兒科兒童重癥肺炎診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述兒童重癥肺炎是兒科常見的危急重癥之一，是導(dǎo)致兒童死亡和致殘的重要原因。重癥肺炎是指肺炎患兒除有呼吸衰竭和缺氧表現(xiàn)外，還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)系統(tǒng)的功能障礙。及時、準確的診斷和規(guī)范有效的治療對于改善患兒預(yù)后、降低死亡率至關(guān)重要。二、診斷標準（一）臨床癥狀與體征1.一般癥狀：起病急，常表現(xiàn)為發(fā)熱、拒食、煩躁、喘憋等癥狀。小嬰兒常見嗆奶、嘔吐、呼吸困難。發(fā)熱程度不一，多為不規(guī)則熱，也可呈稽留熱或弛張熱。早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升。2.呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。呼吸頻率加快，可見鼻翼扇動、點頭呼吸、三凹征等，顏面部及四肢末端發(fā)紺。肺部體征早期可不明顯，或僅有呼吸音粗糙，以后可聞及固定的中、細濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。當(dāng)病灶融合擴大累及部分或整個肺葉時，可出現(xiàn)相應(yīng)的肺實變體征，如語顫增強、叩診濁音、聽診呼吸音減弱或聞及管狀呼吸音等。3.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)心肌炎和心力衰竭。心肌炎表現(xiàn)為面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭時表現(xiàn)為：①呼吸突然加快，>60次/分；②心率突然增快，>180次/分；③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時間延長；④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟迅速增大；⑥少尿或無尿，顏面、眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項即可診斷為心力衰竭。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；腦水腫時出現(xiàn)意識障礙、驚厥、前囟隆起、腦膜刺激征，瞳孔對光反射遲鈍或消失。5.消化系統(tǒng)癥狀：輕癥患兒常有食欲減退、嘔吐、腹瀉等；重癥可引起中毒性腸麻痹，表現(xiàn)為嚴重腹脹、膈肌升高，加重了呼吸困難。聽診腸鳴音消失。胃腸道出血時可吐出咖啡樣物，大便潛血陽性或排柏油樣便。（二）輔助檢查1.血常規(guī)：細菌性肺炎時白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例多增高，可見核左移，胞漿中可見中毒顆粒。病毒性肺炎時白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞比例增高。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）：細菌感染時血清CRP濃度上升，而非細菌感染時則上升不明顯，可作為細菌感染和病毒感染的鑒別指標之一。3.降鈣素原（PCT）：是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高。病毒感染和非感染性疾病時PCT一般不升高，因此可用于評估細菌感染的嚴重程度以及指導(dǎo)抗生素的使用。4.病原學(xué)檢查細菌培養(yǎng)：痰、氣管吸取物、胸腔穿刺液、血液等標本進行細菌培養(yǎng)，有助于明確病原菌，但培養(yǎng)需要時間較長，且陽性率受多種因素影響。病毒分離和鑒定：是診斷病毒性肺炎的“金標準”，但操作復(fù)雜、耗時較長，一般不作為常規(guī)檢查。目前常用的快速診斷方法有免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）等檢測病毒抗原。支原體檢測：血清冷凝集試驗滴度≥1:32有診斷意義，尤其動態(tài)滴度上升4倍以上更具診斷價值。特異性IgM抗體檢測具有早期診斷價值。5.胸部影像學(xué)檢查X線胸片：早期可見肺紋理增粗、模糊，以后可出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及整個肺葉。胸部CT：對于判斷肺部病變的范圍、性質(zhì)以及有無合并癥等方面優(yōu)于X線胸片，尤其是對于早期肺炎、不典型肺炎以及合并有肺間質(zhì)性病變、胸腔積液等情況的診斷更有價值。三、治療原則（一）一般治療及護理1.環(huán)境：保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜。2.飲食：給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，少量多餐。重癥患兒不能進食時，可給予靜脈營養(yǎng)。3.保持呼吸道通暢：及時清除鼻腔分泌物和呼吸道痰液，可采用霧化吸入、拍背等方法，以利于痰液排出。4.氧療：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、發(fā)紺或動脈血氧分壓<60mmHg時，應(yīng)給予吸氧。一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5～1L/min，氧濃度不超過40%；面罩給氧氧流量為2～4L/min，氧濃度為50%～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則應(yīng)使用機械通氣。（二）抗感染治療1.抗生素治療用藥原則：根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素；早期治療；聯(lián)合用藥；足量、足療程；重癥患兒宜靜脈給藥。病原菌未明確前的經(jīng)驗性治療：對于輕癥肺炎，可選用阿莫西林、頭孢克洛等抗生素。對于重癥肺炎，尤其是有高危因素的患兒，可選用第三代頭孢菌素（如頭孢噻肟、頭孢曲松）或聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類抗生素。根據(jù)病原菌選用抗生素肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林；青霉素中介或耐藥者，選用頭孢曲松、頭孢噻肟等。金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉；耐藥者選用萬古霉素或去甲萬古霉素。流感嗜血桿菌：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等。大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌：可選用第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。用藥療程：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，臨床癥狀、體征消失后3天。支原體肺炎至少用藥2～3周。葡萄球菌肺炎較頑固，易于復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，療程宜長，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。2.抗病毒治療利巴韋林：可抑制多種RNA和DNA病毒的復(fù)制，可采用霧化吸入或靜脈滴注。干擾素：具有廣譜抗病毒作用，能激活宿主細胞的某些酶，降解病毒的信使核糖核酸（mRNA），抑制病毒蛋白合成?？刹捎渺F化吸入或肌肉注射。奧司他韋：是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對甲型和乙型流感病毒均有良好的抑制作用，應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)使用。（三）對癥治療1.退熱：體溫超過38.5℃，或既往有高熱驚厥史的患兒，應(yīng)給予退熱治療?？蛇x用對乙酰氨基酚、布洛芬等藥物口服，也可采用物理降溫，如溫水擦浴、冷敷等。2.止咳祛痰：可選用氨溴索、乙酰半胱氨酸等藥物霧化吸入或口服，以促進痰液排出。避免使用強力鎮(zhèn)咳劑，以免影響痰液排出。3.平喘：有喘息癥狀者，可使用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇、特布他林等霧化吸入。病情嚴重者可加用糖皮質(zhì)激素，如布地奈德霧化吸入，或靜脈滴注甲潑尼龍。4.治療心力衰竭：除鎮(zhèn)靜、給氧外，應(yīng)使用強心劑，常用地高辛。一般采用洋地黃化法，首次給洋地黃化總量的1/2，余量分2次，每隔4～6小時給予。同時可使用利尿劑，如呋塞米等，以減輕心臟負荷。血管活性藥物如酚妥拉明等也可改善心臟功能。5.治療腦水腫：可使用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓，每次0.5～1g/kg，每4～6小時1次。同時可使用地塞米松減輕腦水腫，每日0.2～0.5mg/kg，分2～3次靜脈滴注。6.治療中毒性腸麻痹：可采用禁食、胃腸減壓，使用酚妥拉明等藥物改善腸道微循環(huán)，促進腸道蠕動。（四）糖皮質(zhì)激素治療1.適應(yīng)證：①嚴重喘憋或呼吸衰竭；②全身中毒癥狀明顯；③合并感染性休克；④出現(xiàn)腦水腫。2.常用藥物及劑量：常用藥物有甲潑尼龍，每日1～2mg/kg；地塞米松，每日0.2～0.5mg/kg，靜脈滴注，療程3～5天。（五）其他治療1.支持療法：對于病情較重、病程較長、體弱營養(yǎng)不良的患兒，可少量多次輸血漿或全血，以增強機體抵抗力。也可靜脈輸注免疫球蛋白，提高患兒的免疫力。2.并發(fā)癥的治療：如合并膿胸、膿氣胸時，應(yīng)及時進行胸腔穿刺抽液或閉式引流。四、特殊類型重癥肺炎的診療要點（一）支原體肺炎1.診斷要點（1）發(fā)熱，熱型不定，可持續(xù)2～3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。（2）咳嗽較為劇烈，呈刺激性干咳，夜間為重，可持續(xù)1～4周。（3）肺部體征多不明顯，少數(shù)可聞及干、濕啰音。（4）血清冷凝集試驗滴度≥1:32或特異性IgM抗體陽性有診斷價值。胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，早期為間質(zhì)性肺炎，隨后可發(fā)展為斑片狀、大片狀實變影，可單一或多葉、多段受累，也可伴有胸腔積液。2.治療要點：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等。紅霉素每日30～50mg/kg，分3～4次靜脈滴注；阿奇霉素每日10mg/kg，每日1次，靜脈滴注或口服，療程2～3周。對于病情嚴重、有肺外并發(fā)癥者，可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素。（二）腺病毒肺炎1.診斷要點（1）多見于6個月～2歲嬰幼兒，起病急驟，高熱持續(xù)時間長，可達1～2周，體溫多在39℃以上，呈稽留熱或弛張熱。（2）咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。（3）肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)熱4～5天后可聞及濕啰音，以后肺部病變?nèi)诤峡沙霈F(xiàn)肺實變體征。（4）外周血白細胞總數(shù)正常或偏低，淋巴細胞比例增高。病毒分離和血清學(xué)檢查可確診。胸部X線表現(xiàn)早期為肺紋理增粗、模糊，隨后可出現(xiàn)大小不等的片狀陰影或融合成大片狀陰影，可伴有肺氣腫。2.治療要點：目前尚無特效抗病毒藥物，主要以對癥治療和支持治療為主?？墒褂美晚f林、干擾素等抗病毒藥物。對于病情嚴重、有呼吸衰竭等并發(fā)癥者，應(yīng)及時進行機械通氣等治療。五、病情監(jiān)測與評估（一）生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測患兒的體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，以及有無發(fā)紺、煩躁、嗜睡等缺氧表現(xiàn)。（二）癥狀和體征觀察觀察患兒咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的變化，肺部啰音的增減情況，以及有無心力衰竭、腦水腫、中毒性腸麻痹等并發(fā)癥的出現(xiàn)。（三）實驗室檢查監(jiān)測定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等指標，了解感染的控制情況；監(jiān)測血氣分析，評估患兒的氧合和酸堿平衡狀態(tài)；復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)等，了解患兒的臟器功能和內(nèi)環(huán)境情況。（四）胸部影像學(xué)監(jiān)測根據(jù)病情需要，定期復(fù)查胸部X線或CT，了解肺部病變的