抑郁性失眠重度護(hù)理查房記錄一、病史簡(jiǎn)介（一）患者基本信息患者姓名：李芳，性別：女，年齡：45歲，職業(yè)：企業(yè)行政主管，文化程度：本科，入院日期：202X年X月X日，入院科室：精神心理科，床號(hào)：302床，診斷：重度抑郁發(fā)作伴重度失眠（ICD-10編碼：F32.2伴G47.0）。（二）主訴入睡困難、早醒伴情緒低落6個(gè)月，加重1個(gè)月，每日總睡眠時(shí)間不足3小時(shí)，伴食欲減退、精力下降。（三）現(xiàn)病史患者6個(gè)月前因企業(yè)架構(gòu)調(diào)整，崗位職責(zé)加重（需統(tǒng)籌3個(gè)部門事務(wù)，日均加班2-3小時(shí)），同時(shí)孩子面臨高考，家庭與工作壓力疊加，逐漸出現(xiàn)入睡困難。初始表現(xiàn)為上床后需1-2小時(shí)才能入睡，夜間偶有覺醒，醒后可自行入睡；3個(gè)月前癥狀加重，入睡潛伏期延長(zhǎng)至3-4小時(shí)，夜間覺醒次數(shù)增至4-5次，每次覺醒持續(xù)20-30分鐘，且出現(xiàn)早醒（凌晨3-4點(diǎn)醒來后無法再次入睡），每日總睡眠時(shí)間僅3-4小時(shí)。伴隨情緒變化：對(duì)以往感興趣的瑜伽、讀書活動(dòng)失去興趣，日常工作中注意力難以集中，多次出現(xiàn)文件審核失誤；自我評(píng)價(jià)降低，認(rèn)為“自己什么都做不好，既沒照顧好孩子，工作也要出錯(cuò)”；近1個(gè)月出現(xiàn)晨重暮輕的情緒特點(diǎn)，早晨起床時(shí)情緒極度低落，甚至有“活著沒意義”的想法（無具體自傷計(jì)劃），傍晚后情緒略有緩解。既往治療情況：5個(gè)月前曾在社區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“神經(jīng)衰弱”，給予谷維素片（30mg/次，3次/日）及艾司唑侖片（1mg/晚）口服，服藥1個(gè)月后入睡情況短暫改善（入睡潛伏期縮短至1.5小時(shí)），但因擔(dān)心藥物依賴自行停藥，停藥后失眠及情緒癥狀反彈加重。1個(gè)月前在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院門診就診，完善抑郁量表及睡眠監(jiān)測(cè)：抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分72分（重度抑郁），漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24項(xiàng)）評(píng)分28分（重度抑郁），多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查提示：總睡眠時(shí)間（TST）210分鐘（正常成人≥480分鐘），睡眠效率（SE）45%（正?！?5%），入睡潛伏期（SL）65分鐘（正?！?0分鐘），夜間覺醒次數(shù)（AWN）5次（正?！?次），N3期睡眠占比8%（正常15%-25%），快速眼動(dòng)睡眠（REM）占比10%（正常20%-25%），提示重度睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。門診給予艾司西酞普蘭片（10mg/次，1次/日，晨服）及佐匹克隆片（3mg/次，1次/晚，睡前30分鐘服）口服，服藥2周后患者自覺效果不佳（入睡潛伏期仍需40-50分鐘，早醒癥狀無改善），且出現(xiàn)輕微惡心、頭暈癥狀，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，門診以“重度抑郁發(fā)作伴重度失眠”收入院。（四）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。（五）個(gè)人史生于原籍，無長(zhǎng)期外地旅居史；本科畢業(yè)后從事行政工作18年，工作能力強(qiáng)，既往業(yè)績(jī)優(yōu)異；性格偏內(nèi)向，追求完美，遇到壓力習(xí)慣自我承受，不善于主動(dòng)傾訴；婚姻狀況：已婚，丈夫?yàn)槠髽I(yè)技術(shù)人員，長(zhǎng)期駐外（每2個(gè)月回家1次），女兒17歲，就讀高三；家庭關(guān)系和睦，但近期因患者情緒問題及孩子學(xué)業(yè)，溝通交流減少；無吸煙、飲酒史，無濃茶、咖啡長(zhǎng)期飲用習(xí)慣（僅工作繁忙時(shí)偶飲1杯咖啡）。（六）家族史母親曾于50歲時(shí)診斷為“中度抑郁發(fā)作”，經(jīng)舍曲林治療6個(gè)月后癥狀緩解，目前病情穩(wěn)定；父親及其他親屬無精神疾病或睡眠障礙病史。（七）入院時(shí)體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg（既往血壓波動(dòng)于120-130/80-85mmHg，入院時(shí)略升高，考慮與情緒緊張相關(guān)）。一般情況：身高162cm，體重52kg（近1個(gè)月體重下降5kg，BMI19.8kg/m2，略低于正常范圍18.5-23.9kg/m2）；神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，主動(dòng)體位，查體合作；衣著整潔，但頭發(fā)略顯凌亂，眼神黯淡，交流時(shí)語速緩慢，回答問題需思考片刻，情緒低落，偶有嘆氣。皮膚黏膜：無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性可，無水腫。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，無壓痛、包塊；眼瞼無水腫，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；外耳道清潔，無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻黏膜無充血，鼻竇無壓痛；口唇蒼白，口腔黏膜光滑，牙齦無出血，伸舌居中，無震顫。頸部：柔軟，無抵抗，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形；雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，叩診清音；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形，活動(dòng)自如；四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)正常；雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，定向力完整；記憶力略下降（近期記憶為主，如忘記早餐食用食物），計(jì)算力正常（100-7=93，93-7=86，86-7=79，回答準(zhǔn)確）；雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜；四肢肌力、肌張力正常（肌力5級(jí)）；生理反射存在，病理反射未引出。（八）入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比35%（參考值20%-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白115g/L（參考值115-150g/L，處于正常下限，提示輕度貧血傾向，考慮與食欲減退相關(guān)），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），空腹血糖5.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），總膽固醇4.5mmol/L（參考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.2mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），肌酐68μmol/L（參考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.1pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）14.5pmol/L（參考值12-22pmol/L），排除甲狀腺功能異常所致情緒及睡眠問題。皮質(zhì)醇節(jié)律：8時(shí)皮質(zhì)醇280nmol/L（參考值171-536nmol/L），16時(shí)皮質(zhì)醇120nmol/L（參考值64-327nmol/L），24時(shí)皮質(zhì)醇35nmol/L（參考值≤138nmol/L），節(jié)律基本正常，排除腎上腺功能異常。影像學(xué)檢查：頭顱CT：腦實(shí)質(zhì)密度均勻，未見明顯出血、梗死灶；腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦回?zé)o異常增寬；顱骨結(jié)構(gòu)完整，提示頭顱未見器質(zhì)性病變。胸部X線：雙肺紋理清晰，未見明顯滲出、結(jié)節(jié)影；心影大小、形態(tài)正常；肋膈角銳利，提示胸部未見異常。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理功能評(píng)估睡眠功能評(píng)估（結(jié)合PSG、睡眠日志及患者主訴）：入睡情況：入院第1-3天睡眠日志記錄，患者每晚22:00上床，平均入睡時(shí)間為23:45（入睡潛伏期105分鐘，較門診時(shí)65分鐘延長(zhǎng)，考慮與環(huán)境變化、入院應(yīng)激相關(guān)）；夜間平均覺醒次數(shù)6次，每次覺醒持續(xù)15-40分鐘，主要覺醒時(shí)段為凌晨2-4點(diǎn)；平均早醒時(shí)間為凌晨4:30，醒后無法再次入睡，每日總睡眠時(shí)間平均270分鐘（4.5小時(shí)），睡眠效率56%（正?！?5%）；白天出現(xiàn)明顯嗜睡癥狀，上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)需臥床休息30-60分鐘，但仍感精力不足。睡眠結(jié)構(gòu)：入院第2天復(fù)查PSG提示，N1期睡眠占比25%（正常5%-10%，明顯升高，提示睡眠質(zhì)量差），N2期睡眠占比52%（正常45%-55%），N3期睡眠占比7%（正常15%-25%，仍顯著降低，深睡眠不足），REM睡眠占比16%（正常20%-25%，略降低）；睡眠周期紊亂，僅完成3個(gè)完整睡眠周期（正常成人每晚4-5個(gè)）。睡眠相關(guān)行為：患者自述睡前習(xí)慣刷手機(jī)處理工作消息（約1小時(shí)），偶有飲用濃茶（下午4-5點(diǎn)）；入院后因擔(dān)心睡眠，出現(xiàn)“強(qiáng)迫性臥床”行為（如21:30提前上床等待入睡），但反而加重入睡焦慮。營(yíng)養(yǎng)與代謝評(píng)估：食欲情況：患者入院前1個(gè)月每日進(jìn)餐2次（早餐僅喝1杯豆?jié){，午餐、晚餐進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2），入院后經(jīng)飲食指導(dǎo)，每日進(jìn)餐3次，但每餐進(jìn)食量仍較少（如午餐僅食用米飯半碗、蔬菜100g、肉類50g），存在進(jìn)食緩慢、咀嚼無力表現(xiàn)；每日飲水量約1200ml（正常成人1500-2000ml），略不足。體重與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：入院時(shí)體重52kg，BMI19.8kg/m2；入院第7天復(fù)查體重51.5kg，無明顯增長(zhǎng)；血紅蛋白115g/L（正常下限），血清白蛋白38g/L（參考值35-50g/L，正常范圍），提示輕度營(yíng)養(yǎng)攝入不足，未達(dá)到營(yíng)養(yǎng)不良程度。消化功能：無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀，但自述存在腹脹、便秘情況（入院前3-4天排便1次，入院后經(jīng)飲食調(diào)整，2-3天排便1次，糞便干結(jié)）。軀體癥狀評(píng)估：疼痛癥狀：患者每日晨起出現(xiàn)雙側(cè)顳部緊箍樣頭痛，VAS疼痛評(píng)分4-5分（0-10分制），持續(xù)2-3小時(shí)后自行緩解，無惡心、畏光、畏聲伴隨癥狀；夜間偶有腰背部酸痛（VAS評(píng)分3分），影響翻身。精力與活動(dòng)能力：每日臥床時(shí)間約14小時(shí)（含睡眠時(shí)間4.5小時(shí)），白天主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間不足2小時(shí)；進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)（如散步10分鐘）后即感乏力、氣短，需休息后緩解；日常生活能力評(píng)分（ADL）65分（滿分100分，輕度依賴，主要依賴他人協(xié)助整理衣物、打掃衛(wèi)生）。生命體征波動(dòng)：入院第1-3天，早晨血壓波動(dòng)于130-140/80-88mmHg，心率85-90次/分；下午及晚間血壓降至120-130/75-80mmHg，心率75-80次/分，考慮與早晨情緒低落、焦慮相關(guān)；體溫、呼吸始終正常。（二）心理功能評(píng)估情緒狀態(tài)評(píng)估（結(jié)合量表與訪談）：抑郁情緒：入院第1天采用HAMD-24項(xiàng)量表復(fù)測(cè)，評(píng)分29分（重度抑郁），較門診時(shí)28分略升高；具體表現(xiàn)為：情緒低落（幾乎整天都情緒差，不能自行緩解）、對(duì)所有活動(dòng)失去興趣（拒絕參與科室組織的手工活動(dòng)）、自責(zé)自罪（認(rèn)為“自己住院給家庭添麻煩，是累贅”）、早醒（符合抑郁特征性睡眠障礙）、食欲減退、精力下降；無幻覺、妄想等精神病性癥狀。焦慮情緒：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分18分（中度焦慮），主要表現(xiàn)為入睡時(shí)焦慮（擔(dān)心“今晚又睡不著”）、緊張不安（入院后反復(fù)詢問“我的病能不能治好”）、自主神經(jīng)癥狀（如手心出汗、心跳加快，尤其在提及睡眠時(shí)）。認(rèn)知功能：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分26分（正常≥27分，輕度認(rèn)知受損），主要表現(xiàn)為近期記憶力下降（如忘記護(hù)士告知的服藥時(shí)間）、注意力不集中（交談時(shí)頻繁走神，需反復(fù)提醒）；執(zhí)行功能正常（可完成簡(jiǎn)單計(jì)算、穿衣等動(dòng)作）。應(yīng)對(duì)方式評(píng)估：患者遇到壓力時(shí)習(xí)慣采用“回避型應(yīng)對(duì)”，如不主動(dòng)與家人、同事溝通情緒問題，將壓力自我壓抑；入院后對(duì)治療存在“被動(dòng)接受”態(tài)度，如護(hù)士提醒后才進(jìn)行活動(dòng)，不主動(dòng)詢問治療進(jìn)展。自我效能感：采用一般自我效能感量表（GSES）評(píng)分18分（滿分40分，低自我效能），患者認(rèn)為“自己無法控制睡眠和情緒，只能靠藥物”，對(duì)治療信心不足。自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（SSRS）評(píng)分5分（中風(fēng)險(xiǎn)），患者自述近1個(gè)月有“活著沒意義”的想法，但無具體自傷計(jì)劃（如未準(zhǔn)備工具、未選擇時(shí)間地點(diǎn)），無既往自殺史；入院后主動(dòng)表示“不會(huì)傷害自己，因?yàn)閾?dān)心孩子沒人照顧”，但仍需密切觀察。（三）社會(huì)功能評(píng)估家庭支持系統(tǒng)評(píng)估：家屬參與度：丈夫因駐外，入院時(shí)由女兒陪同，入院后每日電話聯(lián)系1次（每次5-10分鐘），但交流內(nèi)容多為“病情怎么樣”，缺乏情感支持（如未詢問“你現(xiàn)在感覺好不好”）；女兒因高三學(xué)業(yè)繁忙，僅周末來院探視1次，交流時(shí)多提及“自己的學(xué)習(xí)壓力”，未關(guān)注患者情緒。家庭經(jīng)濟(jì)狀況：患者家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，治療費(fèi)用無壓力，但丈夫因擔(dān)心患者病情，計(jì)劃提前結(jié)束駐外工作，可能導(dǎo)致家庭收入減少，患者對(duì)此存在愧疚感。工作與社會(huì)角色評(píng)估：工作狀態(tài)：患者入院前已向單位申請(qǐng)病假1個(gè)月，單位領(lǐng)導(dǎo)及同事僅在入院時(shí)發(fā)送慰問信息1次，未進(jìn)一步關(guān)心；患者擔(dān)心“長(zhǎng)期病假會(huì)導(dǎo)致崗位被替代”，入院后多次詢問“什么時(shí)候能出院上班”，存在工作焦慮。社會(huì)交往：患者既往社交圈較窄，主要朋友為同事，近6個(gè)月因失眠、情緒差，已斷絕與朋友的聯(lián)系（如不回復(fù)微信、拒絕聚會(huì)），社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)薄弱。（四）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)：采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分45分（中風(fēng)險(xiǎn)），風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡＞40歲、近期睡眠不足（每日＜5小時(shí)）導(dǎo)致精力下降、早晨血壓波動(dòng)、偶有頭暈（藥物不良反應(yīng)）；無跌倒史，行走時(shí)可自行站立，但步態(tài)略不穩(wěn)。用藥不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)：患者服用艾司西酞普蘭（可能引起惡心、頭暈）及佐匹克隆（可能引起頭暈、嗜睡、記憶力減退），入院第1-2天出現(xiàn)輕微惡心（進(jìn)食后緩解）、頭暈（改變體位時(shí)明顯），需警惕體位性低血壓及跌倒；無藥物過敏史，肝腎功能正常，藥物代謝風(fēng)險(xiǎn)較低。睡眠呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)：PSG檢查提示睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）2.1次/小時(shí)（正常＜5次/小時(shí)），無打鼾、呼吸暫停主訴，排除睡眠呼吸暫停綜合征相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理措施（一）睡眠障礙針對(duì)性護(hù)理（核心護(hù)理措施）睡眠環(huán)境優(yōu)化（24小時(shí)持續(xù)干預(yù)）：物理環(huán)境調(diào)整：將患者床位安排在科室靠?jī)?nèi)側(cè)病房（減少走廊噪音干擾），病房溫度控制在22-24℃，濕度50-60%（使用加濕器調(diào)節(jié)）；夜間21:00后關(guān)閉病房主燈，開啟床頭暖光小燈（亮度＜15lux），拉上遮光窗簾（遮光率＞90%）；禁止醫(yī)護(hù)人員在病房附近大聲交談，夜間操作（如測(cè)量生命體征）盡量集中在20:00前完成，避免打擾患者。心理環(huán)境營(yíng)造：護(hù)士每日16:00-17:00與患者溝通次日睡眠計(jì)劃，如“明天我們還是22:00上床，睡前1小時(shí)我?guī)湍銦岜瓬嘏Ｄ獭?，幫助患者建立?duì)睡眠的“可控感”；病房?jī)?nèi)放置患者熟悉的物品（如家中帶來的抱枕、書籍），減少環(huán)境陌生感。睡眠衛(wèi)生行為干預(yù)（每日個(gè)性化指導(dǎo)）：作息規(guī)律化：制定“固定作息表”，要求患者每日6:30起床（無論夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)），7:00-7:30早餐，12:30-13:00午休（嚴(yán)格控制在30分鐘內(nèi)，避免影響夜間睡眠），21:00開始睡前準(zhǔn)備，22:00上床；護(hù)士每日早晨6:30敲門提醒起床，協(xié)助患者整理床鋪，避免“賴床”；晚間21:00提醒患者關(guān)閉電子設(shè)備，開始放松活動(dòng)。睡前行為管理：指導(dǎo)患者睡前1小時(shí)進(jìn)行“放松訓(xùn)練”，如漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部，依次收縮-放松肌肉，每次10分鐘）、腹式呼吸（每分鐘8-10次，每次5分鐘）；提供溫牛奶（200ml，不含咖啡因），禁止睡前飲用濃茶、咖啡（入院后完全停用咖啡）；禁止睡前刷手機(jī)、處理工作（將手機(jī)交由護(hù)士保管，早晨起床后歸還）；避免睡前討論緊張?jiān)掝}（如工作、孩子學(xué)業(yè)）。睡眠姿勢(shì)與床品調(diào)整：根據(jù)患者腰背部酸痛情況，協(xié)助調(diào)整床墊軟硬度（選擇中等硬度床墊），提供腰枕（夜間翻身時(shí)使用）；指導(dǎo)患者采用“右側(cè)臥位”入睡，減少對(duì)心臟壓迫，改善睡眠舒適度；夜間每2小時(shí)巡視1次，觀察患者睡眠姿勢(shì)，若出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，輕聲詢問是否需要調(diào)整床品。認(rèn)知行為干預(yù)（每周2次，每次45分鐘，一對(duì)一訪談）：認(rèn)知重構(gòu)：針對(duì)患者“我肯定睡不著”“睡不著就會(huì)垮掉”的負(fù)性認(rèn)知，采用“蘇格拉底式提問”引導(dǎo)患者反思，如“你之前有沒有哪晚睡得相對(duì)好一些？當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么？”“即使1晚沒睡好，第二天你還是完成了簡(jiǎn)單工作，說明身體有代償能力，對(duì)嗎？”；幫助患者建立“睡眠是自然過程，過度關(guān)注反而影響入睡”的正確認(rèn)知。睡眠限制療法：根據(jù)患者入院初期總睡眠時(shí)間（4.5小時(shí)），設(shè)定初始臥床時(shí)間為22:00-2:30（4.5小時(shí)），無論是否入睡，均需在2:30起床；起床后在昏暗環(huán)境中進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)（如閱讀紙質(zhì)書），禁止臥床；若連續(xù)3晚睡眠效率＞85%，則延長(zhǎng)臥床時(shí)間15分鐘，逐步調(diào)整至正常作息（22:00-6:30，6.5小時(shí)）；護(hù)士每日記錄睡眠日志，監(jiān)測(cè)睡眠效率變化。刺激控制療法：明確“床只用于睡眠和性生活”，禁止在床上午睡、閱讀、刷手機(jī)；若上床后20分鐘仍未入睡，需起床到客廳活動(dòng)（如整理物品），待有睡意后再回到床上；早晨固定時(shí)間起床，避免白天補(bǔ)覺時(shí)間過長(zhǎng)（控制在30分鐘內(nèi)）。睡眠監(jiān)測(cè)與效果評(píng)估（每日記錄，每周總結(jié)）：每日記錄睡眠日志：內(nèi)容包括上床時(shí)間、入睡時(shí)間、夜間覺醒次數(shù)及持續(xù)時(shí)間、早醒時(shí)間、起床時(shí)間、總睡眠時(shí)間、睡眠效率、白天嗜睡情況、睡前活動(dòng)（如是否喝牛奶、是否刷手機(jī)）；護(hù)士每日早晨與患者核對(duì)日志內(nèi)容，分析影響睡眠的因素（如“昨晚刷手機(jī)1小時(shí)，入睡時(shí)間延長(zhǎng)，明天我們提前關(guān)閉手機(jī)”）。每周復(fù)查PSG：入院第7天復(fù)查PSG，對(duì)比睡眠指標(biāo)變化；每周采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分，評(píng)估整體睡眠質(zhì)量（入院第1天PSQI評(píng)分18分，重度睡眠障礙）。（二）抑郁情緒護(hù)理（貫穿住院全程）情緒疏導(dǎo)與共情支持（每日15-20分鐘，床邊訪談）：傾聽與共情：護(hù)士以“非評(píng)判性態(tài)度”傾聽患者傾訴，如患者表達(dá)“擔(dān)心孩子高考”時(shí)，回應(yīng)“我能理解你現(xiàn)在的心情，既擔(dān)心自己的病，又牽掛孩子，這種雙重壓力確實(shí)很難受”，避免說“你別擔(dān)心”“會(huì)好起來的”等空泛安慰語。情緒表達(dá)引導(dǎo)：采用“情緒日記”方式，鼓勵(lì)患者每日記錄1件“讓自己稍微開心的事”（如“今天護(hù)士幫我熱了牛奶，很溫暖”），護(hù)士每日查看日記，給予積極反饋（如“你能注意到這些小事，說明情緒在慢慢好轉(zhuǎn)”）。晨晚間情緒干預(yù)：早晨患者情緒低落時(shí)，護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行“簡(jiǎn)短積極互動(dòng)”（如“今天天氣很好，我們一起在走廊走5分鐘吧，呼吸新鮮空氣”）；晚間睡前進(jìn)行“放松引導(dǎo)”（如播放舒緩音樂，指導(dǎo)腹式呼吸），緩解焦慮情緒，為入睡做準(zhǔn)備。認(rèn)知行為治療（CBT）小組活動(dòng)（每周2次，每次60分鐘，科室5-6名抑郁患者參與）：負(fù)性認(rèn)知識(shí)別：通過“角色扮演”活動(dòng)，讓患者模擬“工作失誤”“失眠”等場(chǎng)景，識(shí)別自身的負(fù)性自動(dòng)思維（如“我又做錯(cuò)了，我真沒用”）；護(hù)士引導(dǎo)患者分析認(rèn)知與情緒的關(guān)系（如“這種想法會(huì)讓你更抑郁，進(jìn)而影響睡眠”）。積極認(rèn)知建立：采用“認(rèn)知重構(gòu)練習(xí)”，讓患者為負(fù)性思維尋找“證據(jù)反駁”（如“工作失誤只是一次偶然，之前你做過很多成功的項(xiàng)目”），幫助建立積極認(rèn)知；每次活動(dòng)后，患者分享收獲，護(hù)士給予鼓勵(lì)。興趣激活與行為激活（每日安排，循序漸進(jìn)）：初始階段（入院第1-7天）：安排“低強(qiáng)度興趣活動(dòng)”，如觀看輕松的紀(jì)錄片（每日30分鐘）、聽舒緩音樂（每日2次，每次20分鐘）、簡(jiǎn)單手工（如折紙，每日15分鐘），護(hù)士陪同參與，幫助患者逐步恢復(fù)對(duì)活動(dòng)的興趣。進(jìn)階階段（入院第8-14天）：根據(jù)患者既往興趣（瑜伽），安排“溫和瑜伽訓(xùn)練”（每日上午30分鐘，由康復(fù)師指導(dǎo)），患者初始拒絕參與，護(hù)士采用“鼓勵(lì)式引導(dǎo)”（如“我們先試5分鐘，如果不舒服就停下來”），逐漸增加參與時(shí)長(zhǎng)；鼓勵(lì)患者參與科室“讀書分享會(huì)”（每周1次），分享自己喜歡的書籍片段。自殺風(fēng)險(xiǎn)防范（24小時(shí)監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估）：環(huán)境安全管理：病房?jī)?nèi)禁止存放尖銳物品（如水果刀、剪刀，由護(hù)士統(tǒng)一保管，使用時(shí)發(fā)放，使用后收回）、繩索類物品（如長(zhǎng)圍巾，患者自帶圍巾需短于50cm）；每日晨間護(hù)理時(shí)檢查病房，排除安全隱患。密切觀察：護(hù)士每1小時(shí)巡視1次病房，重點(diǎn)觀察患者情緒變化（如獨(dú)自流淚、沉默不語）、行為異常（如突然整理物品、向他人告別）；夜班護(hù)士加強(qiáng)凌晨2-4點(diǎn)（患者早醒時(shí)段）的巡視，避免患者獨(dú)處時(shí)出現(xiàn)意外。安全協(xié)議簽訂：入院第2天，與患者及家屬簽訂“安全協(xié)議”，內(nèi)容包括“患者承諾不傷害自己，有消極想法時(shí)及時(shí)告知護(hù)士或家屬”“家屬每日與患者溝通，關(guān)注情緒變化”；每周重新評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整監(jiān)護(hù)級(jí)別。（三）用藥護(hù)理（嚴(yán)格遵醫(yī)囑，密切觀察）藥物發(fā)放與指導(dǎo)（按時(shí)按量，準(zhǔn)確無誤）：艾司西酞普蘭片（10mg/次，1次/日，晨服）：每日7:00護(hù)士到床旁發(fā)藥，看著患者服下（避免漏服、錯(cuò)服）；告知患者“此藥需服用2-4周才會(huì)逐漸起效，不要因?yàn)槎唐趦?nèi)沒效果而停藥”，解釋藥物作用機(jī)制（調(diào)節(jié)大腦內(nèi)5-羥色胺水平，改善抑郁情緒）。佐匹克隆片（3mg/次，1次/晚，睡前30分鐘服）：每日21:30護(hù)士發(fā)藥，告知患者“此藥幫助入睡，但可能會(huì)有輕微頭暈、口干，屬于正常反應(yīng)”；提醒患者“服藥后不要立即起床活動(dòng)，避免跌倒”，睡前避免飲用大量水（減少夜間覺醒排尿）。不良反應(yīng)觀察與處理（每日評(píng)估，及時(shí)干預(yù)）：惡心：入院第1-2天患者出現(xiàn)輕微惡心，護(hù)士指導(dǎo)“飯后30分鐘服藥，服藥后少量飲水”，癥狀逐漸緩解；入院第3天惡心癥狀消失，無需特殊處理。頭暈：患者服藥后（尤其佐匹克隆）出現(xiàn)體位性頭暈，護(hù)士指導(dǎo)“改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢（臥床→坐起30秒→站立30秒→行走）”，避免突然起身；夜間如廁時(shí)，護(hù)士陪同或提供床邊便器，防止跌倒；入院第5天頭暈癥狀減輕，僅在快速起身時(shí)偶發(fā)。記憶力減退：患者自述“服藥后有時(shí)忘記早餐吃了什么”，護(hù)士采用“記憶提醒”措施（如在床頭貼便簽“早餐：豆?jié){、雞蛋”），告知患者“這種輕微記憶減退是暫時(shí)的，停藥后會(huì)恢復(fù)”，減輕患者焦慮。用藥依從性管理（每日溝通，強(qiáng)化認(rèn)知）：依從性評(píng)估：每日服藥前詢問患者“是否愿意服藥”“對(duì)藥物有什么擔(dān)心”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)依從性問題（如患者擔(dān)心“藥物依賴”，不愿長(zhǎng)期服用）。健康教育：采用“通俗語言”解釋藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)（如“佐匹克隆短期服用（2-4周）依賴風(fēng)險(xiǎn)低，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情逐漸減量，不會(huì)突然停藥”）；每周與醫(yī)生溝通，告知患者“你的抑郁情緒在好轉(zhuǎn)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況調(diào)整藥量”，增強(qiáng)服藥信心。（四）生理功能護(hù)理（基礎(chǔ)護(hù)理，保障健康）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（每日指導(dǎo)，飲食干預(yù)）：個(gè)性化飲食計(jì)劃：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定飲食方案，每日熱量攝入1800kcal（根據(jù)患者體重、活動(dòng)量計(jì)算），蛋白質(zhì)60g（如雞蛋1個(gè)、牛奶250ml、瘦肉100g），富含色氨酸食物（如小米、堅(jiān)果、香蕉，促進(jìn)褪黑素合成，改善睡眠）；避免辛辣、油膩食物（如辣椒、油炸食品，防止刺激胃腸道，影響睡眠）。進(jìn)食指導(dǎo)：護(hù)士每日陪同患者進(jìn)餐（尤其早餐），采用“少量多餐”方式（如早餐后10點(diǎn)加1份水果，下午3點(diǎn)加1份堅(jiān)果），鼓勵(lì)患者“每口飯咀嚼15次，慢慢吃，有助于消化”；針對(duì)便秘問題，增加膳食纖維攝入（如芹菜、燕麥、火龍果），每日飲水量增至1500-2000ml，指導(dǎo)患者每日順時(shí)針按摩腹部（每次10分鐘，每日2次）。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周稱重1次，記錄體重變化；入院第7天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至118g/L，提示營(yíng)養(yǎng)攝入改善；入院第14天體重增至53kg，BMI20.2kg/m2，恢復(fù)至正常范圍。軀體癥狀護(hù)理（對(duì)癥干預(yù)，緩解不適）：頭痛護(hù)理：患者晨起頭痛時(shí)，護(hù)士協(xié)助進(jìn)行“頭部按摩”（從太陽穴到頸后部，輕柔按摩，每次10分鐘，每日1次）；指導(dǎo)患者“頭痛時(shí)閉目休息，避免強(qiáng)光、噪音刺激”；若VAS評(píng)分＞5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，口服），記錄用藥后頭痛緩解情況（通常30分鐘后緩解，VAS評(píng)分降至2-3分）。腰背部酸痛護(hù)理：每日協(xié)助患者進(jìn)行“腰背部拉伸訓(xùn)練”（如靠墻站立，雙手上舉，每次5分鐘，每日2次）；夜間睡覺時(shí)在腰部墊軟枕，減少腰部壓力；護(hù)士每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉僵硬?；顒?dòng)能力提升：制定“漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃”：入院第1-3天，每日床邊站立5分鐘，走廊行走10分鐘；入院第4-7天，每日走廊行走20分鐘，做簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)活動(dòng)（如抬手、屈膝）；入院第8-14天，每日行走30分鐘，參與瑜伽訓(xùn)練30分鐘；護(hù)士陪同活動(dòng)，觀察患者有無乏力、氣短，及時(shí)調(diào)整活動(dòng)量；入院第14天，ADL評(píng)分提升至85分（輕度依賴，可自行完成穿衣、進(jìn)食、洗漱，需協(xié)助整理床鋪）。生命體征監(jiān)測(cè)（每日4次，動(dòng)態(tài)觀察）：定時(shí)監(jiān)測(cè)：每日7:00、11:00、15:00、19:00測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄數(shù)據(jù)變化；重點(diǎn)關(guān)注早晨血壓、心率（患者早晨情緒低落時(shí)易升高），若血壓＞140/90mmHg，給予“放松引導(dǎo)”（如深呼吸10分鐘），復(fù)測(cè)血壓，仍高則告知醫(yī)生。異常處理：入院第3天早晨，患者血壓142/88mmHg，心率92次/分，護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸放松，15分鐘后復(fù)測(cè)血壓135/85mmHg，心率85次/分；后續(xù)通過情緒干預(yù)及睡眠改善，患者早晨血壓逐漸穩(wěn)定在125-135/80-85mmHg，心率75-85次/分。（五）社會(huì)支持護(hù)理（聯(lián)動(dòng)家庭與社會(huì)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力）家庭支持干預(yù)（每周1-2次，家屬參與）：家屬教育：入院第3天，組織家屬（丈夫通過視頻參與，女兒現(xiàn)場(chǎng)參與）進(jìn)行“抑郁性失眠家庭護(hù)理”教育，內(nèi)容包括：抑郁情緒的表現(xiàn)（如情緒低落、興趣減退）、睡眠護(hù)理技巧（如協(xié)助患者規(guī)律作息、營(yíng)造睡眠環(huán)境）、情感支持方法（如傾聽、共情，避免指責(zé)）；發(fā)放“家庭護(hù)理手冊(cè)”，指導(dǎo)家屬記錄患者情緒、睡眠變化。家屬溝通指導(dǎo)：護(hù)士示范“有效溝通方式”，如丈夫與患者溝通時(shí)，避免問“你今天好點(diǎn)沒”，改為“今天有沒有發(fā)生什么讓你覺得輕松的事”；指導(dǎo)女兒“多分享自己的小事（如‘今天考試進(jìn)步了’），讓媽媽感受到被需要，而不是只談壓力”。家庭互動(dòng)安排：鼓勵(lì)丈夫每日增加電話溝通時(shí)長(zhǎng)至15-20分鐘，重點(diǎn)關(guān)注患者情緒感受；安排女兒周末來院時(shí)，與患者一起進(jìn)行“輕松活動(dòng)”（如拼圖、聊天），避免討論學(xué)業(yè)壓力；入院第10天，丈夫提前結(jié)束駐外工作來院探視，護(hù)士協(xié)助進(jìn)行“家庭情感交流”，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，主動(dòng)與丈夫分享住院感受。工作與社會(huì)角色支持（入院第7天開始，逐步推進(jìn)）：工作溝通：在患者同意的前提下，護(hù)士與患者單位行政主管進(jìn)行電話溝通，告知患者病情（重度抑郁伴失眠，需系統(tǒng)治療，不宜過早復(fù)工），爭(zhēng)取延長(zhǎng)病假至2個(gè)月；了解患者工作內(nèi)容，與主管協(xié)商“患者康復(fù)后逐步恢復(fù)工作”（如先從事輕度工作，每日工作4小時(shí)，逐漸增加），減輕患者“崗位被替代”的焦慮。社會(huì)交往重建：鼓勵(lì)患者與既往朋友恢復(fù)聯(lián)系，護(hù)士協(xié)助患者編輯“問候信息”（如“最近身體有點(diǎn)不舒服，一直在治療，現(xiàn)在好多了，有空一起聊聊天”）；入院第14天，患者朋友來院探視，患者主動(dòng)分享治療進(jìn)展，社會(huì)交往意愿明顯增強(qiáng)。出院準(zhǔn)備與延續(xù)護(hù)理（入院第14天開始，制定計(jì)劃）：出院護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者病情改善情況，制定“出院后護(hù)理計(jì)劃”，包括：作息規(guī)律（22:00-6:30）、用藥指導(dǎo)（艾司西酞普蘭繼續(xù)服用10mg/日，佐匹克隆逐漸減量至2mg/日，2周后復(fù)查調(diào)整）、睡眠監(jiān)測(cè)（繼續(xù)記錄睡眠日志）、情緒管理（每日進(jìn)行放松訓(xùn)練，出現(xiàn)情緒低落時(shí)聯(lián)系科室護(hù)士）。延續(xù)護(hù)理安排：建立“出院隨訪檔案”，護(hù)士每周電話隨訪1次，評(píng)估睡眠、情緒、用藥情況；每月組織“線上病友會(huì)”，患者可分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，獲得持續(xù)支持；告知患者3個(gè)月后返院復(fù)查（PSG、抑郁量表評(píng)分），及時(shí)調(diào)整治療方案。四、護(hù)理總結(jié)（一）患者病情改善情況（入院2周后評(píng)估）睡眠功能改善：主觀睡眠指標(biāo)：患者每日總睡眠時(shí)間從入院時(shí)的4.5小時(shí)延長(zhǎng)至6.5小時(shí)，入睡潛伏期從105分鐘縮短至30分鐘，夜間覺醒次數(shù)從6次減少至1-2次，早醒時(shí)間從凌晨4:30推遲至早晨6:00（與起床時(shí)間一致）；白天嗜睡癥狀消失，精力明顯提升，可自主進(jìn)行30分鐘散步及瑜伽訓(xùn)練?？陀^睡眠指標(biāo)：入院第14天復(fù)查PSG，結(jié)果顯示：總睡眠時(shí)間（TST）390分鐘（6.5小時(shí)），睡眠效率（SE）88%（正?！?5%），入睡潛伏期（SL）30分鐘（正?！?0分鐘），夜間覺醒次數(shù)（AWN）1次，N3期睡眠占比16%（正常15%-25%），REM睡眠占比21%（正常20%-25%）；睡眠周期恢復(fù)至4個(gè)完整周期，睡眠結(jié)構(gòu)明顯改善。睡眠量表評(píng)分：PSQI評(píng)分從入院時(shí)18分降至7分（輕度睡眠障礙），達(dá)到臨床改善標(biāo)準(zhǔn)。抑郁與焦慮情緒改善：抑郁量表評(píng)分：入院第14天復(fù)測(cè)HAMD-24項(xiàng)量表，評(píng)分14分（輕度抑郁），較入院時(shí)29分顯著下降；具體表現(xiàn)為：情緒低落癥狀緩解（下午及晚間情緒可自行好轉(zhuǎn)）、對(duì)瑜伽活動(dòng)恢復(fù)興趣（主動(dòng)參與每日訓(xùn)練）、自責(zé)自罪想法消失、食欲恢復(fù)正常（每餐進(jìn)食量達(dá)到平時(shí)的80%）、精力提升（白天活動(dòng)時(shí)間增至4-5小時(shí)）。焦慮量表評(píng)分：HAMA評(píng)分從18分降至8分（輕度焦慮），入睡時(shí)焦慮癥狀明顯減輕（患者自述“現(xiàn)在上床后不再擔(dān)心睡不著，能平靜等待入睡”），自主神經(jīng)癥狀（手心出汗、心跳加快）消失。認(rèn)知與自我效能：MMSE評(píng)分從26分升至28分（正常），近期記憶力及注意力恢復(fù)；GSES評(píng)分從18分升至28分（中等自我效能），患者認(rèn)為“通過治療和自己的努力，睡眠和情緒能越來越好”，對(duì)治療信心明顯增強(qiáng)。生理功能與社會(huì)功能恢復(fù)：生理指標(biāo)：體重從52kg增至53.5kg，BMI20.5kg/m2（正常范圍）；血紅蛋白120g/L（正常），便秘癥狀緩解（每日排便1次，糞便成形）；頭痛癥狀消失（晨起無頭痛，VAS評(píng)分0分）；腰背部酸痛減輕（VAS評(píng)分1分，僅長(zhǎng)時(shí)間臥床后偶發(fā)）；生命體征穩(wěn)定，早晨血壓125-130/80-85mmHg，心率75-80次/分。社會(huì)功能：患者主動(dòng)與家人溝通（每日與丈夫視頻15分鐘，分享日常），周末與女兒一起進(jìn)行手工活動(dòng)；與朋友恢復(fù)聯(lián)系，計(jì)劃出院后一起散步；對(duì)工作焦慮減輕，接受“逐步恢復(fù)工作”的安排，無“崗位被替代”的擔(dān)憂；ADL評(píng)分升至90分（基本自理，可自行整理衣物、打掃臥室）。風(fēng)險(xiǎn)因素改善：自殺風(fēng)險(xiǎn)：入院第14天，SSRS評(píng)分降至2分（低風(fēng)險(xiǎn)），患者自述“沒有‘活著沒意義’的想法了，想快點(diǎn)康復(fù)回家陪孩子”，無任何自