經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)在脊柱骨化性椎間盤炎中的手術(shù)技巧演講人CONTENTS脊柱骨化性椎間盤炎的疾病特征與手術(shù)挑戰(zhàn)術(shù)前評估：精準識別骨化特征與手術(shù)邊界手術(shù)技巧：經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)在ODS中的核心操作要點術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：鞏固手術(shù)療效的關鍵環(huán)節(jié)總結(jié)與展望目錄經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)在脊柱骨化性椎間盤炎中的手術(shù)技巧01脊柱骨化性椎間盤炎的疾病特征與手術(shù)挑戰(zhàn)脊柱骨化性椎間盤炎的疾病特征與手術(shù)挑戰(zhàn)脊柱骨化性椎間盤炎（OssifyingDiscitisofSpine,ODS）是一種以椎間盤組織異常骨化、伴或不伴繼發(fā)性炎癥反應為特征的特殊類型脊柱退行性疾病。其病理本質(zhì)是椎間盤髓核組織在慢性損傷、退變或微循環(huán)障礙下發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化與骨化，最終形成“骨-軟骨復合體”，常合并鄰近椎體終板炎、椎間隙狹窄及神經(jīng)根受壓。與普通椎間盤突出或單純椎間盤炎不同，ODS的“雙重病理特征”——既有骨化物的機械壓迫，又有炎癥介質(zhì)的化學刺激——使得手術(shù)治療難度顯著增加。筆者在臨床工作中曾接診多例ODS患者，其中一例L4-5節(jié)段重度骨化患者，術(shù)前MRI顯示椎間盤后緣骨化物壓迫硬膜囊達50%，CT三維重建可見骨化物呈“象牙樣”突入椎管，常規(guī)開放手術(shù)需廣泛剝離椎旁肌、切除部分關節(jié)突，而經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)（PercutaneousDiscectomy,PD）如何在最小創(chuàng)傷下處理骨化組織、解除神經(jīng)壓迫，成為術(shù)中核心難題。脊柱骨化性椎間盤炎的疾病特征與手術(shù)挑戰(zhàn)PD技術(shù)（包括經(jīng)皮椎間孔鏡、經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)等）因其微創(chuàng)優(yōu)勢，已成為腰椎間盤疾病的主流治療方式，但在ODS中應用仍面臨特殊挑戰(zhàn)：其一，骨化椎間盤質(zhì)地堅硬，常規(guī)器械（如髓核鉗、等離子刀）難以有效切割；其二，骨化與椎體終板、后縱韌帶緊密粘連，術(shù)中易損傷神經(jīng)根或硬膜囊；其三，炎癥區(qū)域血管增生，術(shù)中出血風險高，影響操作視野。因此，掌握ODS的PD手術(shù)技巧，需基于對疾病病理的深刻理解，結(jié)合影像學精準評估，制定個體化手術(shù)方案，這既是對術(shù)者解剖功底與器械操控能力的考驗，也是對微創(chuàng)理念“精準、安全、高效”的實踐升華。02術(shù)前評估：精準識別骨化特征與手術(shù)邊界ODS的臨床診斷與分型ODS的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常表現(xiàn)為腰腿痛、神經(jīng)根壓迫癥狀或間歇性跛行，部分患者可伴低熱、血沉（ESR）及C反應蛋白（CRP）輕度升高。確診需結(jié)合影像學檢查，其中CT是顯示骨化結(jié)構(gòu)的“金標準”，可清晰呈現(xiàn)骨化物的位置、形態(tài)、范圍及與椎體終板的關系；MRI則能評估炎癥浸潤范圍及神經(jīng)受壓程度?；贑T表現(xiàn)，筆者將ODS骨化物分為三型：1.局限型：骨化物局限于椎間盤后中央或旁中央，直徑＜5mm，與終板邊界清晰；2.彌漫型：骨化物沿椎間盤環(huán)形分布，直徑≥5mm，與終板部分融合；3.游離型：骨化物完全脫離椎間盤，游離于椎管內(nèi)，可上下移動。分型對手術(shù)入路選擇至關重要：局限型適合經(jīng)椎間孔入路（TLIF），彌漫型需經(jīng)椎板間入路（ILD），游離型則需聯(lián)合術(shù)中動態(tài)透視定位。影像學精準評估：三維重建與虛擬規(guī)劃術(shù)前需行全脊柱正側(cè)位+動力位X線、CT薄層掃描（層厚1mm）及MRI（T1/T2/T2脂肪抑制序列）。CT三維重建（3D-CT）可直觀顯示骨化物的立體形態(tài)，測量其與神經(jīng)根、硬膜囊的“安全距離”；MRI的T2脂肪抑制序列能清晰顯示炎癥水腫區(qū)，提示需重點處理的“活性骨化組織”。對于復雜病例，筆者團隊會利用3D打印技術(shù)制作1:1脊柱模型，模擬穿刺路徑，預判器械與骨化物的接觸角度，這一“虛擬手術(shù)”步驟可顯著降低術(shù)中神經(jīng)損傷風險。手術(shù)適應證與禁忌證的嚴格把控PD治療ODS的適應證包括：-保守治療6-8周無效，頑固性神經(jīng)根性疼痛或神經(jīng)功能損害（如肌力≤3級）；-影像學證實骨化物導致神經(jīng)根/硬膜囊受壓（壓迫率＞30%）；-椎間隙高度＞正常50%，無明顯節(jié)段不穩(wěn)（動力位X線椎間活動度＞10）。禁忌證則需謹慎把握：-椎間隙感染急性期（ESR＞40mm/h、CRP＞20mg/L，伴高熱）；-骨化物與椎體終板廣泛融合（“骨橋形成”），預計無法經(jīng)皮取出；-嚴重椎管狹窄（骨化物占據(jù)椎管面積＞50%）或側(cè)隱窩骨性閉鎖。03手術(shù)技巧：經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)在ODS中的核心操作要點麻醉與體位：為精準操作奠定基礎03-經(jīng)椎板間入路：需調(diào)整手術(shù)床為折刀位（髖關節(jié)屈曲30），增大椎板間隙寬度。02-經(jīng)椎間孔入路：患者取俯臥位，胸部及髂部墊軟枕，腹部懸空，以減少椎間隙壓力；01全身麻醉或局部麻醉+鎮(zhèn)靜均可，但全身麻醉能降低患者術(shù)中體動風險，尤其適用于手術(shù)時間較長、骨化處理困難的病例。體位選擇需兼顧手術(shù)入路與患者舒適度：04術(shù)中需使用C臂X線機進行實時定位，正位像確保穿刺針位于椎間隙中后1/3，側(cè)位像確認針尖位于椎間盤后緣。穿刺通道建立：避開骨化區(qū)的“安全路徑”01020304在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.穿刺點定位：旁開后正中線8-12cm（根據(jù)患者體型調(diào)整），標記穿刺點；筆者曾遇到一例L5-S1骨化患者，因髂嵴過高，經(jīng)椎間孔入路穿刺困難，改為經(jīng)椎板間入路后，通過調(diào)整手術(shù)床折刀位角度，成功避開髂嵴干擾，建立工作通道。3.逐層擴張：使用筋膜擴張器沿穿刺針逐級擴張，建立7-8mm工作通道，過程中需反復透視，避免通道進入骨化區(qū)或椎管。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.穿刺角度調(diào)整：正位像上穿刺針與身體矢狀面呈15-30角（經(jīng)椎間孔入路）或0（經(jīng)椎板間入路），側(cè)位像上針尖指向椎間盤后緣中點；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容穿刺是PD手術(shù)的“第一步”，也是決定成敗的關鍵。對于ODS，穿刺路徑需遵循“最短距離、最少干擾、最大安全”原則：骨化組織處理：從“突破”到“清除”的精細操作骨化組織的處理是ODS-PD手術(shù)的核心難點。根據(jù)骨化分型，需采用不同策略：骨化組織處理：從“突破”到“清除”的精細操作局限型骨化：環(huán)鋸開口+髓核鉗取出-環(huán)鋸開口：沿工作通道置入環(huán)鋸（直徑4.5-6.0mm），以低速（500-800rpm）旋轉(zhuǎn)，在骨化物表面開孔，注意環(huán)鋸深度控制在8-10mm（避免損傷椎體終板）；-髓核鉗咬取：更換為角度髓核鉗，分次清除骨化物邊緣，每次咬取量不超過2mm，避免強行牽拉導致骨化物碎裂殘留。2.彌漫型骨化：等離子射頻消融+磨鉆打磨-等離子射頻消融：使用等離子刀頭（能量設定為2-3檔），在骨化物表面“打孔”，形成“隧道式”減壓通道，消融溫度控制在70℃左右，既可凝固止血，又可軟化骨化組織；骨化組織處理：從“突破”到“清除”的精細操作局限型骨化：環(huán)鋸開口+髓核鉗取出-高速磨鉆打磨：更換為金剛石磨鉆（直徑2.0mm），以低速（1000-2000rpm）打磨骨化物中央，將其“磨削”為碎屑，再用吸引器清除。需注意磨鉆頭始終朝向椎體中心，避免損傷后縱韌帶。骨化組織處理：從“突破”到“清除”的精細操作游離型骨化：抓鉗取出+射頻修整-抓鉗定位：通過工作通道置入抓鉗，在透視下輕推骨化物，確認其游離度；1-完整取出：若骨化物較?。ǎ?mm），可直接抓取取出；若較大，需先用磨鉆將其分割為2-3塊，再分次取出；2-射頻修整：使用射頻電極修整骨化物殘留邊緣，確保神經(jīng)根無壓迫。3神經(jīng)減壓與止血：確保手術(shù)安全性的“最后防線”骨化物清除后，需進行充分減壓與止血：1.神經(jīng)減壓確認：通過工作通道置入神經(jīng)探鉤，探查神經(jīng)根活動度（應能輕松移動5-8mm），硬膜囊搏動恢復；2.止血處理：對于活動性出血，采用雙極電凝（功率10-15W）點狀止血，或使用可吸收明膠海綿壓迫止血；炎癥區(qū)域滲血較多時，可局部注射1:1000腎上腺素生理鹽水（總量不超過1ml）；3.通道拔除：確認無活動性出血、神經(jīng)壓迫解除后，拔除工作通道，縫合皮膚切口（無需縫合筋膜）。特殊情況的術(shù)中處理策略-骨化物與神經(jīng)根粘連：不可強行分離，需改用超聲骨刀（振動頻率25-30kHz）沿神經(jīng)根邊緣“貼邊”切割，避免損傷神經(jīng)根袖；-椎間盤間隙感染征象：術(shù)中需取骨化組織行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，反復沖洗椎間隙（含抗生素生理鹽水），術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素；-術(shù)中出血影響視野：立即暫停操作，更換為largerdiameter工作通道（8-9mm），吸引器持續(xù)吸引，待視野清晰后再繼續(xù)操作。32104術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：鞏固手術(shù)療效的關鍵環(huán)節(jié)術(shù)后常規(guī)處理-生命體征監(jiān)測：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度6小時，尤其關注有無椎管內(nèi)血腫形成的跡象（如雙下肢麻木、肌力下降）；01-抗生素應用：若術(shù)中懷疑感染，需靜脈使用抗生素（如萬古霉素+左氧氟沙星）2-4周，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整；02-康復指導：術(shù)后6小時可佩戴腰圍下床適度活動，避免彎腰負重；術(shù)后1周開始腰背肌功能鍛煉（如小燕飛、五點支撐），3個月內(nèi)禁止劇烈運動。03常見并發(fā)癥的預防與處理11.神經(jīng)損傷：多因穿刺通道或骨化處理時損傷神經(jīng)根，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護（如體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位）可降低風險，術(shù)后一旦出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，需立即行MRI檢查，必要時二次手術(shù)減壓；22.椎間隙感染：表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)腰痛、發(fā)熱、ESR/CRP升高，需加強抗生素治療，必要時行椎間隙灌洗；33.骨化殘留或復發(fā)：術(shù)后3個月復查CT，若骨化殘留導致神經(jīng)壓迫復發(fā)，可考慮二次PD手術(shù)或開放手術(shù)；44.硬膜囊撕裂：術(shù)中操作粗暴導致，一旦發(fā)生，需立即停止手術(shù)，改行開放修補，術(shù)后腰大池引流3-5天。05總結(jié)與展望總結(jié)與展望經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)治療脊柱骨化性椎間盤炎，是微創(chuàng)技術(shù)與脊柱外科復雜疾病診療的深度融合。其手術(shù)技巧的核心可概括為“精準評估、個體入路、骨化處理、安全減壓”十六字方針：通過CT/MRI精準識別骨化特征，選擇最佳穿刺路徑；根據(jù)骨化分型采用環(huán)鋸、磨鉆、射頻等不同器械處理骨化組織；術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護與實時透視確保神經(jīng)安全；術(shù)后規(guī)范管理與并發(fā)癥防治鞏固療效。筆者在臨床實踐中深刻體會到，ODS的PD手術(shù)不僅是對術(shù)者技術(shù)水平的考驗，更是對“微創(chuàng)理念”的深刻詮釋——“微創(chuàng)”并非單純的小切口，而是在徹底解除病因的前提下，最大限度減少對正常結(jié)構(gòu)的干擾。隨著影像導航技術(shù)（如O臂導航）、機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的應用，以及新型器械（如可