2025年藥學監(jiān)護實施用藥安全試題及答案一、單選題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，錯選、多選均不得分）1.某患者因社區(qū)獲得性肺炎靜脈滴注莫西沙星0.4gqd，第3天出現(xiàn)QTc間期延長至520ms，下列最先應(yīng)采取的藥學監(jiān)護措施是A.立即停用莫西沙星并更換為頭孢曲松B.加用口服胺碘酮預防尖端扭轉(zhuǎn)型室速C.繼續(xù)原方案但每日復查電解質(zhì)D.減量至0.2gqd并密切監(jiān)測心電圖答案：A解析：莫西沙星為濃度依賴性QT延長高風險藥物，QTc>500ms應(yīng)立即停藥；頭孢曲松無QT延長風險，可覆蓋肺炎鏈球菌。2.萬古霉素穩(wěn)態(tài)谷濃度目標范圍在成人復雜性感染中推薦為A.5–10mg/LB.10–15mg/LC.15–20mg/LD.20–25mg/L答案：C解析：2020年IDSA指南明確復雜性MRSA感染（如血流感染、骨關(guān)節(jié)炎）目標谷濃度15–20mg/L，以保證AUC/MIC≥400。3.對乙酰氨基酚過量后4小時血藥濃度為180μg/mL，RumackMatthew列線圖提示A.無需N乙酰半胱氨酸B.需立即靜脈給予N乙酰半胱氨酸140mg/kg負荷C.需口服N乙酰半胱氨酸維持17劑D.需連續(xù)監(jiān)測ALT>1000U/L再干預答案：B解析：180μg/mL已超過4小時“可能肝毒性線”，需立即靜脈NAC救治。4.華法林初始5mg/日，第5天INR5.8，無出血，下一步最合理的藥師建議是A.停用1次后減量至2.5mg/日B.繼續(xù)5mg并加用維生素K5mg口服C.停用2次后復查INRD.立即靜脈維生素K10mg逆轉(zhuǎn)答案：A解析：INR5–9無出血，指南推薦停用1次后減量20%–50%，并尋找誘因。5.下列藥物中，與卡馬西平合用最可能導致卡馬西平血藥濃度顯著升高的是A.克拉霉素B.利福平C.苯妥英鈉D.圣約翰草提取物答案：A解析：克拉霉素為CYP3A4強抑制劑，可抑制卡馬西平代謝致中毒；其余為誘導劑。6.腎功能正?；颊呤褂眠_比加群酯110mgbid預防卒中，CrCl降至35mL/min時，藥師應(yīng)建議A.無需調(diào)整劑量B.減量至75mgbidC.減量至75mgqdD.更換為華法林答案：B解析：達比加群酯主要經(jīng)腎清除，CrCl30–50mL/min推薦75mgbid（國內(nèi)說明書）。7.患者使用異煙肼300mg/日，2周后AST120U/L，ALT150U/L，總膽紅素正常，下一步A.立即永久停用異煙肼B.減量至200mg并加用護肝片C.繼續(xù)原劑量但每周監(jiān)測肝功能D.停用異煙肼，待ALT<100U/L再挑戰(zhàn)答案：C解析：ALT<3×ULN且膽紅素正常可繼續(xù)用藥并加強監(jiān)測；>3×ULN或伴癥狀才考慮停藥。8.甲氨蝶呤每周15mg口服，患者誤服為每日15mg×7天，出現(xiàn)口腔潰瘍、腎衰，解救藥物為A.亞葉酸鈣B.維生素B12C.非格司亭D.葡萄糖酸鈣答案：A解析：亞葉酸鈣為葉酸活性形式，可拮抗MTX毒性，劑量按MTX血藥濃度調(diào)整。9.下列關(guān)于丙戊酸鈉致高氨血癥的描述，正確的是A.僅見于肝功能不全患者B.可出現(xiàn)在血藥濃度正常范圍C.必須停藥不可再次使用D.乳果糖無效答案：B解析：丙戊酸抑制尿素循環(huán)，可致血氨升高而肝功正常，需監(jiān)測血氨，輕癥可減量并加用乳果糖。10.使用胺碘酮200mgtid1周后改為200mgqd，最常見且需早期監(jiān)測的不良反應(yīng)是A.角膜微粒沉積B.肺間質(zhì)纖維化C.甲狀腺功能異常D.光敏性皮炎答案：C解析：胺碘酮含碘，致甲減或甲亢發(fā)生率10%–20%，用藥首3個月需復查TSH。11.下列抗菌藥物中，與鈣離子形成螯合物導致抗菌活性顯著下降的是A.頭孢唑林B.環(huán)丙沙星C.阿莫西林D.萬古霉素答案：B解析：氟喹諾酮類與多價陽離子螯合，AUC下降>90%，需間隔2小時服用。12.患者使用美羅培南1gq8h，出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，最可能相關(guān)因素為A.青霉素過敏交叉B.丙戊酸合用血藥濃度驟降C.碳青霉烯誘導GABA受體拮抗D.低鈉血癥答案：C解析：碳青霉烯降低腦內(nèi)GABA濃度，癲癇閾值下降；與丙戊酸合用還會致丙戊酸濃度下降。13.下列藥物中，與阿哌沙班存在顯著藥代動力學相互作用需避免合用的是A.氟康唑B.奧美拉唑C.阿托伐他汀D.美托洛爾答案：A解析：氟康唑為CYP3A4/Pgp雙重抑制劑，可致阿哌沙班血藥濃度升高2倍，增加出血風險。14.兒童患者按體表面積1.2m2計算，若長春新堿劑量為1.5mg/m2，則單次劑量為A.1.2mgB.1.5mgC.1.8mgD.2.0mg答案：C解析：1.5mg/m2×1.2m2=1.8mg，兒童長春新堿單次上限2mg。15.下列關(guān)于利奈唑胺導致乳酸酸中毒的機制，正確的是A.抑制線粒體DNA聚合酶B.抑制線粒體蛋白質(zhì)合成C.抑制丙酮酸脫氫酶D.抑制呼吸鏈復合體Ⅳ答案：B解析：利奈唑胺與細菌23SrRNA相似，可結(jié)合線粒體核糖體，抑制線粒體蛋白合成致乳酸堆積。16.患者使用西酞普蘭20mg/日，出現(xiàn)QTc510ms，藥師應(yīng)建議A.立即停藥并換用舍曲林B.減量至10mg并監(jiān)測心電圖C.加用美托洛爾D.繼續(xù)原劑量答案：B解析：西酞普蘭劑量>20mg顯著延長QT，F(xiàn)DA黑框警告，需減量并監(jiān)測。17.下列藥物中，與硫唑嘌呤合用最易導致骨髓抑制加重的是A.別嘌醇B.呋塞米C.胰島素D.雷尼替丁答案：A解析：別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶，減少硫唑嘌呤代謝，6巰基嘌呤濃度升高4倍，需減量至1/3–1/4。18.患者使用地高辛0.25mg/日，CrCl40mL/min，藥師建議劑量調(diào)整為A.0.125mgqdB.0.0625mgqdC.0.25mgqodD.無需調(diào)整答案：A解析：地高辛50%經(jīng)腎清除，CrCl30–50mL/min劑量減半，0.125mgqd。19.下列關(guān)于胰島素泵基礎(chǔ)率設(shè)置，正確的是A.全天基礎(chǔ)率總和=0.1U/kgB.黎明現(xiàn)象需降低2–4時基礎(chǔ)率C.基礎(chǔ)率分段最多3段D.更換輸注部位無需調(diào)整劑量答案：A解析：成人常規(guī)基礎(chǔ)率0.1–0.2U/kg/日，黎明現(xiàn)象需增加3–6時基礎(chǔ)率，可設(shè)6段以上。20.下列藥物中，與曲馬多合用誘發(fā)5羥色胺綜合征風險最低的是A.利奈唑胺B.阿米替林C.奧施康定D.甲氧氯普胺答案：C解析：奧施康定為羥考酮，無5HT能作用；其余均為5HT能藥物。21.患者使用帕博利珠單抗后出現(xiàn)AST800U/L、ALT1200U/L，總膽紅素3.5mg/dL，正確的處理是A.繼續(xù)用藥并加用護肝片B.暫停用藥，靜脈甲強龍1–2mg/kg/日C.減量至50%D.更換為納武利尤單抗答案：B解析：免疫檢查點抑制劑相關(guān)肝炎≥3級需永久停藥并立即啟動激素治療。22.下列關(guān)于苯巴比妥用于新生兒窒息的負荷劑量，正確的是A.5mg/kg靜脈B.10mg/kg靜脈C.20mg/kg靜脈D.40mg/kg靜脈答案：C解析：控制驚厥負荷量20mg/kg，分兩次給，維持3–5mg/kg/日。23.下列藥物中，與阿奇霉素合用不會顯著增加QT延長風險的是A.多非利特B.昂丹司瓊C.艾司奧美拉唑D.羥氯喹答案：C解析：艾司奧美拉唑無QT延長作用；其余均為高風險藥物。24.患者使用氯吡格雷75mg/日，CYP2C192/17雜合，藥師應(yīng)建議A.更換為替格瑞洛B.加倍劑量至150mgC.加用奧美拉唑增強抗血小板D.無需調(diào)整答案：A解析：CYP2C192功能缺失等位基因致氯吡格雷活性代謝物下降，指南推薦換用替格瑞洛。25.下列關(guān)于依那西普使用的禁忌，正確的是A.活動性結(jié)核潛伏感染B.高血壓1級C.糖尿病D.甲狀腺功能減退答案：A解析：TNFα抑制劑可激活潛伏結(jié)核，需篩查TSPOT陰性方可使用。26.下列藥物中，與華法林合用導致INR下降最明顯的是A.利福平B.氟康唑C.甲硝唑D.磺胺甲噁唑答案：A解析：利福平強效誘導CYP2C9、3A4，加速華法林代謝，INR可下降50%。27.下列關(guān)于碳酸鋰中毒的血藥濃度描述，正確的是A.治療范圍0.2–0.5mmol/LB.1.0mmol/L即可出現(xiàn)意識障礙C.1.5mmol/L需立即血液透析D.中毒后應(yīng)使用生理鹽水快速糾正低鈉答案：C解析：血鋰≥1.5mmol/L為重度中毒，伴腎衰或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需透析；治療范圍0.6–1.0mmol/L。28.下列藥物中，與索磷布韋/維帕他韋合用最可能導致嚴重心動過緩的是A.胺碘酮B.美托洛爾C.地爾硫?D.阿托伐他汀答案：A解析：SOF/VEL與胺碘酮合用可致嚴重心動過緩甚至停搏，F(xiàn)DA黑框警告。29.下列關(guān)于甲氨蝶呤用于類風濕關(guān)節(jié)炎的給藥頻率，正確的是A.每日一次B.每周一次C.每月一次D.隔日一次答案：B解析：低劑量MTX治療RA為每周一次，錯誤每日給藥可致骨髓抑制死亡。30.下列藥物中，與右美托咪定合用不會增加鎮(zhèn)靜協(xié)同作用的是A.丙泊酚B.咪達唑侖C.氟哌啶醇D.阿托品答案：D解析：阿托品為抗膽堿藥，無中樞鎮(zhèn)靜作用；其余均可加深鎮(zhèn)靜。二、配伍選擇題（每題1分，共20分。每組試題共用五個選項，每題一個最佳答案）【31–35】藥物相互作用機制A.CYP3A4誘導B.CYP2D6抑制C.Pgp抑制D.競爭腎小管分泌E.競爭血漿蛋白結(jié)合31.利福平降低利伐沙班血藥濃度32.奎尼丁升高可待因鎮(zhèn)痛效果33.環(huán)孢素升高達比加群血藥濃度34.丙磺舒延長青霉素半衰期35.磺胺升高甲苯磺丁脲低血糖風險答案：31A32B33C34D35E解析：利福平為強誘導劑；奎尼丁抑制CYP2D6減少可待因轉(zhuǎn)化為嗎啡，反而降低鎮(zhèn)痛；環(huán)孢素抑制Pgp減少達比加群外排；丙磺舒抑制青霉素腎分泌；磺胺競爭蛋白結(jié)合增加游離甲苯磺丁脲?！?6–40】不良反應(yīng)管理A.立即停藥并靜脈葡萄糖酸鈣B.減量25%并加用輔酶Q10C.停藥并口服美藍1–2mg/kgD.停藥并靜脈亞葉酸鈣E.停藥并口服考來烯胺36.5FU致嚴重骨髓及黏膜毒性37.蒽環(huán)類致急性心肌損傷38.利奈唑胺致乳酸性酸中毒39.硝普鈉輸注>72小時致氰化物中毒40.伊立替康致遲發(fā)性腹瀉答案：36D37B38C39A40E解析：5FU需亞葉酸解救；蒽環(huán)類心肌毒性可減量并加輔酶Q10；利奈唑胺乳酸中毒需美藍促進電子傳遞；氰化物中毒用葡萄糖酸鈣+亞硝酸鈉；伊立替康腹瀉用考來烯胺結(jié)合SN38?！?1–45】特殊人群劑量調(diào)整A.無需調(diào)整B.減量50%C.減量75%D.禁用E.延長間隔至q48h41.頭孢他啶在CrCl20mL/min42.多西他賽在TBil2.0mg/dL43.阿德福韋在HBV+妊娠44.瑞舒伐他汀在ChildPughC45.左氧氟沙星在CRRT下答案：41E42B43A44D45A解析：頭孢他啶經(jīng)腎清除，CrCl<30需q48h；多西他賽膽紅素升高減量50%；阿德福韋妊娠B級可用；ChildC禁用瑞舒伐他汀；CRRT可清除左氧氟沙星，但劑量不變?！?6–50】血藥濃度監(jiān)測A.峰濃度>8mg/LB.谷濃度>2mg/LC.AUC0–24>400mg·h/LD.峰濃度25–40mg/LE.谷濃度<0.1mg/L46.萬古霉素治療MRSA肺炎目標47.利奈唑胺致血小板減少警戒48.替考拉寧谷濃度推薦49.伏立康唑治療曲霉谷濃度50.依曲韋林治療HIV目標答案：46C47A48B49D50E解析：萬古AUC/MIC≥400；利奈唑胺峰>8易血小板減少；替考拉寧谷10–20mg/L；伏立康唑谷1–5.5mg/L，峰25–40；依曲韋林谷<0.1提示耐藥風險。三、綜合分析題（共30分）【案例】患者，男，68kg，65歲，因“咳嗽、發(fā)熱3天”入院。既往：2型糖尿病、慢性腎功能不全（基線Scr160μmol/L，CrCl45mL/min）、房顫（CHA?DS?VASc4分）。查體：T38.5℃，BP135/80mmHg，SpO?94%。胸部CT：右下葉斑片影。血常規(guī)：WBC12×10?/L，NE%85%。降鈣素原1.2ng/mL。診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CURB651分）、房顫。醫(yī)囑：1.莫西沙星0.4gqdivgtt2.地高辛0.25mgqdpo3.華法林5mgqdpo4.胰島素泵強化降糖問題：51.請指出上述醫(yī)囑中3項潛在用藥安全問題并說明理由。（6分）52.計算該患者地高辛的合適維持劑量（給出步驟）。（4分）53.若第5天患者INR6.2，無出血，如何調(diào)整華法林？（4分）54.莫西沙星是否適宜？若不適宜請給出替代方案并說明理由。（4分）55.簡述對該患者實施藥學監(jiān)護的4個關(guān)鍵監(jiān)測指標及時間節(jié)點。（4分）56.若患者出院帶藥需口服抗凝，CrCl45mL/min，請評估NOACs選擇并給出推薦劑量。（4分）57.請寫出對該患者進行用藥教育的關(guān)鍵要點（至少4條）。（4分）答案與解析：51.①莫西沙星：老年人+腎功能不全，QT延長風險疊加，且肺炎鏈球菌耐藥率高；②地高辛0.25mg：CrCl45mL/min應(yīng)減量至0.125mg，否則易中毒；③華法林5mg：初始劑量過高，老年人易過度抗凝；④未提及胰島素基礎(chǔ)率與餐前大劑量比例，低血糖風險。52.地高辛主要經(jīng)腎清除，CrCl45mL/min屬中度下降，劑量減半：0.25mg×0.5=0.125mgqd。53.INR6.2無出血，指南推薦：停用1–2次，復查INR，恢復時減量20%–25%，并排查誘因（如抗生素、甲硝唑）。54.不適宜。莫西沙星為氟喹諾酮，老年人+腎不全QT風險高，且肺炎鏈球菌耐藥率>30%。建議換用頭孢曲松2gqd，覆蓋肺炎鏈球菌且無需調(diào)整劑量。55.①腎功能：入院、第3天、出院前復查Scr/eGFR；②INR：第3、5、7天；③血鉀、血鎂：與莫西沙星、地高辛合用第3天；④血糖：每日7點監(jiān)測；⑤心電圖：入院、第3天。56.CrCl45mL/min：阿哌沙班5mgbid可減量至2.5mgbid（若年齡≥80歲或體