經(jīng)食道超聲心動圖引導(dǎo)TAVR價值演講人01經(jīng)食道超聲心動圖引導(dǎo)TAVR價值02引言：TAVR技術(shù)發(fā)展與TEE的核心定位03術(shù)前評估：為TAVR構(gòu)建“精準解剖藍圖”04術(shù)中引導(dǎo)：TAVR安全性與精準度的“實時導(dǎo)航儀”05術(shù)后隨訪：TAVR長期療效的“監(jiān)測哨兵”06技術(shù)挑戰(zhàn)與未來展望：TEE在TAVR中的發(fā)展方向07總結(jié)：TEE——TAVR精準化的“核心驅(qū)動力”目錄01經(jīng)食道超聲心動圖引導(dǎo)TAVR價值02引言：TAVR技術(shù)發(fā)展與TEE的核心定位引言：TAVR技術(shù)發(fā)展與TEE的核心定位作為一名專注于結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療十余年的臨床醫(yī)師，我親歷了經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）從“最后的選擇”到“主流療法”的蛻變。從2002年首例人體TAVR手術(shù)成功實施，到如今全球累計超百萬例手術(shù)量，TAVR已徹底改變了重度主動脈瓣狹窄（AS）的治療格局——尤其對于高齡、合并多系統(tǒng)疾病、外科手術(shù)高危的患者，TAVR以“微創(chuàng)、高效、恢復(fù)快”的優(yōu)勢成為首選。然而，TAVR的成功不僅依賴瓣膜器械的迭代，更離不開精準的影像引導(dǎo)。在眾多影像學(xué)工具中，經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）憑借其“實時動態(tài)、多切面顯像、軟組織分辨率高”的獨特優(yōu)勢，成為TAVR全流程中不可或缺的“導(dǎo)航儀”與“監(jiān)測器”。引言：TAVR技術(shù)發(fā)展與TEE的核心定位TAVR手術(shù)的核心挑戰(zhàn)在于：如何在復(fù)雜的主動脈根部解剖中精準植入瓣膜，同時規(guī)避瓣周漏（PVL）、冠脈阻塞、瓣膜移位等致命并發(fā)癥。TEE能夠?qū)崟r顯示瓣膜與周圍結(jié)構(gòu)的動態(tài)關(guān)系，為術(shù)者提供“眼見為實”的決策依據(jù)。從術(shù)前評估解剖結(jié)構(gòu)是否適合TAVR，到術(shù)中引導(dǎo)導(dǎo)絲定位、球囊擴張、瓣膜釋放，再到術(shù)后評估功能恢復(fù)與并發(fā)癥監(jiān)測，TEE的價值貫穿始終。本文將結(jié)合臨床實踐與循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述TEE在TAVR全流程中的核心價值，以期為同行提供參考，共同推動TAVR技術(shù)的精準化發(fā)展。03術(shù)前評估：為TAVR構(gòu)建“精準解剖藍圖”術(shù)前評估：為TAVR構(gòu)建“精準解剖藍圖”TAVR術(shù)前評估的核心目標是：明確患者是否適合TAVR、選擇合適的瓣膜型號、預(yù)測潛在并發(fā)癥風(fēng)險。盡管CT血管成像（CTA）是TAVR術(shù)前評估的“金標準”，但TEE在評估瓣膜形態(tài)、功能及血流動力學(xué)方面具有不可替代的優(yōu)勢，二者結(jié)合可形成“解剖-功能”雙重評估體系，為手術(shù)安全保駕護航。1主動脈瓣解剖結(jié)構(gòu)評估：TAVR適應(yīng)癥與瓣膜選擇的基礎(chǔ)重度主動脈瓣狹窄的解剖變異復(fù)雜，包括二葉式主動脈瓣（BAV）、瓣葉嚴重鈣化、瓣環(huán)不對稱等，這些因素直接影響瓣膜的選擇與植入策略。TEE通過多切面顯像，可清晰顯示主動脈瓣的以下關(guān)鍵解剖特征：1主動脈瓣解剖結(jié)構(gòu)評估：TAVR適應(yīng)癥與瓣膜選擇的基礎(chǔ)1.1瓣葉數(shù)量與鈣化程度TEE的經(jīng)胃主動脈瓣短軸切面（TGASAX）可直觀顯示瓣葉數(shù)量（三葉瓣或二葉瓣）及鈣化分布。對于BAV患者，TEE能清晰顯示“fusedcommissure”（融合交界）的位置與角度，這是選擇瓣膜類型（球囊擴張式vs.自膨脹式）的重要依據(jù)——若融合交界偏向一側(cè)，自膨脹瓣膜的“不對稱釋放”可能導(dǎo)致瓣膜移位，此時球囊擴張式瓣膜可能更優(yōu)。此外，TEE通過鈣化積分半定量分析（如鈣化面積占瓣環(huán)面積的比例），可預(yù)測瓣膜釋放后的穩(wěn)定性：鈣化面積＞50%時，瓣膜錨定力不足，術(shù)后PVL風(fēng)險顯著增加。1主動脈瓣解剖結(jié)構(gòu)評估：TAVR適應(yīng)癥與瓣膜選擇的基礎(chǔ)1.2瓣環(huán)與根部形態(tài)：瓣膜型號選擇的核心參數(shù)主動脈瓣環(huán)是瓣膜錨定的“基石”，其大小、形態(tài)直接影響瓣膜的選擇與密封性。TEE的經(jīng)胃深主動脈瓣長軸切面（TGADeepLVOT）和經(jīng)胃主動脈瓣短軸切面（TGASAX）可精確測量瓣環(huán)直徑（通常選擇3個徑線的平均值：前后徑、左右徑、前-后斜徑）、周長及面積，尤其對于橢圓形瓣環(huán)（前后徑/左右徑＜0.9），TEE能清晰顯示“最小徑線”，避免CTA因鈣化偽影導(dǎo)致的徑線高估。更重要的是，TEE可評估主動脈根部的形態(tài)，包括竇管交界（STJ）直徑、竇部（SinusofValsalva）直徑及高度，這些參數(shù)對預(yù)防“瓣膜-冠脈阻塞”至關(guān)重要。例如，若竇部高度＜10mm，植入瓣膜后可能導(dǎo)致冠脈開口被“擠壓”，此時需選擇“低瓣架”設(shè)計（如EvolutR、Symmetry）的瓣膜。1主動脈瓣解剖結(jié)構(gòu)評估：TAVR適應(yīng)癥與瓣膜選擇的基礎(chǔ)1.2瓣環(huán)與根部形態(tài)：瓣膜型號選擇的核心參數(shù)2.1.3冠脈開口高度與瓣葉長度：規(guī)避冠脈阻塞的“預(yù)警系統(tǒng)”冠脈阻塞是TAVR術(shù)中罕見但致命的并發(fā)癥（發(fā)生率0.5%-1.5%），主要因瓣膜瓣架覆蓋冠脈開口所致。TEE的經(jīng)胸主動脈瓣長軸切面（TGALVOT）和經(jīng)食管升主動脈長軸切面（AAOLongAxis）可測量左、右冠脈開口至瓣環(huán)平面的距離（冠脈開口高度）。若左冠脈開口高度＜10mm，或右冠脈開口高度＜12mm，術(shù)中需警惕冠脈阻塞風(fēng)險，必要時選擇“冠脈保護”策略（如預(yù)置導(dǎo)絲、球囊封堵）。2心功能與合并病變評估：TAVR獲益與風(fēng)險的綜合判斷TAVR不僅是為了解決瓣膜狹窄，更是為了改善患者長期預(yù)后。因此，術(shù)前需全面評估心功能狀態(tài)及合并病變，以篩選真正能從TAVR中獲益的患者。2心功能與合并病變評估：TAVR獲益與風(fēng)險的綜合判斷2.1左心功能與室壁運動：手術(shù)耐受性的“晴雨表”TEE通過雙平面Simpson法可精確測量左室射血分數(shù)（LVEF），并通過室壁運動評分（WMS）評估心肌缺血程度。對于LVEF＜30%的患者，需警惕“低輸出量綜合征”風(fēng)險；若合并節(jié)段性室壁運動異常（如前壁、下壁運動減弱），需進一步排除冠心病（建議結(jié)合冠脈造影）。此外，TEE可測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），評估左室重構(gòu)的嚴重程度——重度左室重構(gòu)（LVEDD＞70mm）的患者，術(shù)后心功能恢復(fù)可能較慢，需加強術(shù)后管理。2.2.2合并瓣膜病變與主動脈疾?。憾嗖∽兲幚淼摹皼Q策依據(jù)”約30%的重度AS患者合并其他瓣膜病變，如主動脈瓣反流（AR）、二尖瓣反流（MR）或三尖瓣反流（TR）。TEE可通過彩色多普勒顯半定量評估AR/MR/TR的嚴重程度（如AR有效反流口面積＞0.3cm2為重度），2心功能與合并病變評估：TAVR獲益與風(fēng)險的綜合判斷2.1左心功能與室壁運動：手術(shù)耐受性的“晴雨表”并明確病因（如瓣葉脫垂、腱索斷裂）。例如，若重度AS合并重度中央性AR，需選擇“帶裙邊”設(shè)計的瓣膜（如Sapien3）以減少術(shù)后AR殘留；若合并重度功能性MR（如繼發(fā)于左室擴張），需評估MR是否能在TAVR后自行改善——若MR為“器質(zhì)性”（如二尖瓣瓣葉穿孔），則需同期處理二尖瓣。此外，TEE可篩查主動脈夾層、主動脈瘤等合并疾病，避免在主動脈存在病變的情況下盲目實施TAVR。例如，若升主動脈直徑＞55mm，需先處理主動脈瘤再行TAVR，否則可能導(dǎo)致瓣膜移位或主動脈破裂。2心功能與合并病變評估：TAVR獲益與風(fēng)險的綜合判斷2.1左心功能與室壁運動：手術(shù)耐受性的“晴雨表”2.3TTE與TEE的互補性：從“靜態(tài)解剖”到“動態(tài)功能”的融合盡管CTA是TAVR術(shù)前評估的“金標準”，但TTE因便捷、無創(chuàng)，適用于初步篩查與術(shù)后隨訪。TEE與TTE的結(jié)合可形成“優(yōu)勢互補”：CTA提供“靜態(tài)解剖”（如瓣環(huán)大小、鈣化分布），TEE提供“動態(tài)功能”（如瓣葉活動、反流程度）；TTE可快速評估心功能與血流動力學(xué)，TEE則通過“近場顯像優(yōu)勢”清晰顯示主動脈根部與瓣膜結(jié)構(gòu)。例如，對于腎功能不全（eGFR＜30ml/min）無法耐受造影劑的患者，TEE可替代CTA完成術(shù)前評估；對于TTE顯示“可疑瓣葉贅生物”的患者，TEE能更清晰判斷贅生物大小、活動度，排除感染性心內(nèi)膜炎。04術(shù)中引導(dǎo)：TAVR安全性與精準度的“實時導(dǎo)航儀”術(shù)中引導(dǎo)：TAVR安全性與精準度的“實時導(dǎo)航儀”TAVR術(shù)中并發(fā)癥（如瓣膜移位、PVL、冠脈阻塞）的發(fā)生與“精準釋放”直接相關(guān)，而TEE憑借“實時動態(tài)、多切面顯像”的優(yōu)勢，成為術(shù)者的“第三只眼”。從導(dǎo)絲通過瓣環(huán)到瓣膜釋放完成，TEE全程監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題，將并發(fā)癥風(fēng)險降至最低。1導(dǎo)絲定位與球囊擴張：建立“安全軌道”的關(guān)鍵步驟1.1導(dǎo)絲通過瓣環(huán)的實時引導(dǎo)TAVR的第一步是將導(dǎo)絲通過狹窄的主動脈瓣口進入左心室。傳統(tǒng)X線引導(dǎo)下，術(shù)者需依賴“導(dǎo)絲跳躍感”判斷是否通過瓣口，但若瓣葉嚴重鈣化，導(dǎo)絲可能卡在瓣葉間，導(dǎo)致“假性通過”。TEE的經(jīng)胃主動脈瓣長軸切面（TGALVOT）可實時顯示導(dǎo)絲通過瓣口的動態(tài)過程：若導(dǎo)絲在左室流出道（LVOT）內(nèi)呈“卷曲狀”，提示已進入左心室；若導(dǎo)絲仍在主動脈瓣內(nèi)，需調(diào)整導(dǎo)絲方向。對于二葉式主動脈瓣患者，導(dǎo)絲通過難度更高——TEE可顯示融合交界的“縫隙”，引導(dǎo)導(dǎo)絲通過“無鈣化區(qū)”，避免瓣葉撕裂。例如，我曾遇到一例85歲女性BAV患者，X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲反復(fù)嘗試未通過，TEE發(fā)現(xiàn)融合交界處有一“小縫隙”，調(diào)整導(dǎo)絲方向后成功通過，避免了瓣葉撕裂導(dǎo)致的大量AR。1導(dǎo)絲定位與球囊擴張：建立“安全軌道”的關(guān)鍵步驟1.2球囊擴張的監(jiān)測與風(fēng)險預(yù)警球囊預(yù)擴張是TAVR的重要步驟，目的是擴張狹窄的瓣環(huán)，為瓣膜植入創(chuàng)造空間。然而，球囊擴張可能導(dǎo)致“主動脈根部損傷”（如夾層、破裂）或“瓣葉撕裂”（導(dǎo)致AR加重）。TEE的經(jīng)胃主動脈瓣長軸切面（TGALVOT）可實時監(jiān)測球囊擴張過程：-擴張程度評估：球囊擴張后，TEE測量瓣口面積（通常目標＞1.5cm2），若擴張不足，需增加球囊直徑或延長擴張時間；-并發(fā)癥預(yù)警：若球囊擴張時主動脈根部出現(xiàn)“內(nèi)膜撕裂”（TEE顯示“雙腔征”），需立即停止擴張，改為球囊后擴張或植入覆膜支架；-AR程度評估：球囊擴張后，TEE通過彩色多普勒顯像評估AR程度，若AR為中度以上，需排除瓣葉撕裂（TEE顯示“瓣葉連續(xù)性中斷”）。2瓣膜釋放：從“精準定位”到“功能優(yōu)化”的全程調(diào)控瓣膜釋放是TAVR的核心步驟，其目標是“居中釋放、錨定牢固、無反流”。TEE通過多切面監(jiān)測，可實時調(diào)整瓣膜位置，確保最佳釋放效果。2瓣膜釋放：從“精準定位”到“功能優(yōu)化”的全程調(diào)控2.1瓣膜定位的實時監(jiān)測-球囊擴張式瓣膜（如Sapien3）：釋放過程中，TEE的經(jīng)胃主動脈瓣短軸切面（TGASAX）可顯示瓣膜的“標記環(huán)”，若標記環(huán)未與瓣環(huán)對齊（如偏向左側(cè)），需回撤瓣膜重新定位；-自膨脹式瓣膜（如EvolutR）：釋放過程中，TEE的經(jīng)胃主動脈瓣長軸切面（TGALVOT）可顯示瓣膜的“釋放過程”，若瓣膜未完全展開（如“腰征”明顯），需調(diào)整輸送系統(tǒng)深度。2瓣膜釋放：從“精準定位”到“功能優(yōu)化”的全程調(diào)控2.2瓣膜展開后的功能評估瓣膜釋放后，TEE需從以下方面評估功能：-瓣膜位置：經(jīng)胃主動脈瓣短軸切面（TGASAX）顯示瓣膜是否居中（瓣膜支架與瓣環(huán)重疊均勻）；-瓣膜功能：通過連續(xù)多普勒測量跨瓣壓差（通常目標＜10mmHg），若壓差過高，提示瓣膜狹窄（可能因瓣膜未完全展開或瓣架鈣化擠壓）；-反流評估：TEE的經(jīng)胃主動脈瓣長軸切面（TGALVOT）和經(jīng)胸主動脈瓣長軸切面（TGALVOT）可顯示瓣周漏（PVL）的位置與程度——若PVL為“中心性”（瓣膜與瓣環(huán)間縫隙），可通過球囊后擴張改善；若PVL為“偏心性”（瓣葉鈣化導(dǎo)致密封不良），需評估是否需植入第二個瓣膜（“瓣中瓣”）。3并發(fā)癥的預(yù)警與處理：TEE的“危機干預(yù)”價值TAVR術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生突然，若不及時處理，可能導(dǎo)致患者死亡。TEE憑借“實時顯像”優(yōu)勢，可在并發(fā)癥發(fā)生的早期階段預(yù)警，為術(shù)者爭取搶救時間。3并發(fā)癥的預(yù)警與處理：TEE的“危機干預(yù)”價值3.1冠脈阻塞的早期識別冠脈阻塞是TAVR中最致命的并發(fā)癥，通常發(fā)生在瓣膜釋放后即刻。TEE的經(jīng)胸主動脈瓣長軸切面（TGALVOT）和經(jīng)食管升主動脈長軸切面（AAOLongAxis）可顯示冠脈開口處的血流信號：若左冠脈開口處血流速度減慢（TEE顯示“彩色血流充盈缺損”），或右冠脈開口處血流信號消失，需立即提示術(shù)者，暫停瓣膜釋放，并采取“冠脈保護”措施（如植入冠脈支架）。3并發(fā)癥的預(yù)警與處理：TEE的“危機干預(yù)”價值3.2瓣膜移位的糾正瓣膜移位表現(xiàn)為瓣膜支架未完全展開或移位至主動脈內(nèi)。TEE可清晰顯示移位的位置（如移位至主動脈竇或升主動脈），并指導(dǎo)術(shù)者調(diào)整輸送系統(tǒng)：若為“輕度移位”（瓣膜未完全展開），可通過回拉輸送系統(tǒng)重新釋放；若為“重度移位”（瓣膜完全脫離瓣環(huán)），需植入第二個瓣膜（“瓣中瓣”）覆蓋移位的瓣膜。3并發(fā)癥的預(yù)警與處理：TEE的“危機干預(yù)”價值3.3心包填塞的快速識別心包填塞是TAVR罕見但嚴重的并發(fā)癥，主要因?qū)Ыz或球囊損傷主動脈根部所致。TEE可顯示“心包積液”（通常為“無回聲區(qū)”），并評估積液量（如積液厚度＞10mm需立即處理）。若發(fā)生心包填塞，TEE可引導(dǎo)心包穿刺引流，為搶救爭取時間。05術(shù)后隨訪：TAVR長期療效的“監(jiān)測哨兵”術(shù)后隨訪：TAVR長期療效的“監(jiān)測哨兵”TAVR術(shù)后1年內(nèi)是并發(fā)癥的高發(fā)期（如瓣膜血栓、PVL、感染性心內(nèi)膜炎），TEE憑借其“高分辨率”優(yōu)勢，可早期發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥，指導(dǎo)及時干預(yù)，改善患者長期預(yù)后。1瓣膜功能與血流動力學(xué)評估：長期療效的核心指標1.1瓣膜狹窄與反流的動態(tài)監(jiān)測TAVR術(shù)后，瓣膜功能是評估長期療效的關(guān)鍵。TEE通過連續(xù)多普勒測量跨瓣壓差（目標＜10mmHg），可判斷瓣膜是否狹窄；通過彩色多普勒顯像評估PVL的程度（輕度：中心性PVL寬度＜1mm，偏心性PVL寬度＜2mm；中度：中心性PVL寬度1-3mm，偏心性PVL寬度2-4mm；重度：中心性PVL寬度＞3mm，偏心性PVL寬度＞4mm）。值得注意的是，術(shù)后1-3個月內(nèi)，約10%-15%的患者會出現(xiàn)“輕度PVL”，這可能與瓣膜“自我塑形”有關(guān)，通?？勺孕芯徑?；若術(shù)后3個月PVL仍為中度以上，需評估是否需介入治療（如球囊后擴張或植入“瓣中瓣”）。1瓣膜功能與血流動力學(xué)評估：長期療效的核心指標1.2左心功能恢復(fù)的評估TAVR術(shù)后，左心功能恢復(fù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。TEE通過雙平面Simpson法測量LVEF，可評估左心功能恢復(fù)情況：術(shù)后6個月，LVEF較術(shù)前提高＞10%，提示心功能恢復(fù)良好；若LVEF仍＜40%，需考慮“低輸出量綜合征”風(fēng)險，加強藥物治療（如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）。2瓣膜相關(guān)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)：避免“災(zāi)難性后果”2.1瓣膜血栓的識別與處理瓣膜血栓是TAVR術(shù)后遠期并發(fā)癥（發(fā)生率1%-3%），表現(xiàn)為“瓣膜功能異?！保ㄈ缈绨陦翰钌撸┗颉鞍昴せ顒邮芟蕖保═EE顯示“瓣葉增厚”）。TEE通過三維成像（3DTEE）可清晰顯示瓣膜上的“血栓附著物”，并指導(dǎo)抗凝治療（如華法林或直接口服抗凝藥）。2瓣膜相關(guān)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)：避免“災(zāi)難性后果”2.2感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)警感染性心內(nèi)膜炎是TAVR術(shù)后罕見但致命的并發(fā)癥（發(fā)生率＜1%），TEE可發(fā)現(xiàn)瓣膜上的“贅生物”（通常為“高回聲團塊”，附著在瓣膜支架上），并評估贅生物的大小與活動度（若贅生物＞10mm且活動度大，需盡早手術(shù)切除）。2瓣膜相關(guān)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)：避免“災(zāi)難性后果”2.3瓣膜耐久性的評估TAVR瓣膜的耐久性是長期關(guān)注的問題。TEE通過隨訪瓣膜功能（如跨瓣壓差、PVL程度），可評估瓣膜耐久性：若術(shù)后5年跨瓣壓差仍＜20mmHg，PVL為輕度以下，提示瓣膜耐久性良好；若跨瓣壓差逐漸升高（＞30mmHg），提示瓣膜退化，需考慮再次干預(yù)。4.3TTE與TEE的隨訪策略：從“便捷篩查”到“精準診斷”TAVR術(shù)后隨訪通常以TTE為主（術(shù)后1個月、6個月、1年），因其便捷、無創(chuàng)。若TTE發(fā)現(xiàn)以下異常，需進一步行TEE檢查：-瓣膜功能異常（如跨瓣壓差＞20mmHg，PVL為中度以上）；-可疑瓣膜血栓或感染性心內(nèi)膜炎（如TTE顯示“瓣葉增厚”或“贅生物”）；-左心功能異常（如LVEF較術(shù)前下降＞10%）。2瓣膜相關(guān)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)：避免“災(zāi)難性后果”2.3瓣膜耐久性的評估TEE通過“高分辨率”成像，可明確TTE無法診斷的病變，如“瓣膜微小血栓”或“瓣周漏的精確位置”，為治療提供精準依據(jù)。06技術(shù)挑戰(zhàn)與未來展望：TEE在TAVR中的發(fā)展方向技術(shù)挑戰(zhàn)與未來展望：TEE在TAVR中的發(fā)展方向盡管TEE在TAVR中價值顯著，但仍存在一些挑戰(zhàn)：1技術(shù)挑戰(zhàn)-操作風(fēng)險：TEE檢查可能導(dǎo)致食道損傷、出血或迷走神經(jīng)反應(yīng)（如心動過緩），尤其對于高齡、合并食道疾?。ㄈ缡车漓o脈曲張）的患者；-患者耐受性：部分患