干燥綜合征診療指南（2025）一、概述干燥綜合征（Sj?gren'ssyndrome，SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，又稱為自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床上除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織?。–TD）的干燥綜合征，后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等的干燥綜合征。二、流行病學(xué)干燥綜合征的發(fā)病率在不同地區(qū)和人群中有所差異。在我國(guó)人群中，原發(fā)性干燥綜合征的患病率為0.3%0.7%，老年人群患病率為3%4%。女性多見(jiàn)，男女比為1:91:20，發(fā)病年齡多在4050歲。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.遺傳因素：遺傳因素在干燥綜合征的發(fā)病中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，某些人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因與干燥綜合征的易感性相關(guān)，如HLADR3、HLAB8等。2.病毒感染：多種病毒如EB病毒、丙型肝炎病毒、HIV病毒等可能與干燥綜合征的發(fā)病有關(guān)。這些病毒可通過(guò)分子模擬、激活自身反應(yīng)性T細(xì)胞和B細(xì)胞等機(jī)制，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。3.性激素：女性患者明顯多于男性，提示性激素可能參與了干燥綜合征的發(fā)病。雌激素可促進(jìn)免疫應(yīng)答，增強(qiáng)免疫細(xì)胞的活性，從而增加患病風(fēng)險(xiǎn)。（二）發(fā)病機(jī)制1.免疫細(xì)胞異常：T細(xì)胞和B細(xì)胞的異?；罨诟稍锞C合征的發(fā)病中起關(guān)鍵作用。T細(xì)胞亞群失衡，輔助性T細(xì)胞（Th）1和Th17細(xì)胞增多，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）功能下降，導(dǎo)致免疫反應(yīng)過(guò)度激活。B細(xì)胞異常增殖，產(chǎn)生大量自身抗體，如抗SSA抗體、抗SSB抗體等。2.細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)：多種細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素（IL）2、IL6、腫瘤壞死因子（TNF）α等在干燥綜合征患者體內(nèi)水平升高，這些細(xì)胞因子參與了炎癥反應(yīng)和組織損傷的過(guò)程。3.自身抗原的暴露和識(shí)別：外分泌腺上皮細(xì)胞在病毒感染、環(huán)境因素等作用下，表達(dá)異常的自身抗原，被免疫系統(tǒng)識(shí)別后，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致外分泌腺的破壞。四、臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)1.口干燥癥口干：是最常見(jiàn)的癥狀之一，患者常感覺(jué)口腔黏膜干燥，吞咽固體食物困難，需要飲水輔助。嚴(yán)重者可出現(xiàn)猖獗性齲齒，牙齒逐漸變黑，小片脫落，最終只留殘根。唾液腺腫大：以腮腺腫大最為常見(jiàn)，多為雙側(cè)對(duì)稱性腫大，也可單側(cè)腫大。腮腺質(zhì)地中等，無(wú)明顯壓痛，表面皮膚正常。部分患者可伴有頜下腺、舌下腺腫大。舌病變：舌面光滑、干裂，舌乳頭萎縮，味覺(jué)減退。2.眼干燥癥眼干：患者常感覺(jué)眼睛干澀、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜潰瘍、穿孔，影響視力。淚腺腫大：淚腺腫大相對(duì)少見(jiàn)，可表現(xiàn)為眼瞼腫脹，眼部不適加重。3.其他外分泌腺受累鼻黏膜干燥：可出現(xiàn)鼻出血、鼻塞等癥狀。咽喉部干燥：導(dǎo)致聲音嘶啞、干咳等。呼吸道黏膜干燥：可引起慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺炎等，出現(xiàn)咳嗽、氣短等癥狀。胃腸道黏膜干燥：可導(dǎo)致吞咽困難、消化不良、便秘等。陰道黏膜干燥：可引起性交疼痛、陰道炎等。（二）系統(tǒng)表現(xiàn)1.皮膚黏膜：可出現(xiàn)紫癜樣皮疹，多見(jiàn)于下肢，為米粒大小、邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)，自行消退后遺留色素沉著。還可出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑、雷諾現(xiàn)象等。2.關(guān)節(jié)肌肉：關(guān)節(jié)疼痛較為常見(jiàn)，多為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，可累及多個(gè)關(guān)節(jié)，以雙手小關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等為主。部分患者可出現(xiàn)肌肉無(wú)力、肌痛等癥狀。3.腎臟：約半數(shù)患者有腎臟損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為腎小管性酸中毒，可出現(xiàn)周期性低鉀性麻痹、腎性尿崩癥等。少數(shù)患者可出現(xiàn)腎小球腎炎，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿等。4.血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少等，患者易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥。部分患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，少數(shù)患者可發(fā)展為淋巴瘤。5.神經(jīng)系統(tǒng)：可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神癥狀、認(rèn)知障礙等；周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變以感覺(jué)神經(jīng)受累為主，表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛等。6.消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等癥狀。部分患者可合并自身免疫性肝病，表現(xiàn)為肝功能異常、黃疸等。五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）一般檢查1.血常規(guī)：可出現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少等。2.血沉：多數(shù)患者血沉增快。3.C反應(yīng)蛋白：部分患者C反應(yīng)蛋白升高。4.免疫球蛋白：血清免疫球蛋白升高，以IgG升高最為常見(jiàn)。（二）自身抗體檢查1.抗SSA抗體和抗SSB抗體：是干燥綜合征的特異性抗體，陽(yáng)性率分別為70%80%和40%50%。抗SSB抗體的特異性更高，對(duì)診斷具有重要意義。2.抗核抗體（ANA）：陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，多為顆粒型或核仁型。3.類風(fēng)濕因子（RF）：約50%80%的患者RF陽(yáng)性，但滴度一般較低。（三）淚腺功能檢查1.Schirmer試驗(yàn)：用5mm×35mm的濾紙，一端折彎5mm，置于下瞼內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，閉眼5分鐘后測(cè)量濾紙濕潤(rùn)長(zhǎng)度。正常人為1015mm，＜5mm為陽(yáng)性。2.淚膜破裂時(shí)間（BUT）：用熒光素鈉滴眼后，在裂隙燈下觀察淚膜破裂時(shí)間。正常人為1045秒，＜10秒為陽(yáng)性。3.角膜染色：用熒光素鈉或孟加拉紅染色，在裂隙燈下觀察角膜染色情況。根據(jù)染色程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高提示角膜損傷越嚴(yán)重。（四）唾液腺功能檢查1.唾液流率測(cè)定：收集患者靜止唾液15分鐘，測(cè)量唾液分泌量。正常人為＞1.5ml/15min，＜1.5ml/15min為陽(yáng)性。2.腮腺造影：向腮腺導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑，然后進(jìn)行X線攝片?？娠@示腮腺導(dǎo)管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，判斷腮腺有無(wú)病變。3.唾液腺放射性核素檢查：靜脈注射放射性核素后，通過(guò)γ相機(jī)或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）觀察唾液腺對(duì)放射性核素的攝取、分泌和排泄情況，評(píng)估唾液腺功能。（五）組織病理學(xué)檢查唇腺活檢是診斷干燥綜合征的重要方法。取唇腺組織進(jìn)行病理檢查，觀察淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)情況。根據(jù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶的數(shù)量和程度進(jìn)行分級(jí)，灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（每4mm2至少有1個(gè)淋巴細(xì)胞灶，每個(gè)灶由至少50個(gè)淋巴細(xì)胞組成）對(duì)診斷具有重要意義。六、診斷和鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2016年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）聯(lián)合制定的分類標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：1.抗SSA抗體陽(yáng)性和（或）抗SSB抗體陽(yáng)性，或唇腺活檢灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)指數(shù)≥1個(gè)灶/4mm2。2.以下3項(xiàng)客觀檢查中至少有1項(xiàng)陽(yáng)性Schirmer試驗(yàn)≤5mm/5min或角膜染色評(píng)分≥3分。非刺激性唾液流率≤0.1ml/min。唇腺活檢灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)指數(shù)≥1個(gè)灶/4mm2。滿足以上標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為原發(fā)性干燥綜合征。對(duì)于有另一診斷明確的CTD的患者，同時(shí)具備口干、眼干等癥狀，且符合上述客觀檢查標(biāo)準(zhǔn)者，可診斷為繼發(fā)性干燥綜合征。（二）鑒別診斷1.其他引起口干、眼干的疾病糖尿?。夯颊咭部沙霈F(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀，但血糖升高，糖化血紅蛋白異常，無(wú)自身抗體陽(yáng)性等表現(xiàn)。藥物性口干、眼干：某些藥物如抗組胺藥、抗膽堿能藥等可引起口干、眼干等癥狀，詳細(xì)詢問(wèn)用藥史有助于鑒別。2.其他自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡：SLE患者也可出現(xiàn)口干、眼干等癥狀，但多有面部紅斑、口腔潰瘍、蛋白尿等多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等特異性抗體陽(yáng)性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：RA患者以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等為主要表現(xiàn)，RF滴度較高，抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽(yáng)性，而抗SSA抗體、抗SSB抗體多為陰性。七、治療（一）一般治療1.保持口腔清潔：勤漱口，使用含氟牙膏刷牙，避免口腔感染。2.眼部護(hù)理：使用人工淚液滴眼，緩解眼干癥狀。避免長(zhǎng)時(shí)間使用電子設(shè)備，注意眼部休息。3.戒煙戒酒：減少對(duì)口腔、呼吸道黏膜的刺激。4.飲食調(diào)整：避免食用辛辣、刺激性食物，多飲水，多吃富含維生素的食物。（二）藥物治療1.改善口干、眼干的藥物人工唾液：可緩解口干癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。人工淚液：種類繁多，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的人工淚液。常用的有玻璃酸鈉滴眼液、羧甲基纖維素鈉滴眼液等。2.糖皮質(zhì)激素：適用于有重要臟器受累的患者，如合并腎臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)病變、血液系統(tǒng)病變等。一般采用潑尼松口服，劑量根據(jù)病情輕重而定，初始劑量為0.51mg/（kg·d），病情控制后逐漸減量。3.免疫抑制劑羥氯喹：具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用，可改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等癥狀。用法為0.20.4g/d，分12次口服。甲氨蝶呤：可用于治療關(guān)節(jié)病變、肺間質(zhì)病變等。劑量為7.515mg/周，口服或皮下注射。硫唑嘌呤：用于病情較重的患者，劑量為12mg/（kg·d），分2次口服。環(huán)磷酰胺：適用于有嚴(yán)重腎臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)病變等的患者?？刹捎每诜蜢o脈沖擊治療，口服劑量為12mg/（kg·d），靜脈沖擊劑量為0.51.0g/m2，每34周1次。4.生物制劑利妥昔單抗：是一種抗CD20單克隆抗體，可清除B細(xì)胞，減少自身抗體的產(chǎn)生。適用于病情頑固、對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的患者。用法為1000mg靜脈滴注，第1天和第15天各1次。貝利尤單抗：是一種抗B淋巴細(xì)胞刺激因子（BLyS）單克隆抗體，可抑制B細(xì)胞的活化和增殖。適用于活動(dòng)期、抗SSA抗體陽(yáng)性的原發(fā)性干燥綜合征患者。用法為10mg/kg靜脈滴注，第0、2、4周各1次，以后每4周1次。（三）對(duì)癥治療1.低鉀血癥：對(duì)于腎小管性酸中毒導(dǎo)致的低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，可口服或靜脈補(bǔ)鉀。同時(shí)，應(yīng)積極治療腎小管性酸中毒，糾正酸堿平衡紊亂。2.關(guān)節(jié)疼痛：可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，如布洛芬、雙氯芬酸等。3.神經(jīng)病變：對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者，可使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如維生素B1、維生素B12等。同時(shí)，根據(jù)病情可加用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療。（四）中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為干燥綜合征屬于“燥痹”范疇，治療以滋陰潤(rùn)燥、通絡(luò)止痛為原則?？筛鶕?jù)患者的具體情況選用中藥方劑、針灸等治療方法。常用的中藥有生地、麥冬、玄參、石斛等。八、疾病監(jiān)測(cè)和預(yù)后（一）疾病監(jiān)測(cè)1.癥狀監(jiān)測(cè)：定期詢問(wèn)患者口干、眼干、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的變化情況，評(píng)估治療效果。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、自身抗體等指標(biāo)，了解病情的活動(dòng)程度。3.影像學(xué)檢查：對(duì)于有肺部、腎臟等臟器受累的患者，定期進(jìn)行胸部CT、腎臟超聲等檢查，觀察臟器病變的變化情況。4.淚腺、唾液腺功能檢查：定期進(jìn)行Schirmer試驗(yàn)、唾液流率測(cè)定等檢查，評(píng)估淚腺、唾液腺功能的恢復(fù)情況。（二）預(yù)后干燥綜合征患者的預(yù)后一般較好，多數(shù)患者病情較輕，經(jīng)積極治療后可控制癥狀，維持正常的生活和工作。但少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的臟器受累，如腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)病變、淋巴瘤等，預(yù)后較差。因此，早期診斷、規(guī)范治療對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。九、特殊情況的處理（一）妊娠與干燥綜合征1.妊娠前評(píng)估：對(duì)于有生育意愿的干燥綜合征患者，妊娠前應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，包括病情活動(dòng)度、臟器功能等。病情穩(wěn)定至少半年以上，且停用可能致畸的藥物（如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等）至少半年后，方可考慮妊娠。2.孕期管理：孕期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情變化，定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、自身抗體等指標(biāo)?？衫^續(xù)使用羥氯喹、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，但應(yīng)注意藥物的劑量和不良反應(yīng)。對(duì)于有抗SSA抗體、抗SSB抗體陽(yáng)性的患者，胎兒有發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)胎兒心臟監(jiān)測(cè)。3.分娩后處