病歷書寫與歸檔管理規(guī)范病歷書寫需遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。書寫時應使用藍黑或碳素墨水，需復寫的病歷資料可使用藍或黑色油水筆；計算機打印的病歷需符合內容格式要求，醫(yī)務人員手寫簽名。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，修改時注明修改時間，修改人簽名，保持原記錄清晰可辨。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后，方可書寫病歷。門（急）診病歷包括首頁（手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。首次就診記錄須包含就診時間（具體到分鐘）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見，醫(yī)師簽名等內容。急診病歷書寫就診時間須具體到分鐘，搶救記錄應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，注明補記時間，搶救時間記錄到分鐘。住院病歷涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄需在患者入院后24小時內完成，內容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史（起病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及效果、與鑒別診斷有關的陰性資料、病后一般情況等）、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等。病程記錄包含首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄（含會診意見）、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。首次病程記錄須在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃。日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或實習、試用期醫(yī)務人員書寫（后者需經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名），記錄間隔根據(jù)病情確定：病?；颊呙刻熘辽?次，病重患者至少2天1次，病情穩(wěn)定患者至少3天1次。上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄需在患者入院48小時內完成，內容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、病情分析及診療意見；副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄應包括病情分析、鑒別診斷及診療計劃調整等內容。疑難病例討論記錄須詳細記錄討論時間、地點、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、病情簡介、討論意見及主持人小結意見等。手術相關記錄中，手術同意書需包含患者姓名、性別、年齡、科別、病案號，術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險，患者簽署意見及簽名，經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等內容。麻醉同意書需包括患者姓名、性別、年齡、病案號，患者病情評估結果、麻醉方式、麻醉風險及可能發(fā)生的并發(fā)癥，患者簽署意見及簽名，麻醉醫(yī)師簽名等內容。輸血治療知情同意書需涵蓋患者姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者血型、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果，患者簽署意見及簽名，醫(yī)師簽名等內容。病危（重）通知書需包含患者姓名、性別、年齡、科別、病案號，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并注明時間。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、病案號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名；臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑須由經(jīng)治醫(yī)師直接下達，護士執(zhí)行后簽名，一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑；搶救時可下達，護士需復誦確認，搶救結束后6小時內補記。輔助檢查報告單需包含患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或印章等內容。體溫單內容包括患者姓名、科室、病案號、日期、住院天數(shù)、術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，需按要求繪制，數(shù)據(jù)準確，標記清晰。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄。上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師書寫的病歷，需注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清晰可辨?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門統(tǒng)一接收、整理、編號、歸檔。出院病歷應在患者出院后24小時內完成歸檔，特殊情況（如死亡病例討論記錄、病理報告未完成等）可延長，但最長不超過7個工作日。歸檔前需進行質量檢查，內容包括完整性（各項記錄是否齊全，簽名是否完整）、規(guī)范性（書寫格式、術語使用、時間記錄是否符合要求）、準確性（診斷、治療措施、輔助檢查結果是否與記錄一致）。不符合要求的病歷退回經(jīng)治科室修改完善，合格后再歸檔。住院病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于30年，門（急）診病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年（電子病歷另有規(guī)定的從其規(guī)定）。病案庫房需具備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠、防高溫、防光等設施，保持溫度1424℃、濕度45%60%。電子病歷需存儲于獨立可靠的存儲系統(tǒng)，定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失或篡改，確?？勺匪菪浴；颊弑救嘶蚱浯砣松暾垙陀』驈椭撇v資料時，需提供有效身份證明及授權委托書；醫(yī)療機構因醫(yī)療、教學、科研需