住院病歷書寫規(guī)范與范例一、住院病歷書寫的重要性住院病歷是醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄載體，既是臨床診療決策的重要依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的基礎(chǔ)資料，更在醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)保結(jié)算等場(chǎng)景中承擔(dān)法律文書的角色。規(guī)范書寫病歷，能確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、連貫性，為患者全周期健康管理與醫(yī)療行為追溯提供可靠支撐。二、病歷書寫的基本規(guī)范（一）真實(shí)性原則病歷內(nèi)容需如實(shí)反映患者病情、診療過(guò)程及醫(yī)護(hù)行為，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞關(guān)鍵信息。例如，患者主訴、癥狀演變、輔助檢查結(jié)果均需與實(shí)際診療場(chǎng)景一致，不得因“完善病歷”而編造無(wú)依據(jù)的病史或體征。（二）及時(shí)性要求入院記錄：新入院患者需在入院后24小時(shí)內(nèi)完成（危重癥患者可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)完善入院記錄）。病程記錄：首次病程記錄需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，病?；颊咧辽倜咳?次，病重患者至少每2日1次，病情穩(wěn)定患者至少每3日1次。搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，記錄搶救時(shí)間（精確到分鐘）、措施、效果及參與人員。（三）完整性與準(zhǔn)確性病歷需涵蓋患者診療全流程信息，從入院評(píng)估到出院小結(jié)，從醫(yī)囑執(zhí)行到醫(yī)患溝通，均需無(wú)遺漏記錄。同時(shí)，術(shù)語(yǔ)使用需規(guī)范（如“高血壓病2級(jí)（很高危）”而非“高血壓二級(jí)”），數(shù)據(jù)記錄需準(zhǔn)確（如體溫、血壓、檢驗(yàn)數(shù)值需與原始報(bào)告一致）。（四）規(guī)范性表達(dá)采用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化或模糊表述。例如，“腹痛”需描述具體部位（右上腹、臍周等）、性質(zhì)（絞痛、脹痛、隱痛）、誘因（進(jìn)食后、勞累后等）及伴隨癥狀（發(fā)熱、嘔吐、黃疸等）；簽名需手寫（電子病歷需具備電子簽名效力），修改需用雙橫線劃去原內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間及修改人，不得刮擦、粘貼。三、各核心病歷模塊的書寫要求與范例（一）入院記錄1.一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者（注明與患者關(guān)系）等，需逐項(xiàng)填寫，確保信息準(zhǔn)確。2.主訴要求：簡(jiǎn)明扼要概括患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不超過(guò)20字，需體現(xiàn)“癥狀+時(shí)間”邏輯。范例：“發(fā)熱、咳嗽伴咳痰3天”（適用于社區(qū)獲得性肺炎患者）；“間斷胸痛1周，加重2小時(shí)”（適用于急性冠脈綜合征患者）。3.現(xiàn)病史要求：按時(shí)間順序詳細(xì)描述病情演變，包括：起病情況：誘因（如受涼、外傷、情緒激動(dòng)等）、起病緩急；主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解/加重因素；伴隨癥狀：與主要癥狀相關(guān)的其他表現(xiàn)（需區(qū)分伴隨與無(wú)關(guān)癥狀）；診療經(jīng)過(guò)：外院就診情況（檢查、診斷、治療措施及效果）；一般情況：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、二便、體重變化。范例（肺炎患者）：“患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴咳嗽，咳黃色黏痰，量約5-10ml/次，不易咳出，無(wú)咯血、胸痛，無(wú)呼吸困難。自服‘感冒靈顆粒’（具體劑量不詳），體溫降至37.8℃，但咳嗽咳痰無(wú)緩解。發(fā)病以來(lái)食欲稍減，睡眠欠佳，大便干結(jié)，小便正常，體重?zé)o明顯變化?！?.既往史要求：記錄既往疾病史（包括傳染病、慢性病、手術(shù)史、外傷史、輸血史）、預(yù)防接種史、藥物過(guò)敏史（需注明過(guò)敏藥物及表現(xiàn)）。范例：“既往有‘2型糖尿病’病史5年，規(guī)律服用‘二甲雙胍0.5g每日2次’，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。”5.個(gè)人史、家族史個(gè)人史：記錄出生地、居住史（尤其疫區(qū)接觸史）、職業(yè)暴露史、煙酒嗜好（量及年限）、冶游史等。家族史：記錄家族中類似疾病、遺傳性疾病、腫瘤病史（注明關(guān)系及疾病名稱）。6.體格檢查要求：全面系統(tǒng)，重點(diǎn)突出。按“生命體征→一般情況→頭頸部→胸部（心肺）→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)”順序記錄，陽(yáng)性體征詳細(xì)描述，陰性體征需體現(xiàn)“有針對(duì)性的排除”（如“雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音”針對(duì)肺炎患者需明確肺部體征）。范例（肺炎患者）：“T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神清，精神稍差，全身皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診清音，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音。心率96次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出?！?.輔助檢查要求：記錄入院前（或入院后即刻）的關(guān)鍵檢查結(jié)果，注明檢查時(shí)間、機(jī)構(gòu)及項(xiàng)目（如“2023-XX-XX外院血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N%85%，L%12%；胸部CT（外院，2023-XX-XX）：雙下肺斑片狀高密度影”）。8.初步診斷要求：按疾病主次順序排列，主要診斷需與主訴、現(xiàn)病史、體征、檢查高度關(guān)聯(lián)，診斷名稱需規(guī)范（采用ICD-10編碼對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)名稱）。范例：1.社區(qū)獲得性肺炎（右下肺，細(xì)菌性）2.2型糖尿?。ㄑ强刂瓶桑ǘ┎〕逃涗?.首次病程記錄要求：入院8小時(shí)內(nèi)完成，包含：病例特點(diǎn)：濃縮病史、體征、檢查的關(guān)鍵信息，體現(xiàn)“支持診斷的依據(jù)”；擬診討論：分析可能的診斷（含鑒別診斷，說(shuō)明支持/不支持點(diǎn)）；診療計(jì)劃：具體的檢查、治療、護(hù)理、監(jiān)測(cè)方案（如“完善血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)；予莫西沙星0.4givgttqd抗感染，氨溴索30mgivbid化痰；監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)變化”）。范例（肺炎患者）：“病例特點(diǎn)：患者中年男性，受涼后發(fā)熱、咳嗽咳痰3天，雙下肺細(xì)濕啰音，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒升高，胸部CT提示雙下肺炎癥。擬診討論：社區(qū)獲得性肺炎：支持點(diǎn)為受涼誘因、發(fā)熱咳嗽咳痰、肺部濕啰音、炎癥指標(biāo)及影像改變；不支持點(diǎn)為無(wú)胸痛、咯血（需與肺結(jié)核、肺癌鑒別：肺結(jié)核多有低熱盜汗，影像多為結(jié)核灶；肺癌多有消瘦、咯血，影像為占位，此患者暫不支持）。2型糖尿?。杭韧鞔_診斷，血糖控制可。診療計(jì)劃：1.完善血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)+藥敏、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原；2.抗感染：莫西沙星0.4givgttqd（覆蓋社區(qū)常見病原體）；3.對(duì)癥：氨溴索30mgivbid化痰，補(bǔ)液支持；4.監(jiān)測(cè)：每日記錄體溫、咳嗽咳痰情況，明日復(fù)查血常規(guī)?！?.日常病程記錄要求：動(dòng)態(tài)記錄病情變化（癥狀、體征、檢查結(jié)果）、治療反應(yīng)（如“患者今日體溫降至37.2℃，咳嗽減輕，痰量減少，雙下肺濕啰音較前減少”）、醫(yī)囑調(diào)整（如“因痰培養(yǎng)回報(bào)‘肺炎鏈球菌’，對(duì)莫西沙星敏感，繼續(xù)原方案”）、醫(yī)患溝通（如“向家屬告知病情好轉(zhuǎn)，需繼續(xù)治療3天復(fù)查CT”）。（三）出院記錄要求：出院前完成，包含入院情況、診療經(jīng)過(guò)（關(guān)鍵檢查、治療措施、轉(zhuǎn)歸）、出院診斷、出院醫(yī)囑（藥物用法、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)）。范例：“入院情況：患者因‘發(fā)熱、咳嗽伴咳痰3天’入院，既往2型糖尿病史。入院時(shí)T38.5℃，雙下肺濕啰音，血常規(guī)WBC12.3×10?/L，胸部CT示雙下肺炎癥。診療經(jīng)過(guò)：予莫西沙星抗感染、氨溴索化痰，治療5天，體溫正常，咳嗽咳痰緩解，復(fù)查血常規(guī)WBC7.8×10?/L，胸部CT炎癥較前吸收。出院診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎（右下肺，細(xì)菌性）；2.2型糖尿病。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)口服莫西沙星片0.4gqd×3天；2.糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)空腹血糖，門診隨診調(diào)整降糖方案；3.1周后門診復(fù)查胸部CT、血常規(guī)；4.避免受涼，適當(dāng)鍛煉。”四、常見問題與改進(jìn)建議（一）常見書寫缺陷1.主訴不規(guī)范：如“反復(fù)不適多年，加重伴發(fā)熱3天”（未明確“不適”具體癥狀，應(yīng)改為“反復(fù)胸悶氣促5年，加重伴發(fā)熱3天”）。2.現(xiàn)病史邏輯混亂：癥狀描述無(wú)時(shí)間線，或輔助檢查與病情演變脫節(jié)（如“患者發(fā)熱，后查CT示肺炎”未說(shuō)明發(fā)熱與CT檢查的時(shí)間關(guān)聯(lián)）。3.輔助檢查粘貼冗余：將所有檢查報(bào)告原文粘貼，未提煉關(guān)鍵結(jié)果（如“血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N%85%……（省略20項(xiàng)正常指標(biāo)）”應(yīng)簡(jiǎn)化為“血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒升高”）。4.診斷依據(jù)不足：僅列診斷名稱，無(wú)病史、體征、檢查的支持證據(jù)（如“診斷：冠心病”，需補(bǔ)充“胸骨后壓榨痛、心電圖ST段改變、肌鈣蛋白升高”等依據(jù)）。5.字跡潦草/電子病歷模板化：電子病歷直接套用模板，未根據(jù)患者實(shí)際情況修改（如“患者無(wú)不適”但實(shí)際有咳嗽癥狀）。（二）改進(jìn)建議1.強(qiáng)化培訓(xùn)：定期開展病歷書寫專題培訓(xùn)，結(jié)合典型案例講解規(guī)范要點(diǎn)，提升醫(yī)護(hù)人員的臨床思維與文字表達(dá)能力。2.建立質(zhì)控體系：科室設(shè)病歷質(zhì)控員，出院前對(duì)病歷進(jìn)行“三級(jí)質(zhì)控”（主治醫(yī)師、科主任、質(zhì)控科），重點(diǎn)核查主訴、現(xiàn)病史、診斷依據(jù)的規(guī)范性。3.電子病歷智能化優(yōu)化：在電