兒科兒童手足口病診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、手足口病概述手足口?。℉andfootmouthdisease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種（型），其中以腸道病毒71型（EV71）、柯薩奇病毒A組16型（CoxA16）最為常見。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.潛伏期手足口病的潛伏期為210天，平均35天。2.普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。3.重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病15天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。（二）實驗室檢查1.血常規(guī)一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。2.血生化檢查部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CKMB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。3.血氣分析呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。4.腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。5.病原學(xué)檢查自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本中檢測到腸道病毒核酸。從上述標(biāo)本中分離到腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清腸道病毒中和抗體有4倍或4倍以上升高。（三）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。2.磁共振成像（MRI）神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。3.腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。4.心電圖無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，QT間期延長，STT改變。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。2.確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍或4倍以上升高。三、鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通病例需與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進行腸道病毒尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。（四）肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。四、治療（一）普通病例治療1.一般治療注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。體溫在38.5℃以下時，可采用物理降溫，如頭枕冰袋、溫水擦浴等。體溫超過38.5℃時，可給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。有咳嗽、流涕等癥狀者，可給予止咳、化痰、緩解鼻黏膜充血等藥物對癥治療。（二）重癥病例治療1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.51.0g/kg，每48小時一次，2030分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋塞米。靜脈注射免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天給予。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：病情進展迅速、病情兇險的病例可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，如甲基潑尼松龍12mg/（kg·d）；氫化可的松35mg/（kg·d）；地塞米松0.20.5mg/（kg·d），分12次靜脈滴注。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在23天內(nèi)給予甲基潑尼松龍1020mg/（kg·d）（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.51.0mg/（kg·d）。其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚?？山o予苯巴比妥、咪達唑侖、地西泮等藥物止驚；對于高熱患兒可給予退熱藥物及物理降溫。嚴密觀察病情變化：密切監(jiān)護生命體征、意識、瞳孔等變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。2.呼吸、循環(huán)衰竭治療保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道分泌物，必要時行氣管插管。呼吸支持：有呼吸功能障礙時，及時給予機械通氣，根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)。維持循環(huán)穩(wěn)定：充分液體復(fù)蘇，調(diào)整血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定?？蓱?yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇。保護重要臟器功能：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。給予心肌營養(yǎng)藥物，如磷酸肌酸鈉等。3.恢復(fù)期治療促進各臟器功能恢復(fù)：給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，如維生素B1、B12、神經(jīng)節(jié)苷脂等。進行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，促進肢體運動功能和語言功能恢復(fù)。定期隨訪：定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腦電圖、頭顱MRI等，了解病情恢復(fù)情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理后遺癥。五、技術(shù)操作規(guī)范（一）腰椎穿刺術(shù)1.適應(yīng)證手足口病患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥、肢體無力等，懷疑合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，需進行腰椎穿刺術(shù)，以獲取腦脊液進行檢查，明確診斷。2.禁忌證穿刺部位皮膚感染、脊柱畸形、顱內(nèi)壓明顯增高有腦疝危險等情況禁忌進行腰椎穿刺。3.操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備：向患兒及家長解釋操作目的、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得配合。準(zhǔn)備好腰椎穿刺包、消毒用品、局部麻醉藥（如利多卡因）、無菌手套等物品?；純喝?cè)臥位，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽患兒頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。消毒與鋪巾：常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾。局部麻醉：用注射器抽取利多卡因，在穿刺點處進行局部浸潤麻醉。穿刺：一般取第34腰椎棘突間隙為穿刺點，也可在上一或下一腰椎間隙進行。用腰椎穿刺針沿棘突方向緩慢刺入，進針深度兒童約為24cm，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失，此時將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。測壓與留取標(biāo)本：接上測壓管，測量腦脊液壓力。正常兒童腦脊液壓力為40100mmH?O（側(cè)臥位）。然后根據(jù)需要留取適量腦脊液送檢。術(shù)后處理：拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)后囑患兒去枕平臥46小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。（二）氣管插管術(shù)1.適應(yīng)證手足口病患兒出現(xiàn)呼吸衰竭，如呼吸淺促、呼吸困難、呼吸節(jié)律改變、發(fā)紺等，經(jīng)面罩吸氧等處理后仍不能改善氧合，或出現(xiàn)意識障礙、氣道分泌物增多難以清除等情況時，應(yīng)及時進行氣管插管。2.禁忌證無絕對禁忌證，但存在喉水腫、急性喉炎、咽喉部膿腫等情況時，操作需謹慎。3.操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備：向患兒家長解釋氣管插管的必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得同意。準(zhǔn)備好合適的氣管導(dǎo)管、喉鏡、牙墊、注射器、吸引器、氧氣等物品。檢查氣管導(dǎo)管的氣囊是否漏氣?；純貉雠P位，肩部稍墊高，頭后仰，使口、咽、喉三軸線盡量呈一直線。麻醉：可根據(jù)情況選擇局部麻醉或全身麻醉。對于意識不清的患兒可直接進行操作。插入喉鏡：操作者站在患兒頭側(cè)，左手持喉鏡，從患兒右側(cè)口角插入，將舌推向左側(cè)，沿中線向前推進，見到會厭后，將喉鏡前端置于會厭軟骨下方，向上提起喉鏡，暴露聲門。插入氣管導(dǎo)管：右手持氣管導(dǎo)管，沿喉鏡右側(cè)插入聲門，當(dāng)導(dǎo)管進入氣管后，拔出管芯。確認導(dǎo)管位置正確，可通過觀察胸廓起伏、聽診雙肺呼吸音及上腹部有無氣過水聲等方法判斷。一般氣管導(dǎo)管插入深度為年齡（歲）/2+12cm（經(jīng)口插管）。固定導(dǎo)管：插入牙墊，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。向氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入適量空氣，以保證導(dǎo)管與氣管壁密封，防止漏氣。連接呼吸機：將氣管導(dǎo)管與呼吸機連接，根據(jù)患兒情況設(shè)置呼吸機參數(shù)。術(shù)后監(jiān)測：密切觀察患兒的生命體征、面色、胸廓起伏、血氧飽和度等情況，定期進行胸部X線檢查，了解氣管導(dǎo)管位置是否正確。六、預(yù)防1.個人衛(wèi)生教育兒童養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，不喝生水，不吃生冷食物。在手足口病流行期間，盡量少帶兒