(2025年)住院醫(yī)師心血管內(nèi)科出科考試試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，因“活動后氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。查體：BP110/70mmHg，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙肺底可聞及細濕啰音，心界向兩側(cè)擴大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，肝肋下3cm，質(zhì)軟，雙下肢凹陷性水腫（++）。該患者最可能的心力衰竭類型是：A.射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）B.射血分數(shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF）C.射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）D.急性右心衰竭答案：C解析：患者有慢性全心衰竭表現(xiàn)（雙肺濕啰音提示左心衰竭，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫提示右心衰竭），心界擴大常提示心室重構(gòu)，結(jié)合收縮期雜音（可能為二尖瓣反流，繼發(fā)于左室擴大），更符合HFrEF特點。HFpEF多表現(xiàn)為左室舒張功能障礙，心腔大小正?；蚱?。2.患者突發(fā)心悸2小時，心電圖示：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f波，頻率380次/分，RR間期絕對不齊，心室率150次/分。首選的緊急處理措施是：A.靜脈注射胺碘酮150mg（10分鐘）B.同步電復(fù)律（100-200J）C.口服美托洛爾25mgD.靜脈注射毛花苷丙0.4mg答案：D解析：房顫伴快速心室率（＞110次/分）且血流動力學(xué)穩(wěn)定時，首選控制心室率，毛花苷丙（西地蘭）適用于合并心力衰竭的患者；胺碘酮可用于控制心室率或轉(zhuǎn)復(fù)，但起效較慢；電復(fù)律適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、心絞痛、肺水腫）的情況；口服藥物起效慢，不適合緊急處理。3.關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的溶栓治療，下列哪項錯誤？A.發(fā)病12小時內(nèi)無禁忌證者可考慮溶栓B.年齡＞75歲者需謹慎，可減量使用rt-PAC.溶栓成功的間接指標包括胸痛2小時內(nèi)基本消失D.溶栓后需常規(guī)肝素抗凝48小時答案：D解析：溶栓后是否常規(guī)抗凝需根據(jù)溶栓藥物類型：尿激酶/鏈激酶溶栓后，因不特異性激活纖維蛋白，出血風險較高，一般不常規(guī)抗凝；rt-PA等特異性纖溶酶原激活劑溶栓后，需聯(lián)合肝素抗凝（維持活化部分凝血活酶時間APTT1.5-2倍），但并非“常規(guī)48小時”，需根據(jù)患者情況調(diào)整。4.高血壓急癥患者（血壓220/130mmHg，伴意識模糊）的初始降壓目標是：A.30分鐘內(nèi)降至160/100mmHg左右B.2小時內(nèi)降至140/90mmHg以下C.6小時內(nèi)降至正常范圍D.立即降至180/110mmHg以下答案：A解析：高血壓急癥需快速但謹慎降壓，初始目標為30-60分鐘內(nèi)將平均動脈壓（MAP）降低不超過25%，或降至160/100-110mmHg（若患者可耐受且臨床情況穩(wěn)定），避免過度降壓導(dǎo)致腦、腎等器官灌注不足。5.患者女性，55歲，發(fā)作性胸骨后悶痛3天，每次持續(xù)5-10分鐘，含服硝酸甘油可緩解。心電圖靜息時正常，發(fā)作時V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mV。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.02ng/mL（正常＜0.04）。最可能的診斷是：A.穩(wěn)定型心絞痛B.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）C.變異型心絞痛D.不穩(wěn)定型心絞痛（UA）答案：D解析：患者胸痛發(fā)作頻率增加（3天內(nèi)新發(fā)），靜息心電圖正常，發(fā)作時ST段壓低（缺血表現(xiàn)），cTnI未超過正常上限（排除NSTEMI），符合UA診斷。穩(wěn)定型心絞痛為勞力性、發(fā)作頻率/程度穩(wěn)定；變異型心絞痛多表現(xiàn)為ST段抬高；NSTEMI需cTn升高。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.下列哪些是慢性心力衰竭患者使用β受體阻滯劑的禁忌證？A.支氣管哮喘急性發(fā)作期B.竇性心動過緩（心率50次/分）C.心功能Ⅳ級（NYHA）未控制的液體潴留D.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯答案：ABCD解析：β受體阻滯劑禁用于支氣管痙攣性疾病急性發(fā)作期、嚴重心動過緩（靜息心率＜50次/分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無起搏器保護）、心源性休克、急性心衰（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）。NYHAⅣ級患者需待液體潴留控制（體重穩(wěn)定、無明顯水腫）后小劑量起始。2.關(guān)于主動脈夾層的診斷，正確的是：A.突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛是典型癥狀B.增強CT是首選確診方法C.DeBakeyⅠ型累及升主動脈及降主動脈D.血壓正常或降低提示心包填塞可能答案：ABCD解析：主動脈夾層典型表現(xiàn)為突發(fā)撕裂樣疼痛，可向背部放射；增強CT（CTA）敏感性＞95%，為首選；DeBakeyⅠ型：破口在升主動脈，累及主動脈弓及降主動脈；若患者血壓降低需警惕心包填塞（夾層破入心包）或低血容量（夾層破裂出血）。3.下列哪些藥物可用于治療心房顫動的長期抗凝？A.達比加群酯B.利伐沙班C.華法林D.阿司匹林答案：ABC解析：非瓣膜性房顫抗凝首選新型口服抗凝藥（NOACs，如達比加群、利伐沙班）或華法林（INR2.0-3.0）；阿司匹林僅用于不能耐受抗凝的低危患者（CHA?DS?-VASc評分=0分男性/1分女性），但目前指南不推薦常規(guī)使用。4.急性左心衰竭的治療措施包括：A.坐位，雙腿下垂B.高流量吸氧（6-8L/min）C.靜脈注射呋塞米20-40mgD.靜脈滴注去甲腎上腺素維持血壓答案：ABC解析：急性左心衰治療原則為減輕心臟前后負荷、改善通氣、增強心肌收縮。去甲腎上腺素為血管收縮劑，會增加后負荷，僅用于合并心源性休克且對容量復(fù)蘇無反應(yīng)時，一般不作為常規(guī)。5.擴張型心肌病的典型超聲心動圖表現(xiàn)包括：A.左心室擴大（LVEDD＞55mm）B.室壁彌漫性運動減弱C.左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%D.二尖瓣前葉SAM征答案：ABC解析：擴張型心肌病以心腔擴大（尤其是左室）、心肌收縮功能減退為特征，超聲示室壁運動彌漫性減弱，LVEF降低；SAM征（收縮期二尖瓣前葉前移）見于肥厚型心肌病。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療方式及各自的適應(yīng)癥。答案：STEMI再灌注治療包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和溶栓治療。（1）PCI：①直接PCI：發(fā)病12小時內(nèi)（尤其是3小時內(nèi)）、合并心源性休克或心力衰竭（無論時間）、溶栓禁忌證者首選；②補救PCI：溶栓失?。?0分鐘后ST段未回落＞50%、仍有胸痛/血流動力學(xué)不穩(wěn)定）；③溶栓后PCI（易化PCI）：目前不推薦常規(guī)使用，僅用于高危患者。（2）溶栓治療：①發(fā)病12小時內(nèi)（最佳＜3小時）、無禁忌證且無法在120分鐘內(nèi)完成PCI；②年齡≤75歲（＞75歲需權(quán)衡出血風險，可減量溶栓）；③就診至球囊擴張（D2B）時間＞120分鐘時優(yōu)先溶栓。2.簡述NYHA心功能分級與Killip分級的區(qū)別。答案：①適用人群：NYHA用于慢性心力衰竭，評估日?；顒幽土?；Killip用于急性心肌梗死后急性心衰，評估嚴重性。②分級標準：NYHA：Ⅰ級（日?；顒訜o不適）、Ⅱ級（日?；顒虞p度受限）、Ⅲ級（低于日?；顒蛹词芟蓿ⅱ艏墸o息狀態(tài)下仍有癥狀）。Killip：Ⅰ級（無肺部啰音）、Ⅱ級（肺部啰音＜1/2肺野）、Ⅲ級（肺部啰音≥1/2肺野或肺水腫）、Ⅳ級（心源性休克）。③臨床意義：NYHA反映長期心功能狀態(tài)，指導(dǎo)慢性心衰治療；Killip預(yù)測AMI患者短期預(yù)后（Ⅰ級死亡率＜5%，Ⅳ級＞50%）。3.簡述β受體阻滯劑在慢性心力衰竭中的應(yīng)用原則。答案：①適應(yīng)癥：所有HFrEF（LVEF≤40%）且病情穩(wěn)定（無液體潴留、體重穩(wěn)定）的患者，除非有禁忌證。②起始時機：在利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑基礎(chǔ)上使用，從小劑量開始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd）。③滴定原則：每2-4周倍增劑量，目標劑量為指南推薦的靶劑量（如美托洛爾緩釋片200mgqd）或最大耐受劑量（靜息心率55-60次/分）。④注意事項：避免用于急性心衰（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）、支氣管哮喘急性發(fā)作、嚴重心動過緩（＜50次/分）或房室傳導(dǎo)阻滯（無起搏器）。4.高血壓合并糖尿病患者的降壓目標及首選藥物是什么？請簡述理由。答案：①降壓目標：一般為＜130/80mmHg（若年齡＞65歲或存在嚴重冠心病，可放寬至＜140/90mmHg）。②首選藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。③理由：ACEI/ARB可改善胰島素抵抗，減少尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病進展；同時具有心腎保護作用，降低糖尿病患者心血管事件風險。5.簡述陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）的急診處理流程。答案：①評估血流動力學(xué)：若出現(xiàn)低血壓、心絞痛、意識障礙，立即同步電復(fù)律（50-100J）。②血流動力學(xué)穩(wěn)定者：首選迷走神經(jīng)刺激（如Valsalva動作、頸動脈竇按摩）；無效則靜脈用藥：-腺苷（6mg快速靜推，無效可遞增至12mg）：起效快（半衰期＜10秒），適用于無哮喘者；-維拉帕米（5mg靜推，10分鐘后可重復(fù)）或地爾硫?；-普羅帕酮（70mg靜推，10分鐘后可重復(fù)）：適用于無器質(zhì)性心臟病者；-合并心功能不全者首選毛花苷丙（0.4mg靜推）。③預(yù)防復(fù)發(fā)：頻繁發(fā)作者可長期口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或?qū)Ч芟冢ǜ问走x）。四、病例分析題（15分）患者男性，62歲，因“持續(xù)性胸骨后疼痛4小時”急診入院。4小時前無誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物），大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）無緩解。既往有“高血壓病”10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），“2型糖尿病”5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L）。吸煙史30年（20支/日），無飲酒史。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04）。心肌酶：CK-MB85U/L（正常＜25）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需要與哪些疾病進行鑒別診斷？（4分）3.需進一步完善哪些檢查？（3分）4.請寫出急性期的治療原則。（3分）答案：1.初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）；高血壓病2級（很高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：①癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛＞30分鐘，硝酸甘油無效；②心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（對應(yīng)下壁），V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（可能為對應(yīng)性改變）；③心肌損傷標志物：cTnI顯著升高（＞99th百分位），CK-MB升高；④危險因素：高血壓、糖尿病、吸煙史。2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛時間＜30分鐘，cTn正常，本例cTn升高可排除；②主動脈夾層：多為撕裂樣疼痛，可向背部放射，雙側(cè)血壓不對稱，本例心電圖有ST段抬高不支持；③急性肺栓塞：多有胸痛、咯血、呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖多表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ，本例無呼吸急促，心電圖為下壁ST段抬高不支持；④急腹癥（如急性胰腺炎、胃穿孔）：多有腹痛、壓痛，心電圖無ST段抬高，本例以胸骨后痛為主，心肌酶升高可排除。3.進一步檢查：①冠狀動脈造影（明確病變血管及嚴重程度，指導(dǎo)PCI）；②超聲心動圖（評估室壁運動、LVEF，排除室壁瘤、附壁血栓）；③血常規(guī)、凝血功能（評估出血風險，指導(dǎo)抗凝/抗血小板）；④肝腎功能、血糖（調(diào)整藥物劑量）；⑤NT-proBNP（評估心功能）。4.急性期治療原則：①再灌注治療：立即行直接PCI（發(fā)病4小時內(nèi)，屬黃金時間窗），若無條件PCI則靜脈溶栓（如rt-PA50mg