腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，58歲，退休教師，因“腰椎L4-5融合術(shù)后5年，腰背部疼痛伴右下肢麻木無力3個月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史（除本次腰椎融合術(shù)外），無藥物過敏史?；颊哂?子1女，均體健，家庭關系和睦，經(jīng)濟條件良好，對疾病治療期望值較高。（二）現(xiàn)病史與手術(shù)史患者5年前因“腰椎間盤突出癥（L4-5）”在外院行“腰椎后路L4-5椎間盤摘除+椎間融合+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后恢復良好，腰腿痛癥狀緩解，可正常生活及從事輕度家務勞動。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部酸脹疼痛，呈持續(xù)性，活動后加重，休息后可稍緩解，伴右下肢麻木感，以小腿外側(cè)及足背為主，無放射性疼痛，無間歇性跛行。自行口服“布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid）”，癥狀可暫時緩解，但停藥后反復發(fā)作。1周前上述癥狀加重，腰背部疼痛VAS評分由3分升至6分，右下肢麻木范圍擴大至足底，行走時右下肢無力感明顯，行走距離約200米即需休息，為求進一步診治來我院就診，門診以“腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變（L3-4）”收入骨科病房。（三）入院評估1.體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。身高162cm，體重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容。脊柱生理曲度變直，腰背部肌肉緊張，L3-4棘突及椎旁壓痛（+），叩擊痛（+），無放射痛。右下肢直腿抬高試驗（+），抬高角度約40°，左下肢直腿抬高試驗（-）。右下肢肌力：股四頭肌肌力4級，脛前肌肌力4級，腓腸肌肌力4級，左下肢肌力5級。右下肢小腿外側(cè)及足背、足底皮膚感覺減退，左下肢感覺正常。膝反射、跟腱反射雙側(cè)對稱引出，病理征未引出。2.影像學檢查：腰椎正側(cè)位X線片（2025年3月10日）示：L4-5椎體間融合良好，內(nèi)固定物位置正常，無松動、斷裂；L3-4椎間隙變窄，椎間隙高度較正常減少約50%，椎體邊緣骨質(zhì)增生，終板骨質(zhì)硬化。腰椎MRI（2025年3月11日）示：L3-4椎間盤T2WI信號減低，椎間盤向后突出約3mm，壓迫右側(cè)神經(jīng)根，相應節(jié)段硬膜囊受壓，脊髓信號未見明顯異常；L4-5融合節(jié)段未見異常信號。腰椎CT（2025年3月11日）示：L3-4椎間隙狹窄，關節(jié)突關節(jié)增生、內(nèi)聚，黃韌帶肥厚，右側(cè)神經(jīng)根管狹窄。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)正常。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原2.5g/L。C反應蛋白8mg/L，血沉15mm/h。4.功能評估：Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分35分，屬于中度功能障礙；改良Barthhel指數(shù)（MBI）評分70分，屬于中度依賴。5.心理社會評估：患者因疾病反復發(fā)作，擔心再次手術(shù)及術(shù)后恢復情況，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分55分，屬于輕度焦慮。家屬對患者關心體貼，但對疾病相關知識了解較少，希望得到專業(yè)的護理指導。二、護理問題與診斷（一）慢性疼痛：與L3-4椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、腰背部肌肉緊張有關患者主訴腰背部持續(xù)性酸脹疼痛，VAS評分6分，活動后加重，休息后稍緩解，右下肢麻木感明顯。疼痛導致患者活動受限，影響睡眠質(zhì)量，夜間易醒。（二）軀體活動障礙：與疼痛、神經(jīng)壓迫導致下肢無力有關患者行走時右下肢無力，行走距離約200米即需休息，ODI評分35分，中度功能障礙，無法完成彎腰、轉(zhuǎn)身等日常動作，穿衣、洗漱等生活活動需部分依賴家屬協(xié)助。（三）有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、活動受限有關患者因疼痛和下肢無力，臥床時間相對較長，BMI24.8kg/m2，屬于超重，局部皮膚組織受壓風險增加，尤其是骶尾部、肩胛部等骨隆突部位。（四）焦慮：與擔心疾病預后、再次手術(shù)及術(shù)后恢復情況有關患者SAS評分55分，輕度焦慮，表現(xiàn)為情緒緊張、煩躁，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及治療方案，對治療效果持懷疑態(tài)度，睡眠質(zhì)量下降。（五）知識缺乏：與對腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的病因、治療及康復護理知識不了解有關患者及家屬不清楚鄰近節(jié)段退變的發(fā)生機制，對目前采取的保守治療措施的目的和注意事項不了解，缺乏正確的功能鍛煉方法和日常生活姿勢指導。（六）有深靜脈血栓形成的風險：與活動減少、下肢血液循環(huán)減慢有關患者活動受限，下肢肌肉收縮減少，靜脈回流受阻，血液流速減慢，增加了深靜脈血栓形成的風險。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-7天）1.患者腰背部疼痛VAS評分降至3分以下，右下肢麻木感減輕。2.患者可在協(xié)助下完成翻身、坐起、站立等動作，行走距離延長至500米。3.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善。5.患者及家屬掌握腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的基本知識、保守治療的注意事項及正確的臥床姿勢。6.患者下肢血液循環(huán)良好，無深靜脈血栓形成的跡象。（二）長期目標（入院8-30天）1.患者腰背部疼痛基本緩解，VAS評分維持在2分以下，右下肢麻木感消失。2.患者可獨立完成日常活動，行走距離正常，ODI評分降至15分以下，MBI評分升至90分以上。3.患者掌握正確的功能鍛煉方法，能夠堅持規(guī)律鍛煉。4.患者心理狀態(tài)平穩(wěn)，積極配合治療和康復護理。5.患者出院后能夠自我管理疾病，避免誘發(fā)因素，減少疾病復發(fā)。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（VAS）每天早晚各評估1次患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。當患者出現(xiàn)疼痛加重時，及時重新評估并報告醫(yī)生。2.藥物護理：遵醫(yī)囑給予患者塞來昔布膠囊（0.2gbid）口服，指導患者餐后服用，以減少胃腸道刺激。告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應，如胃腸道不適、頭暈等，若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。同時，避免患者自行服用其他鎮(zhèn)痛藥物，防止藥物相互作用。3.物理治療護理：協(xié)助患者進行腰椎牽引治療，采用間歇牽引方式，牽引重量從體重的1/5開始，逐漸增加至1/3，每次牽引時間20-30分鐘，每天1次。牽引過程中密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)疼痛加重、頭暈、惡心等不適，立即停止牽引。此外，給予患者腰背部中藥熏蒸治療，溫度控制在40-45℃，每次20分鐘，每天1次，熏蒸后及時擦干皮膚，注意保暖，防止受涼。4.體位護理：指導患者采取舒適的臥位，仰臥位時可在腰部墊一薄軟枕，維持腰椎生理前凸；側(cè)臥位時在兩腿之間夾一軟枕，減輕腰部壓力。避免長時間保持同一姿勢，每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時保持脊柱中立位，避免扭曲。5.心理干預：與患者進行溝通交流，傾聽其疼痛感受，給予心理支持和安慰。采用放松療法，如深呼吸、漸進式肌肉放松訓練等，每天指導患者練習2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解疼痛帶來的焦慮情緒，提高疼痛耐受度。（二）軀體活動障礙護理1.翻身與坐起指導：協(xié)助患者翻身時，一手托住患者肩部，另一手托住臀部，同時用力，使患者身體整體翻轉(zhuǎn)，避免腰部扭曲。指導患者坐起時，先將身體移至床邊，雙腿下垂，用雙手支撐床面緩慢坐起，避免突然用力。2.站立與行走訓練：當患者疼痛緩解后，指導其進行站立訓練。首先在床邊站立，雙手扶床欄，保持腰部挺直，逐漸增加站立時間，從每次5分鐘開始，逐漸增加至30分鐘。站立平穩(wěn)后，進行行走訓練，初始由家屬陪同，使用助行器輔助，行走速度緩慢，步幅適中，每天行走2-3次，每次從100米開始，逐漸增加至500米、1000米。3.日?；顒又笇В褐笇Щ颊咴谌粘Ｉ钪斜苊鈴澭嶂匚?、長時間彎腰勞作、久坐久站等不良姿勢。撿東西時應先蹲下，使物品靠近身體，再用腿部力量站起。穿脫衣物時應坐在椅子上進行，避免站立彎腰。4.功能鍛煉指導：根據(jù)患者病情恢復情況，制定個性化的功能鍛煉計劃。早期進行腰背肌等長收縮訓練，如五點支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙腳踩床，雙手放在身體兩側(cè)，用頭部、雙肘、雙腳支撐身體，使腰部抬離床面，保持5-10秒，然后放下，每次10-15組，每天2次。待患者腰背肌力量增強后，逐漸過渡到三點支撐法、小燕飛等訓練。同時，進行下肢肌肉鍛煉，如直腿抬高訓練：患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬起一側(cè)下肢，抬高角度約30-40°，保持5-10秒，然后放下，換另一側(cè)，每次每側(cè)10-15次，每天2次。功能鍛煉應循序漸進，避免過度勞累，鍛煉過程中若出現(xiàn)疼痛加重，應暫停鍛煉并報告醫(yī)生。（三）皮膚完整性護理1.皮膚評估：每天早晚各檢查1次患者皮膚情況，重點檢查骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突部位，觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。2.壓瘡預防：保持床鋪平整、干燥、清潔，無碎屑。每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。對于骨隆突部位，可使用氣墊床或減壓貼進行保護，減輕局部壓力。指導患者勤換內(nèi)衣褲，保持皮膚清潔干燥。3.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，增強皮膚的抵抗力。必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補充劑。（四）心理護理1.溝通交流：每天抽出一定時間與患者進行溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心解答患者提出的問題，向患者介紹疾病的治療方案、預后情況及成功案例，增強患者治療的信心。2.情緒疏導：當患者出現(xiàn)焦慮情緒時，給予及時的情緒疏導，采用傾聽、安慰、鼓勵等方法，幫助患者緩解緊張、煩躁的情緒。指導患者采用轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聽音樂、看報紙、與家屬聊天等，減輕焦慮感。3.家庭支持：與家屬進行溝通，鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，增強其戰(zhàn)勝疾病的勇氣。4.睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜、光線柔和。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳或聽舒緩的音樂，促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物。（五）健康教育1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。2.治療護理知識指導：向患者及家屬介紹保守治療的措施，如藥物治療、物理治療、功能鍛煉等的目的、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，指導患者正確配合治療和護理。3.日常生活指導：指導患者在日常生活中保持正確的姿勢，避免不良姿勢和動作。合理安排作息時間，避免過度勞累。注意腰部保暖，避免受涼。飲食上注意營養(yǎng)均衡，多攝入富含鈣質(zhì)和維生素D的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦等，預防骨質(zhì)疏松。4.復查指導：告知患者定期復查的重要性，出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查腰椎X線片或MRI，了解病情恢復情況。若出現(xiàn)腰背部疼痛加重、下肢麻木無力加劇、大小便失禁等情況，應及時就診。（六）深靜脈血栓預防護理1.病情觀察：每天觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，測量雙下肢周徑（膝上10cm、膝下10cm），并記錄對比。若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、周徑增粗等情況，警惕深靜脈血栓形成，及時報告醫(yī)生。2.活動指導：鼓勵患者在床上進行主動和被動活動，如踝關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，膝關節(jié)屈伸運動等，每次10-15分鐘，每天3-4次。定時協(xié)助患者翻身、坐起、站立和行走，促進下肢血液循環(huán)。3.體位護理：臥床時指導患者抬高下肢15-20°，促進靜脈回流，減輕下肢水腫。避免在膝下墊軟枕，防止靜脈受壓。4.藥物預防：遵醫(yī)囑給予患者低分子肝素鈣注射液（4000Uqd）皮下注射，指導患者注射部位選擇腹部臍周，輪換注射點，注射后按壓5-10分鐘，防止出血。觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理方面，采用了藥物治療、物理治療、體位護理和心理干預相結(jié)合的綜合護理措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀。通過動態(tài)評估疼痛，及時調(diào)整護理方案，使患者的疼痛VAS評分從6分降至2分以下，提高了患者的舒適度。2.功能鍛煉指導個性化，根據(jù)患者的病情恢復情況制定了循序漸進的鍛煉計劃，從早期的腰背肌等長收縮訓練到后期的三點支撐法、小燕飛等訓練，患者的腰背肌力量和下肢功能逐漸恢復，ODI評分從35分降至12分，MBI評分從70分升至95分，實現(xiàn)了預期的護理目標。3.心理護理及時有效，通過與患者和家屬的溝通交流，了解其心理需求，給予針對性的心理支持和情緒疏導，患者的焦慮情緒得到緩解，SAS評分從55分降至45分，積極配合治療和護理。（二）護理不足1.健康教育的方式較為單一，主要以口頭講解為主，患者及家屬對知識的掌握程度不夠理想。部分患者在出院前仍對一些日常注意事項和功能鍛煉的細節(jié)存在疑問。2.對患者出院后的延續(xù)性護理關注不夠，沒有建立完