肥厚型心肌病診療指南（2025）一、引言肥厚型心肌?。℉CM）是一種以心肌肥厚為主要特征的心肌病，是導致青少年和運動員心源性猝死的主要原因之一?！丁分荚跒榕R床醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)且基于最新研究證據(jù)的HCM診斷和治療指導，以改善患者的癥狀、提高生活質(zhì)量、降低心血管事件風險并延長生存期。二、流行病學HCM是一種全球性疾病，其發(fā)病率在不同地區(qū)和種族之間有所差異。在一般人群中，HCM的患病率約為0.2%0.5%，是最常見的遺傳性心血管疾病之一。男性患者略多于女性，可發(fā)病于任何年齡段，但發(fā)病高峰在青少年和中年時期。三、病因與發(fā)病機制（一）遺傳因素HCM絕大多數(shù)由心肌肌小節(jié)蛋白編碼基因的突變所致，已發(fā)現(xiàn)超過500個不同的基因突變與HCM相關，最常見的致病基因包括MYH7（β肌球蛋白重鏈基因）、MYBPC3（肌球蛋白結(jié)合蛋白C基因）等。這些基因突變可導致心肌肌小節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常，進而引發(fā)心肌肥厚和心臟功能障礙。（二）非遺傳因素少數(shù)HCM患者可能由其他因素引起，如內(nèi)分泌紊亂（如嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥等）、代謝性疾病（如糖原貯積癥等）、藥物或毒物暴露等。但這些因素引發(fā)的心肌肥厚通常具有特定的臨床背景和影像學特征，需要與遺傳性HCM相鑒別。四、病理與病理生理（一）病理學特征HCM的主要病理特征為心肌肥厚，其肥厚部位可呈多樣化，最常見的是室間隔肥厚，也可表現(xiàn)為心尖部、左心室游離壁、右心室等部位的肥厚。心肌細胞肥大、排列紊亂，心肌間質(zhì)纖維化是HCM的典型組織學改變。（二）病理生理機制1.左心室流出道梗阻：約三分之二的HCM患者存在左心室流出道梗阻，這是由于室間隔肥厚導致左心室流出道狹窄，同時二尖瓣前葉在收縮期前向運動（SAM）進一步加重梗阻。流出道梗阻可引起左心室壓力負荷增加、心輸出量減少，導致患者出現(xiàn)頭暈、乏力、呼吸困難等癥狀。2.舒張功能障礙：心肌肥厚和間質(zhì)纖維化使心肌順應性降低，左心室舒張期充盈受限，導致肺淤血和呼吸困難。舒張功能障礙在HCM患者中普遍存在，且是影響患者心功能和生活質(zhì)量的重要因素。3.心律失常：HCM患者易發(fā)生各種心律失常，如室性心動過速、心房顫動等。心律失常的發(fā)生與心肌細胞排列紊亂、心肌纖維化導致的心肌電生理異常有關。嚴重的心律失常可導致心源性猝死。五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸困難：是HCM最常見的癥狀，多為勞力性呼吸困難，與左心室舒張功能障礙、肺淤血有關。隨著病情進展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。2.胸痛：約三分之一的患者可出現(xiàn)胸痛，疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但硝酸甘油治療效果不佳。胸痛的發(fā)生可能與心肌肥厚導致的心肌供血相對不足、心肌氧耗增加有關。3.乏力、頭暈與暈厥：由于左心室流出道梗阻或心律失常導致心輸出量減少，患者可出現(xiàn)乏力、頭暈等癥狀，嚴重時可發(fā)生暈厥，暈厥是HCM患者發(fā)生心源性猝死的重要危險因素之一。4.心悸：患者可自覺心跳加快、心慌，多與心律失常有關，常見的心律失常包括室性早搏、心房顫動等。（二）體征1.心臟雜音：大多數(shù)HCM患者可在胸骨左緣34肋間聞及粗糙的收縮中晚期噴射樣雜音，此雜音可隨體位、藥物等因素而變化。增加心肌收縮力（如運動、應用強心藥物等）或減少左心室容量（如屏氣、站立等）可使雜音增強；反之，減弱心肌收縮力（如使用β受體阻滯劑等）或增加左心室容量（如下蹲、平臥抬腿等）可使雜音減弱。2.心尖搏動：心尖搏動可呈抬舉性，有時可觸及雙重搏動或三重搏動，這與左心室肥厚和心室順應性降低有關。六、輔助檢查（一）心電圖心電圖異常是HCM患者最常見的表現(xiàn)之一，幾乎所有患者都有不同程度的心電圖改變。常見的心電圖表現(xiàn)包括STT改變、左心室肥厚、異常Q波等。異常Q波多出現(xiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)或胸前導聯(lián)，其特點是深而窄，不伴有心肌梗死時的STT動態(tài)演變。心電圖還可發(fā)現(xiàn)心律失常，如心房顫動、室性早搏等。（二）超聲心動圖超聲心動圖是診斷HCM的首選檢查方法，具有無創(chuàng)、便捷、可重復性強等優(yōu)點。超聲心動圖可清晰顯示心肌肥厚的部位、程度和分布，測量左心室流出道壓力階差，評估心臟功能。典型的HCM超聲心動圖表現(xiàn)為室間隔或心室壁增厚，厚度≥15mm（兒童≥13mm），室壁運動減弱，二尖瓣前葉SAM征陽性等。（三）心臟磁共振成像（CMR）CMR對HCM的診斷和評估具有重要價值，能更準確地顯示心肌肥厚的部位、范圍和程度，尤其是對于超聲心動圖診斷不明確或心肌肥厚不典型的患者。CMR還可檢測心肌纖維化，心肌延遲強化（LGE）是檢測心肌纖維化的重要指標，LGE的范圍和程度與HCM患者的心律失常風險、心功能和預后密切相關。（四）基因檢測基因檢測對于HCM的診斷、遺傳咨詢和家族篩查具有重要意義。對于確診為HCM的患者，建議進行基因檢測，以明確致病基因，有助于判斷家族成員的患病風險。同時，基因檢測結(jié)果還可指導患者的治療和預后評估。（五）動態(tài)心電圖監(jiān)測動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）可連續(xù)記錄患者2448小時的心電圖，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性心律失常，如陣發(fā)性室性心動過速、心房顫動等。對于有頭暈、暈厥等癥狀的HCM患者，Holter檢查尤為重要。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷標準根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖等檢查結(jié)果，結(jié)合家族史，可作出HCM的診斷。典型的診斷標準為：1.超聲心動圖或CMR顯示左心室壁或室間隔厚度≥15mm，排除其他導致心肌肥厚的原因（如高血壓、主動脈瓣狹窄等）。2.有HCM的典型臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、胸痛、乏力、暈厥等。3.家族中有確診為HCM的患者。對于有心肌肥厚但厚度＜15mm，且有相關臨床表現(xiàn)和家族史的患者，應密切隨訪觀察，必要時進行基因檢測以明確診斷。（二）鑒別診斷1.高血壓性心臟病：長期高血壓患者可出現(xiàn)左心室肥厚，但高血壓性心臟病的心肌肥厚多為對稱性，且心室壁厚度一般不超過15mm?；颊哂忻鞔_的高血壓病史，血壓控制良好后心肌肥厚可部分減輕。2.主動脈瓣狹窄：主動脈瓣狹窄可導致左心室壓力負荷增加，引起心肌肥厚。但主動脈瓣狹窄患者在主動脈瓣聽診區(qū)可聞及響亮的收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導，超聲心動圖可顯示主動脈瓣病變。3.運動員心臟：運動員長期高強度訓練可導致生理性心肌肥厚，但運動員的心肌肥厚通常為對稱性，且心臟功能正常。運動員停止訓練一段時間后，心肌肥厚可逐漸減輕。4.其他原因?qū)е碌男募》屎瘢喝鐑?nèi)分泌疾?。ㄊ茹t細胞瘤、肢端肥大癥等）、代謝性疾?。ㄌ窃A積癥等）等，這些疾病具有各自的臨床特點和實驗室檢查異常，通過詳細的病史詢問、體格檢查和相關實驗室檢查可進行鑒別。八、危險分層（一）心源性猝死風險評估心源性猝死是HCM患者最嚴重的并發(fā)癥之一，準確評估心源性猝死風險對于制定治療策略至關重要。以下是一些常見的心源性猝死高危因素：1.心臟驟?；虺掷m(xù)性室性心動過速病史：有過心臟驟停或持續(xù)性室性心動過速發(fā)作的患者，心源性猝死風險極高。2.家族性心源性猝死史：家族中有HCM患者發(fā)生心源性猝死，尤其是一級親屬，提示患者的心源性猝死風險增加。3.不明原因的暈厥：不明原因的暈厥是HCM患者心源性猝死的獨立危險因素，可能與心律失?；蜃笮氖伊鞒龅拦Ｗ栌嘘P。4.左心室壁厚度≥30mm：肥厚程度越重，心源性猝死風險越高。5.運動時血壓反應異常：運動時血壓不升或下降提示患者的心源性猝死風險增加。6.基因檢測發(fā)現(xiàn)特定的高?；蛲蛔儯耗承┗蛲蛔兣cHCM患者的心源性猝死風險密切相關。（二）心力衰竭風險評估HCM患者隨著病情進展可發(fā)生心力衰竭，影響患者的生活質(zhì)量和預后。評估心力衰竭風險的指標包括：1.紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級：心功能分級越高，提示心力衰竭風險越大。2.左心室舒張功能：超聲心動圖評估的左心室舒張功能參數(shù)，如E/A比值、E/e'比值等，可反映心肌的舒張功能狀態(tài)。舒張功能障礙越嚴重，心力衰竭風險越高。3.心肌纖維化程度：CMR檢測的LGE范圍和程度與心力衰竭風險密切相關，LGE范圍越廣，心力衰竭發(fā)生的可能性越大。九、治療（一）藥物治療1.β受體阻滯劑：是治療HCM的一線藥物，可通過減慢心率、降低心肌收縮力，減少心肌氧耗，減輕左心室流出道梗阻，改善患者的癥狀。常用的藥物有美托洛爾、比索洛爾等。2.非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑：如維拉帕米、地爾硫?等，可通過抑制心肌收縮力、改善心肌舒張功能，減輕左心室流出道梗阻。對于β受體阻滯劑不耐受或效果不佳的患者，可選用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。3.丙吡胺：具有負性肌力作用，可減輕左心室流出道梗阻，改善患者的癥狀。但丙吡胺可引起口干、便秘、尿潴留等不良反應，使用時需密切觀察。4.利尿劑：對于有肺淤血、水腫等心力衰竭癥狀的患者，可使用利尿劑減輕心臟前負荷，改善呼吸困難等癥狀。但利尿劑的使用應謹慎，避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔?，加重左心室流出道梗阻?.抗凝藥物：對于合并心房顫動的HCM患者，為預防血栓形成和栓塞事件，應給予抗凝治療。常用的抗凝藥物有華法林、新型口服抗凝藥（如達比加群酯、利伐沙班等）。（二）非藥物治療1.室間隔化學消融術：適用于藥物治療效果不佳、有嚴重左心室流出道梗阻（靜息或激發(fā)時壓力階差≥50mmHg）的患者。該方法通過向冠狀動脈間隔支內(nèi)注入無水乙醇，造成室間隔局部心肌梗死，使室間隔厚度變薄，減輕左心室流出道梗阻。室間隔化學消融術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但也存在一定的并發(fā)癥風險，如完全性房室傳導阻滯、室間隔穿孔等。2.外科室間隔切除術：是治療HCM左心室流出道梗阻的金標準，適用于藥物治療無效、有嚴重左心室流出道梗阻且身體狀況能夠耐受手術的患者。外科室間隔切除術可直接切除肥厚的室間隔心肌，有效解除左心室流出道梗阻，改善患者的癥狀和心功能。手術效果確切，但手術創(chuàng)傷較大，風險相對較高。3.植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）：對于心源性猝死高危患者，如存在心臟驟停或持續(xù)性室性心動過速病史、家族性心源性猝死史、不明原因的暈厥等，應植入ICD。ICD可在發(fā)生致命性心律失常時自動識別并進行電擊除顫，有效預防心源性猝死的發(fā)生。（三）生活方式干預1.避免劇烈運動：HCM患者應避免參加競技性運動和高強度體力活動，以減少心律失常和心源性猝死的風險。建議患者進行適度的有氧運動，如散步、太極拳等。2.規(guī)律作息：保持充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累，有助于維持心臟功能的穩(wěn)定。3.飲食調(diào)整：建議患者飲食清淡，減少鈉鹽攝入，避免食用辛辣、油膩等刺激性食物。多吃蔬菜水果，保持大便通暢。十、隨訪與監(jiān)測（一）隨訪時間HCM患者應定期進行隨訪，一般建議每36個月隨訪一次。對于病情穩(wěn)定的患者，可適當延長隨訪間隔時間；對于病情不穩(wěn)定或有高危因素的患者，應縮短隨訪間隔時間。（二）隨訪內(nèi)容1.癥狀評估：了解患者的癥狀變化，如呼吸困難、胸痛、乏力、頭暈等癥狀是否改善或加重。2.體格檢查：評估心臟雜音、心尖搏動等體征的變化，測量血壓、心率等生命體征。3.實驗室檢查：定期檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標，了解患者的一般健康狀況。對于服用抗凝藥物的患者，應定期檢測凝血功能。4.心電圖檢查：監(jiān)測心律失常的發(fā)生情況，觀察心電圖STT改變、左心室肥厚等情況是否有變化。5.超聲心動圖檢查：評估心肌肥厚的程度、左心室流出道壓力階差、心臟功能等指標的變化，了解病情的進展情況。6.根據(jù)患者的具體情況，必要時可進行CMR、Holter等檢查，以更全面地評估患者的病情