2025年乙型肝炎臨床病例試題及答案患者，男性，45歲，已婚，建筑工人，2025年3月10日就診于某三甲醫(yī)院感染科門診。一、病史采集主訴：反復(fù)乏力、納差5年，加重伴尿黃2周?，F(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，以活動(dòng)后為著，伴食欲減退（每日進(jìn)食量較前減少約1/3），無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，未予重視。此后上述癥狀間斷發(fā)作，每年發(fā)作2-3次，持續(xù)1-2周，休息后可緩解。2周前因連續(xù)加班3天（每日工作12小時(shí)以上）后癥狀加重，乏力明顯（爬2層樓即感疲憊），食欲進(jìn)一步減退（每日僅進(jìn)少量粥類），伴尿色深黃（如濃茶色），無皮膚瘙癢，無白陶土樣便，無發(fā)熱、腹痛。外院查肝功能示“ALT280U/L，AST220U/L，TBil65μmol/L，DBil42μmol/L”，予“護(hù)肝片”口服（具體劑量不詳），癥狀無緩解，遂來診。病程中無鼻出血、牙齦出血，無性格改變、睡眠倒錯(cuò)，體重近2周下降約2kg（原體重70kg）。既往史：10年前體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝表面抗原陽性”，未規(guī)律復(fù)查及治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙15年（10支/日），飲酒10年（白酒約100ml/日，近5年因乏力減少至50ml/日）；否認(rèn)生食海鮮史；配偶體健，育有1子（乙肝五項(xiàng)均陰性）。家族史：父親因“肝硬化、上消化道出血”于60歲去世；母親體健；弟弟“乙肝表面抗原陽性”（具體不詳）。二、體格檢查T36.8℃，P86次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，皮膚、鞏膜中度黃染，未見瘀點(diǎn)、瘀斑；頸部、前胸部可見2枚蜘蛛痣，肝掌（+）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm（質(zhì)韌，無觸痛），肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（±）；雙下肢無水腫；撲翼樣震顫（-）。三、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月10日）：-血常規(guī)：WBC4.2×10^9/L，NEUT%65%，RBC4.0×10^12/L，Hb120g/L，PLT85×10^9/L；-肝功能：ALT320U/L（參考值0-40），AST250U/L（參考值0-35），TBil85μmol/L（參考值3.4-17.1），DBil55μmol/L（參考值0-6.8），ALB32g/L（參考值35-55），GLO30g/L，A/G1.07；-乙肝病毒學(xué)：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（+），HBeAb（-），HBcAb（+）；HBVDNA定量1.2×10^7IU/mL（檢測(cè)下限20IU/mL）；-凝血功能：PT16秒（參考值11-14秒），INR1.3；-腎功能：BUN5.2mmol/L，Cr75μmol/L；-甲胎蛋白（AFP）：25ng/mL（參考值0-7）；-自身抗體：抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗線粒體抗體（AMA）均陰性；-血氨：45μmol/L（參考值11-35）；影像學(xué)檢查：-腹部超聲（2025年3月10日）：肝臟大小正常，包膜欠光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，可見散在小結(jié)節(jié)（最大直徑0.6cm），肝內(nèi)管道走行欠清晰；門靜脈內(nèi)徑1.3cm；脾臟厚4.5cm，長(zhǎng)12cm；腹腔見少量液性暗區(qū)（最深約2.0cm）；-Fibroscan（肝臟彈性成像）：肝臟硬度值（LSM）14.5kPa（參考值2.8-7.4kPa），脂肪衰減參數(shù)（CAP）235dB/m（參考值<240dB/m）；其他：胃鏡檢查（2025年3月12日）：食管下段可見2條藍(lán)色靜脈曲張（直徑約3mm），無紅色征；胃底未見靜脈曲張；胃黏膜未見明顯異常。四、病例試題問題1：請(qǐng)給出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？請(qǐng)簡(jiǎn)述鑒別要點(diǎn)。問題3：為明確病情嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療，還需完善哪些檢查？問題4：請(qǐng)制定該患者的整體治療方案（包括抗病毒、保肝、并發(fā)癥處理及其他支持治療）。問題5：患者治療3個(gè)月后復(fù)查，HBVDNA降至50IU/mL（檢測(cè)下限20IU/mL），ALT40U/L，TBil18μmol/L，ALB38g/L，PLT105×10^9/L，腹部超聲提示脾臟厚4.0cm，腹腔積液消失。此時(shí)需調(diào)整治療方案嗎？請(qǐng)說明理由。問題6：該患者的長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃應(yīng)包括哪些內(nèi)容？五、答案解析問題1答案：初步診斷：慢性乙型肝炎（重度）；乙肝肝硬化（代償期？失代償期？需結(jié)合Child-Pugh評(píng)分）；門靜脈高壓癥（脾大、少量腹水、食管靜脈曲張）。診斷依據(jù)：1.慢性乙肝感染史：10年前發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，未規(guī)范治療；2.臨床表現(xiàn)：反復(fù)乏力、納差5年，近期加重伴尿黃；查體見蜘蛛痣、肝掌、脾大（肋下2cm）、肝區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（±）；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBVDNA高載量（1.2×10^7IU/mL），ALT/AST顯著升高（>5倍正常值上限），TBil升高（>2倍正常值上限），ALB降低（32g/L），PLT減少（85×10^9/L），PT延長(zhǎng)（INR1.3）；4.影像學(xué)：肝臟包膜欠光滑、實(shí)質(zhì)回聲增粗伴小結(jié)節(jié)，門靜脈內(nèi)徑增寬（1.3cm），脾大，少量腹水；FibroscanLSM14.5kPa（≥12.4kPa提示肝硬化）；5.胃鏡：食管靜脈曲張（輕度）。注：Child-Pugh評(píng)分：TBil85μmol/L（1分），ALB32g/L（2分），PTINR1.3（1分），腹水（少量，1分），肝性腦病（無，0分），總分5分（Child-PughA級(jí)，代償期）。問題2答案：需與以下疾病鑒別：1.酒精性肝炎：患者有長(zhǎng)期飲酒史（白酒50-100ml/日），需鑒別。但酒精性肝炎通常AST/ALT>2，且HBVDNA陰性或低載量；本例AST/ALT=0.78（<2），HBVDNA高載量，乙肝病毒學(xué)標(biāo)志物陽性，支持乙肝相關(guān)性肝損傷。2.藥物性肝損傷：患者近期服用“護(hù)肝片”，需排除。但藥物性肝損傷通常有明確用藥史（尤其是損肝藥物），停藥后肝功能可逐漸恢復(fù)；本例用藥后癥狀無緩解，且HBVDNA高復(fù)制，更符合乙肝活動(dòng)導(dǎo)致的肝損傷。3.自身免疫性肝炎：多見于女性，常伴自身抗體陽性（如ANA、SMA），高γ-球蛋白血癥；本例自身抗體均陰性，γ-球蛋白（GLO30g/L）無顯著升高（正?！?5g/L），不支持。4.丙型肝炎：需檢測(cè)抗-HCV及HCVRNA；本例乙肝病毒學(xué)標(biāo)志物陽性，暫不考慮，但需排除重疊感染（需補(bǔ)充抗-HCV檢測(cè)）。5.肝硬化其他病因：如血吸蟲性肝硬化（有疫水接觸史，肝臟超聲呈“網(wǎng)格狀”改變）、心源性肝硬化（有右心衰竭病史）；本例無相關(guān)病史，不支持。問題3答案：需完善以下檢查：1.肝組織活檢：雖Fibroscan已提示肝硬化，但肝活檢可明確炎癥活動(dòng)度（G分級(jí)）及纖維化程度（S分期），指導(dǎo)抗病毒時(shí)機(jī)及療效評(píng)估（如是否存在重度炎癥壞死）。2.HCV、HDV標(biāo)志物檢測(cè)：排除乙肝合并丙肝或丁肝重疊感染（抗-HCV、HCVRNA、HDVAg、抗-HDV）。3.腹部增強(qiáng)CT/MRI：超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小結(jié)節(jié)（0.6cm），需鑒別良性再生結(jié)節(jié)與早期肝癌；增強(qiáng)CT/MRI可觀察結(jié)節(jié)血供（肝癌多呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式），結(jié)合AFP（25ng/mL，輕度升高）需警惕。4.腹水檢查：雖超聲提示少量腹水，需行診斷性腹腔穿刺，檢測(cè)腹水常規(guī)（細(xì)胞計(jì)數(shù)）、生化（李凡他試驗(yàn)、白蛋白）、細(xì)菌培養(yǎng)（排除自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎），計(jì)算血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）（SAAG≥11g/L提示門靜脈高壓性腹水）。5.甲狀腺功能、血糖：排除甲狀腺功能減退、糖尿病等導(dǎo)致的乏力、納差（非肝源性因素）。問題4答案：整體治療方案：1.抗病毒治療（核心）：患者為HBeAg陽性慢性乙肝，HBVDNA高載量（1.2×10^7IU/mL），ALT顯著升高（>2倍正常值上限），且已進(jìn)展至肝硬化（FibroscanLSM14.5kPa，脾大、食管靜脈曲張），需立即啟動(dòng)強(qiáng)效、高耐藥屏障的核苷（酸）類似物（NA）治療。-首選藥物：恩替卡韋（0.5mgqd）或替諾福韋二代（TAF，25mgqd）；因患者有少量腹水、ALB降低（32g/L），TAF腎毒性及骨代謝影響更小，優(yōu)先選擇TAF。-療程：肝硬化患者需長(zhǎng)期（終身）抗病毒治療，不可隨意停藥。2.保肝抗炎治療：-甘草酸制劑（如異甘草酸鎂150mgivgttqd）：具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜作用，適用于ALT顯著升高患者；-抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽1.2givgttqd）：減輕氧化應(yīng)激損傷；-退黃治療：茵梔黃口服液（10mltid）或熊去氧膽酸（250mgtid），促進(jìn)膽紅素代謝（需監(jiān)測(cè)腎功能）；-補(bǔ)充白蛋白：ALB32g/L（<35g/L），可間斷輸注人血白蛋白（10gqod），聯(lián)合利尿劑（如螺內(nèi)酯40mgqd+呋塞米20mgqd），改善低蛋白血癥及腹水（需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)）。3.并發(fā)癥處理：-腹水：少量腹水，以補(bǔ)充白蛋白+口服利尿劑為主，目標(biāo)每日體重減輕0.3-0.5kg（無水腫者）；需監(jiān)測(cè)尿量（保持1500-2000ml/日）、血鈉（維持130-150mmol/L）；-食管靜脈曲張：目前為輕度（直徑3mm，無紅色征），暫無需內(nèi)鏡下治療（如套扎或硬化劑注射），但需長(zhǎng)期口服非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾，從10mgbid起始，逐步調(diào)整至靜息心率下降25%但不低于55次/分），降低門靜脈壓力，預(yù)防首次出血。4.支持治療及生活方式干預(yù)：-飲食：高熱量（30-35kcal/kg/d）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d，無肝性腦病者）、高維生素飲食，限制鈉鹽（<2g/d）；避免粗糙、堅(jiān)硬食物（防食管靜脈破裂）；-戒酒、戒煙：嚴(yán)格戒酒（包括任何含酒精飲料），吸煙可加重肝纖維化，需勸導(dǎo)戒煙；-休息：避免勞累（暫停重體力勞動(dòng)），保證每日8-10小時(shí)睡眠。問題5答案：無需調(diào)整抗病毒治療方案，理由如下：患者治療3個(gè)月后，HBVDNA降至50IU/mL（接近檢測(cè)下限），ALT復(fù)常（40U/L），TBil、ALB、PLT等指標(biāo)均改善，提示當(dāng)前TAF抗病毒治療有效（病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答）。肝硬化患者需長(zhǎng)期維持抗病毒治療以抑制病毒復(fù)制，延緩肝纖維化/肝硬化進(jìn)展，降低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前無耐藥證據(jù)（HBVDNA未反彈），且患者耐受性良好（無藥物不良反應(yīng)報(bào)告），故應(yīng)繼續(xù)原方案治療，不可隨意換藥或停藥。問題6答案：長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃：1.病毒學(xué)及生化學(xué)監(jiān)測(cè)：-每3個(gè)月檢測(cè)HBVDNA定量、肝功能（ALT、AST、TBil、ALB）、腎功能（Cr、eGFR）、血常規(guī)（PLT）；-每6個(gè)月檢測(cè)乙肝五項(xiàng)（觀察HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，即HBeAg轉(zhuǎn)陰、HBeAb轉(zhuǎn)陽）；2.肝硬化并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：-每6個(gè)月行腹部超聲+AFP檢測(cè)（篩查肝癌）；每12個(gè)月行腹部增強(qiáng)CT/MRI（超聲發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)時(shí)需縮短至3-6個(gè)月）；-每12-24個(gè)月復(fù)查胃鏡（評(píng)估食管靜脈曲張程度，若進(jìn)展至中重度或出現(xiàn)紅色征，需內(nèi)鏡下治療）；-每年檢測(cè)Fibroscan（評(píng)估肝纖維化/肝硬化逆轉(zhuǎn)情況，LSM持續(xù)下降提示治