葉酸缺乏性巨幼細胞性貧血個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，農民，因“頭暈、乏力2月余，加重伴心慌、氣短1周”于2025年3月10日收入我院血液內科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。近5年來因家庭原因長期素食，極少食用肉類、蛋類及新鮮蔬菜水果，日常主食以精制米面為主。（二）主訴與現病史患者2月前無明顯誘因出現頭暈、乏力，活動后癥狀加重，休息后可稍緩解，當時未予重視。1周前上述癥狀明顯加重，伴心慌、氣短，步行50米即需停下休息，同時出現食欲減退、惡心，偶有腹脹，大便稀溏，每日1-2次。為求進一步診治來我院就診，門診查血常規(guī)示：白細胞計數3.2×10?/L，紅細胞計數2.1×1012/L，血紅蛋白65g/L，血小板計數95×10?/L，平均紅細胞體積（MCV）128fl，平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）42pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）320g/L，門診以“巨幼細胞性貧血”收入院。（三）既往史與個人史既往無慢性胃腸道疾病史，無長期服藥史，無飲酒史。月經史：13歲初潮，周期28-30天，經期5-7天，經量中等，50歲絕經?；橛罚阂鸦?，育有1子1女，子女均健康。家族史：無血液系統疾病及遺傳性疾病史。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，瞼結膜蒼白，口唇黏膜蒼白，無黃染。全身皮膚黏膜無出血點及瘀斑，無皮疹。淺表淋巴結未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細胞計數3.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比62%（參考值50%-70%），淋巴細胞百分比35%（參考值20%-40%），紅細胞計數2.1×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白65g/L（參考值115-150g/L），紅細胞壓積20.5%（參考值35%-45%），平均紅細胞體積（MCV）128fl（參考值82-100fl），平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）42pg（參考值27-34pg），平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）320g/L（參考值316-354g/L），血小板計數95×10?/L（參考值125-350×10?/L），網織紅細胞計數0.5%（參考值0.5%-1.5%）。2.血清葉酸及維生素B??測定（2025-03-10住院）：血清葉酸3.2nmol/L（參考值9.5-45.2nmol/L），維生素B??380pmol/L（參考值133-675pmol/L）。3.骨髓穿刺檢查（2025-03-11）：骨髓增生明顯活躍，粒系、紅系均呈巨幼樣變，以紅系為主。紅系增生明顯活躍，占45%，中幼紅、晚幼紅階段為主，胞體大，核染色質疏松，胞漿豐富，核漿發(fā)育不平衡（漿老核幼）。粒系占40%，可見巨晚幼粒、巨桿狀核粒細胞，核染色質疏松。巨核系數量正常，可見巨型血小板。骨髓鐵染色：細胞外鐵（++），細胞內鐵18%。4.生化檢查（2025-03-10住院）：谷丙轉氨酶18U/L（參考值7-40U/L），谷草轉氨酶22U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素15.2μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素5.1μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素10.1μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（參考值40-55g/L），球蛋白25g/L（參考值20-35g/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值44-115μmol/L），血糖5.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），電解質正常。5.大便常規(guī)+潛血（2025-03-10住院）：外觀稀溏，鏡檢未見紅細胞、白細胞，潛血陰性。6.胃鏡檢查（2025-03-13）：食管黏膜光滑，賁門開閉好，胃底、胃體黏膜充血水腫，胃角形態(tài)正常，胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，幽門開閉好，十二指腸球部及降部未見異常。診斷：慢性非萎縮性胃炎。二、護理問題與診斷（一）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與葉酸攝入不足、慢性胃腸道炎癥影響吸收有關依據：患者長期素食，極少食用富含葉酸的食物；血清葉酸3.2nmol/L，低于正常參考值；骨髓穿刺示紅系、粒系巨幼樣變；胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎。（二）活動無耐力與貧血導致組織缺氧有關依據：患者頭暈、乏力2月余，加重伴心慌、氣短1周，步行50米即需休息；血紅蛋白65g/L，為中度貧血；脈搏98次/分，呼吸20次/分，稍快于正常。（三）有受傷的風險與頭暈、乏力導致體位性低血壓有關依據：患者存在明顯頭暈癥狀，改變體位時可能出現體位性低血壓，增加跌倒受傷的風險。（四）知識缺乏：缺乏葉酸缺乏性巨幼細胞性貧血的疾病知識、飲食及用藥相關知識依據：患者長期素食，未意識到飲食結構不合理會導致貧血；對疾病的病因、治療及預防措施不了解。（五）焦慮與對疾病的擔憂、不了解治療預后有關依據：患者因癥狀加重入院，對自身病情感到擔憂，擔心治療效果及恢復情況，精神狀態(tài)不佳。三、護理計劃與目標（一）總體目標患者葉酸水平恢復正常，貧血癥狀改善，血紅蛋白升至正常范圍；掌握疾病相關知識及飲食、用藥要點；無跌倒等并發(fā)癥發(fā)生；焦慮情緒緩解，積極配合治療與護理。（二）具體目標1.營養(yǎng)失調：患者入院1周內血清葉酸水平升至8nmol/L以上，出院時恢復至正常范圍；掌握富含葉酸食物的種類及合理飲食搭配方法。2.活動無耐力：患者入院3天內頭暈、乏力癥狀減輕，步行100米無明顯心慌、氣短；1周內血紅蛋白較入院時上升10g/L以上；出院時血紅蛋白達到90g/L以上，能獨立完成日?；顒印?.有受傷的風險：住院期間無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生；患者及家屬掌握預防跌倒的方法。4.知識缺乏：入院3天內患者能說出葉酸缺乏性巨幼細胞性貧血的常見病因及危害；出院前能正確說出富含葉酸的食物種類、葉酸補充劑的服用方法及注意事項。5.焦慮：入院3天內患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情；出院時對疾病預后有信心，精神狀態(tài)良好。四、護理過程與干預措施（一）營養(yǎng)支持護理1.飲食指導：根據患者飲食喜好及病情，制定個性化飲食計劃。向患者及家屬詳細講解富含葉酸的食物種類，如新鮮綠葉蔬菜（菠菜、油菜、生菜等，每日攝入量不少于500g）、動物肝臟（每周1-2次，每次50-100g，避免過量導致維生素A中毒）、動物腎臟、蛋黃、豆類（黃豆、黑豆、紅豆等）、堅果（核桃、杏仁等）及新鮮水果（柑橘、草莓、獼猴桃等，每日200-350g）。指導患者改變素食習慣，合理搭配膳食，保證營養(yǎng)均衡，避免長期食用精制米面，適當增加粗糧攝入。烹飪時注意急火快炒，縮短蔬菜烹煮時間，減少葉酸流失，避免長時間浸泡蔬菜。2.藥物護理：遵醫(yī)囑給予葉酸片5mg口服，每日3次。向患者講解葉酸補充劑的作用機制、服用方法及注意事項，告知患者葉酸為水溶性維生素，過量服用會隨尿液排出，一般無明顯不良反應，但需按時按量服用，不可自行增減劑量。觀察患者服藥后有無惡心、嘔吐等胃腸道反應，本例患者服藥后無明顯不適。同時，因患者胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日1次，保護胃黏膜，促進葉酸吸收。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周復查血常規(guī)及血清葉酸水平，觀察貧血指標及葉酸水平變化。入院第7天復查血清葉酸8.5nmol/L，較入院時明顯升高；血常規(guī)示血紅蛋白78g/L，較入院時上升13g/L，紅細胞計數2.6×1012/L，MCV115fl，各項指標均有改善。評估患者食欲及進食情況，每日記錄進食量，觀察有無腹脹、腹瀉等消化道癥狀，及時調整飲食計劃。（二）活動指導與休息護理1.活動耐力評估：入院時采用6分鐘步行試驗評估患者活動耐力，患者步行距離僅150米即出現明顯心慌、氣短，分級為Ⅲ級（中度受限）。根據評估結果制定循序漸進的活動計劃。2.活動計劃實施：臥床休息期間，指導患者進行床上翻身、四肢屈伸等輕微活動，每日3-4次，每次10-15分鐘，預防肌肉萎縮及血栓形成。病情穩(wěn)定后，協助患者下床活動，從床邊站立開始，每次5-10分鐘，每日2-3次；逐漸過渡到室內步行，初始每次步行50米，每日2次，根據患者耐受情況逐漸增加步行距離及次數。入院第3天，患者可步行100米無明顯不適；第7天，可步行300米，6分鐘步行試驗距離達400米，活動耐力分級提升至Ⅱ級（輕度受限）。3.休息保障：保持病房安靜、整潔，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。指導患者養(yǎng)成規(guī)律作息習慣，保證每日7-8小時睡眠，避免勞累。患者心慌、氣短癥狀明顯時，協助其采取半臥位或坐位，減輕心臟負擔。（三）安全護理1.跌倒風險評估：入院時采用Morse跌倒風險評估量表對患者進行評估，患者因頭暈、乏力，跌倒風險得分為45分，屬于高危跌倒人群。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標識，告知患者及家屬跌倒風險及預防措施。2.環(huán)境安全管理：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；病房光線充足，夜間開啟地腳燈；床欄拉起，將呼叫器、水杯、便器等常用物品放置在患者伸手可及的位置；協助患者穿著防滑鞋，衣褲不宜過長，避免絆倒。3.體位改變指導：指導患者改變體位時動作緩慢，遵循“三部曲”：先平躺30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，無不適后再行走，避免突然改變體位引起體位性低血壓。必要時協助患者起身、行走，專人陪同。住院期間患者未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件。（四）健康教育1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解葉酸缺乏性巨幼細胞性貧血的病因（如葉酸攝入不足、吸收障礙、需求增加等）、臨床表現（頭暈、乏力、心慌、氣短等）、診斷依據及治療原則。發(fā)放疾病知識手冊，結合患者檢查結果進行詳細解讀，讓患者了解自身病情，認識到飲食治療的重要性。2.飲食宣教：通過圖片、實物等方式向患者展示富含葉酸的食物，指導患者合理搭配膳食，制定一周飲食計劃。告知患者避免食用腌制、熏制食品，減少葉酸破壞。強調飲食調理是預防疾病復發(fā)的關鍵，需長期堅持。3.用藥宣教：再次強調葉酸片及奧美拉唑腸溶膠囊的服用方法、劑量及療程，告知患者不可自行停藥或調整劑量。告知患者葉酸補充需持續(xù)至貧血癥狀完全改善、血清葉酸恢復正常后，再鞏固治療1-2個月，以補充體內儲存葉酸。4.出院指導：指導患者出院后定期復查血常規(guī)及血清葉酸，出院后1周、1個月、3個月各復查一次，以后每半年復查一次，如有不適及時就診。鼓勵患者適當參加戶外活動，增強體質，但避免過度勞累。保持心情舒暢，避免情緒波動。（五）心理護理1.焦慮評估：入院時采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS得分為58分，屬于輕度焦慮。主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內心感受，了解其焦慮的原因主要為對疾病預后擔憂及對治療不了解。2.心理疏導：向患者介紹本病的治療效果及預后，告知葉酸缺乏性巨幼細胞性貧血通過及時補充葉酸及飲食調理，大多數患者可完全康復，消除其顧慮。邀請同病房病情好轉的患者分享治療經驗，增強患者治療信心。關心患者的日常生活需求，給予情感支持，讓患者感受到醫(yī)護人員的關愛。3.家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予精神安慰及生活照顧，共同參與患者的治療與護理過程，增強患者的安全感。入院第3天復查SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解；出院時SAS評分38分，焦慮情緒消失，患者精神狀態(tài)良好，積極配合治療與護理。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化飲食計劃制定：根據患者長期素食的飲食習慣，結合其胃腸道情況，制定了具體、可行的飲食計劃，通過圖片、實物展示等方式，提高了患者對富含葉酸食物的認知度，患者飲食依從性良好，進食量逐漸增加，為葉酸水平的恢復奠定了基礎。2.循序漸進的活動指導：通過6分鐘步行試驗準確評估患者活動耐力，制定并實施了循序漸進的活動計劃，既保證了患者的休息，又避免了長期臥床導致的并發(fā)癥，患者活動耐力逐漸提升，生活自理能力恢復良好。3.全方位的安全護理：針對患者跌倒高危風險，采取了環(huán)境管理、體位指導、專人陪同等多項措施，住院期間未發(fā)生安全事件，保障了患者的住院安全。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然對患者進行了疾病知識、飲食及用藥等方面的宣教，但在宣教方式的多樣性上仍有不足，如未采用視頻、動畫等更生動形象的方式，可能導致患者對知識的理解和記憶不夠深刻。2.對患者飲食依從性的長期管理不足：住院期間患者飲食依從性較好，但出院后患者可能因生活習慣、家庭因素等影響，再次出現飲食結構不合理的情況，目前缺乏有效的出院后飲食依從性