drg支付改革與管理考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.以下關(guān)于DRG（疾病診斷相關(guān)分組）的表述中，錯誤的是（）A.DRG是一種基于疾病診斷、治療方式和患者特征的分組工具B.分組核心變量包括主要診斷、手術(shù)/操作、年齡、并發(fā)癥與合并癥（CC/MCC）C.同一DRG組內(nèi)患者的臨床過程和資源消耗應(yīng)具有高度異質(zhì)性D.DRG支付屬于預(yù)付費制，醫(yī)保按組定價向醫(yī)院支付費用2.我國DRG支付改革中，“CHS-DRG”的全稱是（）A.中國醫(yī)院服務(wù)疾病診斷相關(guān)分組B.國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組C.臨床版疾病診斷相關(guān)分組D.醫(yī)保版疾病診斷相關(guān)分組3.某患者因“急性闌尾炎”入院，行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，無并發(fā)癥，其DRG分組的主要影響因素是（）A.患者年齡B.主要診斷C.手術(shù)方式（腹腔鏡vs開腹）D.住院天數(shù)4.DRG支付下，醫(yī)院收治“低風(fēng)險死亡病例”可能帶來的直接影響是（）A.醫(yī)保支付金額增加B.醫(yī)院成本降低C.績效考核扣分或罰款D.患者滿意度提升5.以下不屬于DRG分組“入組規(guī)則”核心步驟的是（）A.確定主要診斷B.確定次要診斷C.確定主要手術(shù)/操作D.確定是否存在CC/MCC6.DRG支付改革對醫(yī)院運營的核心挑戰(zhàn)是（）A.患者數(shù)量減少B.醫(yī)療質(zhì)量下降C.成本控制與服務(wù)效率的平衡D.醫(yī)生工作量降低7.某DRG組的“權(quán)重”為1.2，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元/權(quán)重，則該組病例的醫(yī)保支付金額為（）A.1萬元B.1.2萬元C.0.83萬元D.1.5萬元8.醫(yī)院為應(yīng)對DRG支付，優(yōu)化臨床路徑的關(guān)鍵目標(biāo)是（）A.縮短所有患者的住院時間B.減少必要的檢查項目C.規(guī)范診療行為，控制不必要的資源消耗D.提高高權(quán)重病例的占比9.以下關(guān)于DRG“病組成本核算”的表述中，正確的是（）A.僅需核算藥品和耗材成本B.需統(tǒng)計病組內(nèi)所有直接成本（如人力、設(shè)備）和間接成本（如管理費用）C.成本核算結(jié)果與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)D.成本高于支付標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院必然盈利10.DRG支付改革中，“結(jié)余留用、超支自負(fù)”機(jī)制的主要目的是（）A.增加醫(yī)院收入B.激勵醫(yī)院合理控制成本C.降低醫(yī)保基金使用效率D.減少患者自付費用二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、錯選不得分，少選得1分）1.DRG分組的主要變量包括（）A.主要診斷B.患者性別C.主要手術(shù)/操作D.年齡E.并發(fā)癥與合并癥（CC/MCC）2.醫(yī)院應(yīng)對DRG支付改革的管理措施包括（）A.加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，確保診斷和手術(shù)編碼準(zhǔn)確B.優(yōu)化臨床路徑，減少不必要的檢查和治療C.提高高風(fēng)險、高權(quán)重病例的收治能力D.降低所有病例的住院成本，忽略醫(yī)療質(zhì)量E.建立病組成本核算體系，分析盈虧情況3.DRG支付對醫(yī)療質(zhì)量的潛在影響包括（）A.可能因控制成本導(dǎo)致必要診療項目被省略B.激勵醫(yī)院提升診療效率，縮短平均住院日C.促進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化，減少過度醫(yī)療D.降低醫(yī)生工作積極性，影響服務(wù)質(zhì)量E.推動醫(yī)院更關(guān)注病例組合指數(shù)（CMI）提升4.以下屬于DRG支付“溢出效應(yīng)”的是（）A.醫(yī)院為降低成本，將部分患者轉(zhuǎn)向門診治療B.醫(yī)生更傾向于收治病情簡單、成本低的患者C.醫(yī)院加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作，做好患者分流D.醫(yī)?；鹬С鲈鏊俜啪廍.患者住院等待時間延長5.我國DRG支付改革的基本原則包括（）A.保障基本、公平可及B.總額預(yù)算、分組付費C.結(jié)余留用、超支自負(fù)D.強(qiáng)化監(jiān)管、提升質(zhì)量E.完全市場化定價三、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述DRG支付與傳統(tǒng)按項目付費的核心區(qū)別。2.說明DRG分組中“主要診斷”的選擇原則（至少列出3條）。3.分析DRG支付下醫(yī)院“成本核算”的必要性及主要內(nèi)容。4.列舉醫(yī)院在DRG支付改革中可能面臨的3類風(fēng)險，并提出對應(yīng)的應(yīng)對策略。四、案例分析題（18分）某三級綜合醫(yī)院2023年實施DRG支付后，出現(xiàn)以下情況：-神經(jīng)內(nèi)科“腦梗死”（DRG組A）病例數(shù)同比增加15%，但病組虧損率從5%上升至20%；-骨科“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”（DRG組B）病例數(shù)減少8%，但病組利潤率從10%提升至18%；-醫(yī)院整體醫(yī)保結(jié)算金額增長3%，但凈利潤下降5%。問題：1.分析“腦梗死”病組虧損擴(kuò)大的可能原因（至少3條）。2.解釋“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”病例數(shù)減少但利潤率提升的可能原因（至少2條）。3.提出醫(yī)院改善整體運營狀況的具體措施（至少4條）。五、論述題（15分）結(jié)合實際，論述DRG支付改革對醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量-費用-效率”三角平衡的影響，并提出實現(xiàn)三者協(xié)同優(yōu)化的路徑。參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.C4.C5.B6.C7.B8.C9.B10.B二、多項選擇題1.ACDE2.ABCE3.ABCE4.ABCE5.ABCD三、簡答題1.核心區(qū)別：傳統(tǒng)按項目付費是“后付制”，醫(yī)保根據(jù)醫(yī)院實際提供的診療項目（如檢查、藥品、手術(shù)）逐一付費，醫(yī)院收入與項目數(shù)量正相關(guān)，易誘發(fā)過度醫(yī)療；DRG支付是“預(yù)付費制”，醫(yī)保按病例所屬DRG組的預(yù)先定價支付固定金額，醫(yī)院需在固定支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)控制成本，收入與成本管理能力直接相關(guān)，激勵醫(yī)院優(yōu)化資源配置。2.主要診斷選擇原則：①患者本次住院接受治療的主要疾病或健康問題；②對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾??；③手術(shù)患者的主要診斷應(yīng)與主要手術(shù)/操作相對應(yīng)（如因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，主要診斷為膽囊結(jié)石）；④癥狀、體征不能作為主要診斷，除非經(jīng)檢查未明確病因（如發(fā)熱待查）。3.必要性及內(nèi)容：必要性：DRG支付下，醫(yī)院需比較病組實際成本與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，判斷盈虧；通過成本分析識別高成本環(huán)節(jié)（如耗材、檢查），針對性優(yōu)化；為臨床路徑調(diào)整、資源配置提供數(shù)據(jù)支持。主要內(nèi)容：①直接成本：病組內(nèi)患者的藥品費、耗材費、檢查檢驗費、治療費、護(hù)理費、床位費等；②間接成本：分?jǐn)偟目剖夜芾碣M、設(shè)備折舊、人力成本（如醫(yī)生、護(hù)士薪酬）；③全成本核算：將醫(yī)院所有成本按合理比例分?jǐn)傊粮鱀RG組，準(zhǔn)確反映病組真實成本。4.風(fēng)險及應(yīng)對策略：風(fēng)險1：編碼錯誤導(dǎo)致病組入組偏差（如將“急性心肌梗死”錯誤編碼為“心絞痛”，降低病組權(quán)重）。應(yīng)對：加強(qiáng)編碼員培訓(xùn)，建立病歷質(zhì)控-編碼核對雙審機(jī)制，引入第三方編碼核查。風(fēng)險2：為控制成本減少必要診療（如縮短必要住院時間導(dǎo)致患者再入院）。應(yīng)對：制定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，明確關(guān)鍵診療節(jié)點（如術(shù)后必須的康復(fù)治療），通過信息化系統(tǒng)監(jiān)控路徑執(zhí)行率。風(fēng)險3：高難度病例（高權(quán)重）收治不足，影響CMI值（病例組合指數(shù)）。應(yīng)對：加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提升復(fù)雜病例診療能力；建立“高權(quán)重病例激勵機(jī)制”，對收治疑難重癥的科室給予績效傾斜。四、案例分析題1.“腦梗死”病組虧損擴(kuò)大的可能原因：①病例結(jié)構(gòu)變化：收治更多合并癥/并發(fā)癥（如高血壓3級、糖尿?。┑幕颊撸瑢嶋H成本高于DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)（原分組可能未充分考慮復(fù)雜病例）；②治療方式調(diào)整：過度使用昂貴藥物（如新型抗血小板藥）或檢查（如多次頭顱MRI），導(dǎo)致藥品/檢查成本超支；③住院時間延長：因康復(fù)治療不及時或護(hù)理資源不足，平均住院日超過病組標(biāo)準(zhǔn)，增加床位、護(hù)理等間接成本；④編碼不準(zhǔn)確：將“腦梗死伴偏癱”錯誤編碼為“腦梗死不伴并發(fā)癥”，導(dǎo)致支付權(quán)重低于實際成本。2.“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”病例數(shù)減少但利潤率提升的可能原因：①篩選病例：醫(yī)院主動選擇病情更簡單、無合并癥的患者（如排除合并嚴(yán)重心臟病的患者），降低手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥成本；②成本控制：通過集中采購降低人工關(guān)節(jié)耗材價格，或優(yōu)化手術(shù)流程（如縮短麻醉時間），減少手術(shù)相關(guān)成本；③支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：醫(yī)保對該DRG組的支付權(quán)重上調(diào)，或醫(yī)院通過臨床路徑優(yōu)化，使實際成本低于支付標(biāo)準(zhǔn)的幅度擴(kuò)大；④病例轉(zhuǎn)出：將部分復(fù)雜病例（如翻修手術(shù)）轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，減少高成本病例占比。3.改善運營狀況的具體措施：①開展病組成本分析：針對“腦梗死”組，拆分藥品、檢查、住院日等成本模塊，識別超支環(huán)節(jié)（如控制昂貴檢查頻次，推廣標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案）；②優(yōu)化病例結(jié)構(gòu)：對“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”組，在控制成本的同時，逐步收治部分低風(fēng)險復(fù)雜病例（如合并輕度高血壓），提升病例數(shù)和CMI值；③加強(qiáng)編碼質(zhì)控：組織編碼員與臨床醫(yī)生聯(lián)合培訓(xùn)，確?！澳X梗死伴并發(fā)癥”等病例正確編碼，避免支付不足；④推動多學(xué)科協(xié)作：神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合康復(fù)科制定“腦梗死快速康復(fù)路徑”，縮短平均住院日；骨科聯(lián)合心內(nèi)科制定“合并癥患者術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)”，擴(kuò)大可手術(shù)患者范圍；⑤建立DRG績效分配機(jī)制：將病組盈虧與科室績效掛鉤，對成本控制優(yōu)秀的科室給予獎勵，對虧損嚴(yán)重的科室進(jìn)行專項督導(dǎo)。五、論述題影響分析：DRG支付通過“固定支付+結(jié)余留用”機(jī)制，對“質(zhì)量-費用-效率”三角產(chǎn)生雙向影響：-費用控制：激勵醫(yī)院減少不必要的檢查、藥品和住院日，降低患者和醫(yī)保費用；但可能因過度控費導(dǎo)致必要診療被省略（如減少術(shù)后必要復(fù)查），影響質(zhì)量。-效率提升：推動臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化，縮短平均住院日（如骨科加速康復(fù)外科），提高床位周轉(zhuǎn)率；但過快的流程可能導(dǎo)致醫(yī)患溝通不足，影響患者體驗。-質(zhì)量挑戰(zhàn)：醫(yī)院可能傾向收治低風(fēng)險、低成本病例（“揀選患者”），減少復(fù)雜病例收治，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)（如CMI）下降；但同時，為避免“低風(fēng)險死亡”等負(fù)面指標(biāo)，醫(yī)院會加強(qiáng)質(zhì)量控制（如術(shù)前多學(xué)科會診）。協(xié)同優(yōu)化路徑：①精細(xì)化管理：建立“DRG+臨床路徑+質(zhì)量指標(biāo)”聯(lián)動體系，例如在骨科設(shè)定“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”的最低手術(shù)時間、必要術(shù)后康復(fù)項目，既控制成本又保障質(zhì)量。②數(shù)據(jù)驅(qū)動決策：利用DRG數(shù)據(jù)平臺分析病組成本-質(zhì)量-效率的關(guān)聯(lián)（如“腦梗死”組住院日與再入院率的關(guān)系），確定合理的住院日范圍，避免因過度縮短導(dǎo)致再入院增加。③激勵機(jī)制設(shè)計：將CMI、低風(fēng)險死亡率、患者滿意度等質(zhì)量指標(biāo)納入績效考核，與病組盈虧獎勵掛鉤，避免“唯成本論”。例如，對收治高權(quán)重病例且成本控制達(dá)標(biāo)的科室，給予雙倍績效獎勵。