(xié)會成立，1995年將疼痛稱為人體的第五生命體征，是人的主觀感覺，病人的主訴是疼痛程度的金標準。（一）定義一、概念（二）性質疼痛是一種主觀感受，難以評估。疼痛常表示存在組織損傷，提示有治療的必要。相同程度的疼痛，因個人的耐受力不同，出現(xiàn)不同的反映。疼痛程度隨誘因或侵犯器官系統(tǒng)的不同而異。疼痛存在一個明確的強度界限，即存在最大限度。疼痛一般可以被治療和治愈。疼痛是一種軀體保護機制，是重要的預警信號。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概念（三）疼痛的機制各種傷害性刺激機體受損部位作用釋放某些致痛物質痛覺感受器組胺、緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿、H+、K+、前列腺素等作用產(chǎn)生大腦皮質疼痛痛覺沖動脊髓沿傳入神經(jīng)傳導脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行通過

傳至

丘腦投射

引起第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概念（四）疼痛的分類臨床分類急性疼痛慢性疼痛癌痛病理分類軀體性疼痛神經(jīng)性疼痛第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結疼痛的病理學分類第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結軀體性疼痛特點刺激正常路徑傳入；如果疼痛長期存在可造成正常組織的損傷和潛在算上；非阿片類和（或）阿片類治療有效身體痛可發(fā)生于骨、關節(jié)、肌肉、皮膚或結締組織；性質常為劇痛或跳動性疼痛且常可清楚定位內臟痛可發(fā)生于內臟器官，如胃腸道和胰臟。又可細分為：1.實質性臟器被膜中腫瘤所致劇烈和定位清楚的疼痛2.空腔臟器梗阻所致定位不清的間歇性疼痛特點感覺沖動由異常的外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入；治療通常需要輔助性的止痛藥中樞神經(jīng)性疼痛1.傳入性疼痛周圍或中樞神經(jīng)受損所致。如：幻痛可能意味著周圍神經(jīng)受損，而脊髓水平下的燒灼痛可能反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損2.交感神經(jīng)源性疼痛與自主神經(jīng)系統(tǒng)失調有關。如：與反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良有關的疼痛周圍神經(jīng)性疼痛1.多元神經(jīng)痛多個周圍神經(jīng)分布區(qū)可感覺疼痛。如：糖尿病神經(jīng)病變、酒精中毒所致營養(yǎng)性神經(jīng)病變和格林-巴利綜合癥2.單一神經(jīng)痛常與特定周圍神經(jīng)受損有關。患者可感覺疼痛全部或部分是沿受損神經(jīng)分布的。如：神經(jīng)根受壓、神經(jīng)受阻和三叉神經(jīng)痛神經(jīng)性疼痛一、概念（四）疼痛的分類臨床分類急性疼痛慢性疼痛癌痛病理分類軀體性疼痛神經(jīng)性疼痛第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結疼痛的類型3.疼痛性質的分類

鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛

銳痛：刺痛、切割痛、絞痛、鉆頂樣痛、灼痛、撕裂痛等。

其它描述：跳痛、壓榨樣痛、牽拉痛。4.按疼痛的部位分類胳膊痛、頭痛一、概念（五）疼痛的原因及影響因素原因溫度刺激化學刺激物理損傷病理改變心理因素第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概念（四）疼痛的原因及影響因素社會文化背景年齡個人經(jīng)歷護理人員的因素情緒情境因素注意力疲乏（二）影響因素病人的支持系統(tǒng)個體差異疼痛閾疼痛耐受力第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結

疼痛的影響限制活動，食欲↓耗竭體能，睡眠↓咳嗽呼吸功能↓免疫功能↓胃腸功能↓神經(jīng)內分泌↑肌肉痙攣活動↓凝血功能↑虛弱病人危險程度↑產(chǎn)生憂郁、恐懼，甚至喪失生的希望。過去疼痛經(jīng)歷軀體運動情況思維感知過程和社交行為改變生理改變情況二、護理評估（一）一般狀況的評估第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、護理評估（二）疼痛程度的評估詢問評估工具觀察體檢疼痛的部位疼痛的時間疼痛的性質疼痛的分級疼痛時的反應區(qū)分生理性、心理性疼痛方法內容第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、護理評估（二）疼痛程度的評估－世界衛(wèi)生組織（WTO）四級疼痛分級法－文字描述評定法(verbaldescriptorscale，VDS)－數(shù)字評分法（numericalratingscale，NRS）－視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）－面部表情圖（faceexpressional，F(xiàn)ES）疼痛分級方法第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結世界衛(wèi)生組織疼痛分級0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥疼痛分級方法第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結文字描述評分

無痛中度疼痛劇痛重度疼痛微痛疼痛分級方法第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結數(shù)字評分法

012345678910無痛劇痛疼痛分級方法第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結視覺模擬評分法無痛劇痛疼痛分級方法第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結面部表情測量圖疼痛分級方法第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結Prince-Henry評分法

0分咳嗽時無疼痛

1分咳嗽時才有疼痛發(fā)生

2分深呼吸時即有疼痛發(fā)生

3分靜息狀態(tài)下即有疼痛發(fā)生，但較輕，可以忍受

4分靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受長海痛尺為了更好的了解您疼痛的情況，以便醫(yī)生及時及準確的治療，請您根據(jù)自己的癥狀，評估當前疼痛的狀態(tài)：按照痛尺評分疼痛分值:長海推薦的標準對癌性疼痛止痛的目標是無痛對手術后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當疼痛程度≤5時，護士應該報告醫(yī)生并選擇權限范圍以內的方法止痛，并當疼痛程度≥6時，護士應該報告醫(yī)生使用有效止痛藥。保留了0-10和0-5兩個常用痛尺的功能和優(yōu)點1、解決了單用0-10痛尺評估的困難和隨意性過大這一突出問題。2、解決了單用0-5痛尺評估時的精確度不夠的問題最好是由病人進行評估，而不是護士的主觀判斷，病人說多痛就是多痛。三、護理措施尋找原因，對癥處理給予止痛措施采用認知行為療法促進舒適健康教育第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、護理措施給予止痛措施－藥物止痛－患者自控鎮(zhèn)痛泵的運用－物理止痛－針灸止痛第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結藥物止痛診斷未之前不隨意使用鎮(zhèn)痛藥物慢性疼痛最好在疼痛發(fā)作前癌癥疼痛采用WHO所推薦的三階梯式療法三、護理措施第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結臨床常見止痛藥物非阿片類阿司匹林、消炎痛、萘普生、吲哚美辛、布洛芬、對乙酰氨基酚等弱阿片類可卡因、曲馬多緩釋片、可待因、氨氛待因阿片類嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、美沙酮等新觀點藥物鎮(zhèn)痛給藥法1、按時給藥2、提倡口服給藥途徑3、藥物劑量個體化4、注意具體細節(jié)5、按階梯給藥無論給藥當時是否存在疼痛均要有規(guī)律地“按時”（每12小時一次）給藥而不是只在疼痛時用藥目的：維持有效血藥濃度提高機體的耐受性可保證疼痛連續(xù)緩解口服給藥方便，血液濃度相對穩(wěn)定，既可以避免注射帶來的創(chuàng)傷，又可提高患者的獨立性，患者可在家中接受疼痛控制。

合適劑量是使疼痛得到滿意的控制，而又無不可接受的副作用。遵醫(yī)囑從小劑量開始，逐漸增加劑量一直到獲得滿意的疼痛緩解。用藥期間關注藥物的副反應是否疼痛得以緩解？是否達到夜間睡眠及白天休息、活動和工作時無疼痛？目的：是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小。WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法123非阿片類輕度疼痛弱阿片類中度疼痛強阿片類中重度疼痛最痛無痛藥物止痛

1.PCA由患者自己控制，通過患者自控給藥，克服了不同患者對同一鎮(zhèn)痛藥物藥用劑量上的差異2.PCA依靠患者主動參與他們的自身護理3.所有鎮(zhèn)痛用藥總量與傳統(tǒng)方法比較無顯著性差異4.PCA是用藥及時、方便快捷、反應迅速的鎮(zhèn)痛方法5.減少患者反復注射的痛苦PCA（Patient-controlledAnalgesia）三、護理措施采用認知行為療法療法松馳術引導想象分散注意力音樂療法生物反饋第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結癌癥患者應該如何配合癌痛治療？對于癌痛患者來說，在配合治療時應注意以下幾個方面：1.及時準確告訴醫(yī)生、護士您的疼痛程度，不要忍痛；2.按醫(yī)囑定時、定量服藥；3.止痛藥應按照規(guī)定的間隔時間給藥(如每隔12小時一次)，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛，都應定時服藥；4.不要疼痛發(fā)作時才服藥，而應定時服藥保證疼痛連續(xù)緩解；5.不要因為不痛而自己減少藥量或不服藥，增加血藥濃度的不穩(wěn)定性，影響療效，增加副作用和成癮的機會;6.首次使用阿片類藥物應從低劑量開始,逐漸增加劑量；首次用阿片類藥物或明顯加量時,注意觀察鎮(zhèn)靜程度；按控/緩釋制劑應整片吞服,不得嚼碎等等.疼痛緩解效果分級完全緩解部分緩解輕度緩解無效疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾疼痛無減輕感疼痛完全消失四、護理評價病人重返正常的日常生活，與他人正常交往。病人感覺疼痛減輕，軀體狀況和功能得到改善，自我感覺舒適病人的焦慮情緒得到減輕，休息與睡眠質量良好。經(jīng)過護理后，病人對疼痛的適應能力增強。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結課后小結1.疼痛的定義2.疼痛的分類3.疼痛的原因及影響因素4.疼痛的護理措施重點難點教學目標教學內容課后小結課堂練習情景導入

骨科情話一位患“風濕性關節(jié)炎”的71歲女病人，該病人同時有完美16年，糖尿病4年。今天上午行“右膝關節(jié)置換術”后已回病房，病人麻醉已醒，主治醫(yī)生囑咐要嚴密觀察病情。請問：1．該病人可能存在哪些安全問題？2．如何預防病人損傷？第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結第四節(jié)安全第四節(jié)安全第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概述二、病人安全的評估與防護三、保護具的運用第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概述(一)基本概念病人安全(patientsafety)定義：

WTO定義為：“將衛(wèi)生保健相關的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風險控制過程。”醫(yī)療相關損害損害意外失誤指在制定醫(yī)療服務計劃或提供醫(yī)療服務期間發(fā)生的由醫(yī)療服務直接引起或間接相關的損害。

指機體結構不完整或不正常和(或)疾病、損傷、不適、殘障或死亡等導致的對個體生理、心理和社會的有害影響。指引起或可能引起對病人的不必要傷害的事件或情境。指未能執(zhí)行事先計劃的正確救治措施，或者執(zhí)行了錯誤的措施，導致病人受傷害的風險增加。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概述(二)病人安全的發(fā)展1991年美國哈佛大學的“哈佛醫(yī)學實踐研究”1999年美國醫(yī)學研究所的“犯錯的是人：構建一個更安全的衛(wèi)生體系”2004年WTO第57屆世界衛(wèi)生大會宣布成立“病人安全世界聯(lián)盟”第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結一、概述(三)影響病人安全的因素影響因素病人安全文化衛(wèi)生產(chǎn)品、設備醫(yī)院工作環(huán)境設置醫(yī)護人員因素病人因素社會文化因素第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、病人安全的評估與防護(一)病人安全評估個體危險因素評估個人特點身心健康狀態(tài)疾病診治環(huán)境熟悉度既往就醫(yī)經(jīng)歷環(huán)境危險因素評估病床設計安全輔助設施環(huán)境照明地板情況病人身上導管第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結醫(yī)院常見不安全因素物理性損傷化學性損傷生物性損傷心理性損傷醫(yī)源性損傷二、病人安全的評估與防護(二)病人安全防護機械性損傷濕度性損傷壓力性損傷放射性損傷第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結常規(guī)開展病人安全危險性評估采取有效措施保護病人安全妥善保管、規(guī)范使用醫(yī)療設備儀器制定常見安全問題的應急預案創(chuàng)建積極開放的病人安全文化加強對病人和家屬的安全教育二、病人安全的評估與防護(二)病人安全防護基本原則第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、病人安全的評估與防護(二)病人安全防護基本原則處置原則損失抑制優(yōu)先原則溝通互動為重原則學習警示為主原則3.病人安全防護一般處置原則第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結醫(yī)院常見安全意外防護跌倒和墜床用藥錯誤病人身份辨識錯誤病人轉動意外導管意外二、病人安全的評估與防護(二)病人安全防護第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、病人安全的評估與防護(二)病人安全防護跌倒和墜床第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、病人安全的評估與防護(二)病人安全防護用藥錯誤規(guī)范藥品管理制度醫(yī)院有集中配制或病區(qū)內配制輸液等專用設施護士熟悉各種藥物性能及應用知識嚴格“三查七對”，藥物應新鮮配制用藥后嚴密觀察藥物反應合理使用抗生素第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、病人安全的評估與防護(二)病人安全防護制定確認病人身份的制度和程序加強溝通實施《手術安全核查表》核查制度建立使用“腕帶”作為識別標示制度部門落實督導檢查職能病人身份辨識錯誤第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、病人安全的評估與防護(二)病人安全防護根據(jù)病情確定轉運護送人員，病情不穩(wěn)定者必須指定醫(yī)生或護士護送轉運前做好轉動設備、器材和藥品的準備正確使用各種轉運設備，途中注意觀察和正理病情加強溝通與交接制定轉運相關管理規(guī)范注意做好交接班病人轉動意外第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結二、病人安全的評估與防護(二)病人安全防護加強護患溝通加強監(jiān)護有拔管傾向的病人，必要時給予約束掌握妥善固定各種導管的相關技術加強巡視，檢查導管情況做好交接班導管意外第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、保護具的運用保護具（protectivedevices）是在特殊情況下用來限制病人身體或機體某部位的活動，以達到維護患者安全與治療效果的各種器具。第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、保護具的運用兒科病人墜床高危病人：如麻醉未醒、跳動不安、意識不清、年老者某些術后病人皮膚瘙癢病人精神疾病病人長期臥床、極度消瘦、虛弱他易發(fā)生壓瘡病人(一)適用范圍第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、保護具的運用(二)使用原則知情同意原則短期使用原則隨時評價原則記錄原則第二節(jié)第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)課后小結三、保護具的運用(三)常用