腰椎間盤突出合并大小便失禁個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“腰痛伴雙下肢麻木無力10年，加重伴大小便失禁3天”于2025年3月10日急診入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，勞累后加重，休息后可緩解，曾在外院診斷為“腰椎間盤突出癥”，予保守治療（具體不詳）后癥狀緩解。近5年來癥狀反復(fù)發(fā)作，偶有雙下肢麻木感，未系統(tǒng)治療。3天前患者彎腰搬重物后突發(fā)腰痛劇烈加重，呈刀割樣疼痛，伴雙下肢麻木無力加重，無法站立行走，同時出現(xiàn)小便失禁（尿液不自主流出）及大便失禁（未察覺排便），遂急診來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥（L4-L5、L5-S1）伴馬尾綜合征”收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。吸煙史30年，每日20支，飲酒史20年，每日約250ml白酒。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重78kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，強迫臥位（左側(cè)臥位）。脊柱生理曲度變直，L4-L5、L5-S1棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，向左下肢放射。雙下肢感覺減退：左下肢大腿前側(cè)、小腿外側(cè)及足背感覺麻木，右下肢小腿后側(cè)及足底感覺麻木，雙側(cè)膝腱反射減弱，跟腱反射消失。雙下肢肌力：左下肢髂腰肌肌力3級，股四頭肌肌力3級，脛前肌肌力2級，腓腸肌肌力2級；右下肢髂腰肌肌力3級，股四頭肌肌力3級，脛前肌肌力2級，腓腸肌肌力1級。直腿抬高試驗：左側(cè)30°陽性，右側(cè)20°陽性，加強試驗均陽性。肛門括約肌收縮力減弱，肛門反射消失，球海綿體反射減弱。（三）輔助檢查結(jié)果1.腰椎MRI（2025年3月10日，我院）：腰椎序列尚可，生理曲度變直；L4-L5椎間盤向后突出約5mm，壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根；L5-S1椎間盤向后突出約7mm，壓迫硬膜囊及馬尾神經(jīng)，相應(yīng)水平椎管狹窄（矢狀徑約8mm）；脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)信號未見明顯異常。2.腰椎CT（2025年3月10日，我院）：L4-L5、L5-S1椎間盤突出，伴纖維環(huán)鈣化，L5-S1水平黃韌帶肥厚，椎管狹窄。3.肌電圖（2025年3月11日，我院）：雙側(cè)L5、S1神經(jīng)根性損害，右側(cè)為重；肛門括約肌肌電圖示神經(jīng)源性損害。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L；尿常規(guī)：白細胞（-），紅細胞（-），尿蛋白（-）；血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L，均正常。5.泌尿系超聲（2025年3月11日，我院）：雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離；膀胱殘余尿量約150ml（導(dǎo)尿后測量）。（四）病情評估總結(jié)患者目前診斷明確為腰椎間盤突出癥（L4-L5、L5-S1）伴馬尾綜合征，存在明顯的神經(jīng)壓迫癥狀，主要表現(xiàn)為劇烈腰痛、雙下肢感覺運動障礙及大小便失禁。馬尾綜合征是腰椎間盤突出癥的嚴重并發(fā)癥，因馬尾神經(jīng)受壓導(dǎo)致，若不及時手術(shù)解除壓迫，可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，預(yù)后較差?；颊呷朐簳r大小便失禁已持續(xù)3天，膀胱殘余尿量增多，提示膀胱功能障礙，需緊急手術(shù)治療，同時圍手術(shù)期護理重點在于緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥、促進神經(jīng)功能恢復(fù)及大小便功能重建。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴腰痛劇烈，呈刀割樣，VAS評分8分；L4-L5、L5-S1棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，向左下肢放射；患者因疼痛采取強迫臥位，精神萎靡。（二）尿失禁：與馬尾神經(jīng)受壓導(dǎo)致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)診斷依據(jù)：患者出現(xiàn)小便不自主流出，入院時膀胱殘余尿量約150ml；尿常規(guī)檢查正常，排除尿路感染；泌尿系超聲示膀胱功能異常。（三）便秘：與馬尾神經(jīng)受壓導(dǎo)致肛門括約肌功能障礙、長期臥床活動減少及飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院前3天未自行排便，出現(xiàn)大便失禁1次（為成形便）；肛門括約肌收縮力減弱，肛門反射消失；患者長期臥床，活動量明顯減少，入院后飲食中膳食纖維攝入不足。（四）軀體活動障礙：與雙下肢感覺運動障礙、疼痛及手術(shù)限制有關(guān)診斷依據(jù)：患者雙下肢肌力下降（左下肢脛前肌、腓腸肌肌力2級，右下肢腓腸肌肌力1級），無法站立行走；直腿抬高試驗陽性，活動時疼痛加重；醫(yī)囑術(shù)后需臥床休息，限制軀體活動。（五）焦慮：與疾病突然加重、擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神緊張，表情焦慮，反復(fù)詢問醫(yī)護人員“手術(shù)能不能治好”“以后還能不能走路”；夜間睡眠差，入睡困難，易醒。（六）有皮膚完整性受損的風險：與大小便失禁、長期臥床局部受壓及營養(yǎng)狀況有關(guān)診斷依據(jù)：患者存在大小便失禁，皮膚易受尿液、糞便刺激；長期臥床，骶尾部、足跟等部位易發(fā)生壓瘡；患者體重78kg，屬于超重，增加局部受壓風險。（七）知識缺乏：與對疾病的發(fā)生發(fā)展、手術(shù)治療及康復(fù)訓(xùn)練知識不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者既往未系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥，對馬尾綜合征的嚴重性認識不足；入院后對術(shù)前準備、術(shù)后護理及康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容不清楚，主動詢問較少。三、護理計劃與目標（一）護理總目標通過積極有效的護理干預(yù)，緩解患者疼痛，改善大小便功能，促進雙下肢感覺運動功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者焦慮情緒，提高患者及家屬對疾病的認知和自我護理能力，幫助患者順利度過圍手術(shù)期，促進康復(fù)出院。（二）具體護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下，能夠耐受日常活動及臥床休息。2.患者尿失禁癥狀逐漸改善，術(shù)后1周內(nèi)能夠自主控制排尿，膀胱殘余尿量降至50ml以下；術(shù)后2周內(nèi)無尿失禁發(fā)生。3.患者便秘癥狀緩解，術(shù)后3天內(nèi)恢復(fù)規(guī)律排便，每周排便3-5次，大便成形，無腹脹、腹痛，逐漸減少大便失禁發(fā)生。4.患者軀體活動能力逐漸恢復(fù)，術(shù)后1周內(nèi)可在輔助下床上翻身、坐起；術(shù)后2周內(nèi)可在助行器輔助下站立行走；術(shù)后1個月雙下肢肌力較入院時提高1-2級。5.患者焦慮情緒減輕，睡眠質(zhì)量改善，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。6.患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚濕疹等皮膚損傷發(fā)生。7.患者及家屬能夠掌握疾病相關(guān)知識、術(shù)后護理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法，出院時知識掌握率達到90%以上。四、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.疼痛護理：①體位護理：協(xié)助患者采取舒適臥位，如左側(cè)臥位，在腰部及膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，減輕腰部壓力；避免彎腰、久坐、久站等加重疼痛的動作。②藥物止痛：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注甘露醇250ml快速靜滴（1小時內(nèi)滴完），每日1次，減輕神經(jīng)根水腫；口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，緩解疼痛。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等。③物理止痛：給予腰部冷敷（術(shù)后48小時內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3次，減輕局部炎癥反應(yīng)；指導(dǎo)患者進行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。經(jīng)過干預(yù)，入院后24小時患者VAS評分降至5分，48小時降至4分。2.大小便護理：①尿失禁護理：給予患者留置導(dǎo)尿管，妥善固定，保持尿管通暢，每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，每周更換導(dǎo)尿管及尿袋1次；觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，記錄24小時出入量；定時夾閉尿管，每2-3小時開放1次，訓(xùn)練膀胱功能。②便秘護理：評估患者排便情況，給予口服乳果糖口服液15ml，每日3次，軟化大便；指導(dǎo)患者順時針按摩腹部，每次15-20分鐘，每日2次，促進腸蠕動；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加膳食纖維攝入，如芹菜、香蕉等。術(shù)前1天患者排出成形大便1次，無腹脹。3.體位與活動護理：術(shù)前患者需絕對臥床休息，協(xié)助患者每2小時翻身1次，翻身時保持脊柱平直，避免扭曲；指導(dǎo)患者進行踝泵運動（踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈），每次10-15分鐘，每日3次，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；雙下肢肌肉主動收縮訓(xùn)練，如股四頭肌收縮、腓腸肌收縮，每次每組10-15次，每日3組，維持肌肉力量。4.心理護理：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細解釋疾病的發(fā)生發(fā)展、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)過程及成功案例，減輕患者對手術(shù)的恐懼和對預(yù)后的擔憂；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；指導(dǎo)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過干預(yù)，患者焦慮情緒有所緩解，能夠配合術(shù)前準備。5.術(shù)前準備：①完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。②皮膚準備：術(shù)前1天剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（腰背部），清潔皮膚，更換清潔病號服。③腸道準備：術(shù)前1天晚給予肥皂水灌腸1次，術(shù)前6小時禁食、4小時禁水。④藥物準備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，預(yù)防感染。⑤物品準備：準備好術(shù)后所需的氣墊床、翻身枕、助行器等物品。（二）術(shù)后護理干預(yù)患者于2025年3月12日在全麻下行“L4-L5、L5-S1椎間盤突出髓核摘除術(shù)+椎管減壓術(shù)+椎間融合術(shù)”，手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)中出血約300ml，術(shù)后安返病房，帶回傷口引流管1根，留置導(dǎo)尿管1根。1.病情觀察：①生命體征監(jiān)測：術(shù)后每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，連續(xù)6次，平穩(wěn)后改為每2小時測量1次，24小時后改為每4小時測量1次?；颊咝g(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓125-135/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。②傷口及引流管護理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥；傷口引流管妥善固定，保持通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，記錄引流情況。術(shù)后引流液為淡紅色血性液體，術(shù)后6小時引流量約100ml，12小時約150ml，24小時約200ml，術(shù)后48小時引流液量減少至50ml以下，遵醫(yī)囑拔除引流管。③神經(jīng)功能觀察：密切觀察患者雙下肢感覺、運動功能及大小便情況，與術(shù)前對比，評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。術(shù)后患者主訴腰痛明顯減輕，VAS評分降至2分；雙下肢麻木感有所緩解，左下肢脛前肌、腓腸肌肌力恢復(fù)至3級，右下肢腓腸肌肌力恢復(fù)至2級；術(shù)后第1天開始定時夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能。2.疼痛護理：術(shù)后患者仍有輕微腰痛及傷口疼痛，VAS評分3分。①體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6小時后協(xié)助患者采取仰臥位或側(cè)臥位，在腰部墊薄軟枕，維持脊柱生理曲度；翻身時保持脊柱平直，避免壓迫傷口。②藥物止痛：遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，疼痛明顯時可臨時給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服。③非藥物止痛：指導(dǎo)患者聽舒緩音樂、深呼吸放松，轉(zhuǎn)移注意力；傷口愈合后可給予腰部熱敷，促進局部血液循環(huán)，緩解疼痛。術(shù)后3天患者VAS評分降至1-2分，疼痛基本緩解。3.大小便護理：①尿失禁護理：術(shù)后繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，嚴格執(zhí)行無菌操作，每日清潔尿道口2次；術(shù)后第1天開始定時夾閉尿管，每2小時開放1次，觀察患者有無尿意感；術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者定時排尿，每2-3小時排尿1次，排尿后測量膀胱殘余尿量。首次拔除導(dǎo)尿管后患者膀胱殘余尿量約80ml，仍有輕微尿失禁（少量尿液不自主流出）；繼續(xù)指導(dǎo)患者進行盆底肌訓(xùn)練（收縮肛門及會陰部肌肉，每次收縮3-5秒，放松3-5秒，每組10-15次，每日3組），術(shù)后1周患者膀胱殘余尿量降至40ml，能夠自主控制排尿，無尿失禁發(fā)生。②便秘護理：術(shù)后患者臥床活動減少，易發(fā)生便秘。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml；進食富含膳食纖維的食物，如菠菜、蘋果、燕麥等；術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進行腹部按摩，每日2次，每次15-20分鐘；術(shù)后第3天患者未排便，遵醫(yī)囑給予開塞露20ml納肛，30分鐘后患者排出成形大便1次；術(shù)后1周患者恢復(fù)規(guī)律排便，每周排便4次，大便成形，無便秘及大便失禁發(fā)生。4.體位與活動護理：①術(shù)后體位：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，6小時后可協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，采取軸式翻身法，避免脊柱扭曲；術(shù)后第1天可協(xié)助患者坐起，在床頭搖高30°-45°，逐漸增加坐起時間；術(shù)后第2天可協(xié)助患者床邊站立，佩戴腰圍（腰圍規(guī)格為上至肋弓下至髂嵴），站立時間從5-10分鐘開始，逐漸增加；術(shù)后第3天可在助行器輔助下行走，每次行走10-15分鐘，每日2-3次。②康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練（從30°開始，逐漸增加角度，每次每組10次，每日3組）；術(shù)后第3天開始進行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法（仰臥位，雙肘、雙足、頭部支撐床面，抬起臀部，每次維持3-5秒，每組10次，每日3組）；術(shù)后1周開始進行三點支撐法（仰臥位，雙足、頭部支撐床面，抬起臀部，每次維持3-5秒，每組10次，每日3組）。訓(xùn)練過程中密切觀察患者有無不適，如腰痛加重、頭暈等，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整訓(xùn)練強度和時間。術(shù)后2周患者可在助行器輔助下行走30分鐘，雙下肢肌力：左下肢脛前肌、腓腸肌肌力4級，右下肢腓腸肌肌力3級。5.皮膚護理：給予患者使用氣墊床，每2小時翻身1次，翻身時按摩骶尾部、足跟等骨隆突部位，促進局部血液循環(huán)；保持皮膚清潔干燥，及時更換污染的床單、被套；大小便后及時清潔會陰部皮膚，涂抹護臀膏保護皮膚。住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚濕疹等皮膚損傷發(fā)生。6.飲食護理：術(shù)后6小時禁食禁水，6小時后可進食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等；術(shù)后第1天可進食半流質(zhì)飲食，如粥、面條等；術(shù)后第2天可進食普通飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵患者少量多餐，保證營養(yǎng)攝入，促進傷口愈合和身體恢復(fù)。7.心理護理：術(shù)后及時告知患者手術(shù)成功，向患者及家屬說明術(shù)后恢復(fù)過程中的注意事項，鼓勵患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練；當患者在康復(fù)訓(xùn)練中取得進步時，及時給予表揚和鼓勵，增強患者康復(fù)信心；耐心解答患者及家屬的疑問，減輕其顧慮?；颊咝g(shù)后情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善，能夠主動參與康復(fù)訓(xùn)練。8.并發(fā)癥預(yù)防：①預(yù)防下肢深靜脈血栓：指導(dǎo)患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮訓(xùn)練，每日定時按摩雙下肢；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，術(shù)后連續(xù)使用7天；觀察雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢腿圍，如有異常及時報告醫(yī)生。②預(yù)防感染：保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，術(shù)后使用3天）；觀察患者體溫變化及傷口有無紅腫、熱痛，如有異常及時處理。③預(yù)防腦脊液漏：觀察傷口引流液顏色、性質(zhì)，如引流液為淡黃色清亮液體，且量較多，應(yīng)考慮腦脊液漏，及時報告醫(yī)生，采取頭低腳高位，臥床休息，加強傷口護理，預(yù)防感染。（三）出院指導(dǎo)1.休息與活動：出院后繼續(xù)臥床休息2-3周，避免勞累；3個月內(nèi)避免彎腰、久坐、久站、搬重物等動作；佩戴腰圍3個月，腰圍佩戴時間不宜過長，休息時可取下；逐漸增加活動量，避免劇烈運動。2.飲食指導(dǎo)：保持飲食清淡、易消化，多進食富含蛋白質(zhì)、維生素、膳食纖維的食物，多飲水，保持大便通暢，避免便秘。3.康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)進行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法、三點支撐法，逐漸過渡到小燕飛動作（術(shù)后3個月開始）；堅持進行盆底肌訓(xùn)練，預(yù)防尿失禁復(fù)發(fā)；雙下肢肌力訓(xùn)練，如直腿抬高、屈膝屈髖訓(xùn)練，促進下肢功能恢復(fù)。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進，持之以恒。4.傷口護理：出院后保持傷口清潔干燥，術(shù)后14天拆線，拆線后1周內(nèi)避免傷口沾水，如有傷口紅腫、滲液、疼痛加重等情況，及時就醫(yī)。5.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時服藥，如營養(yǎng)神經(jīng)藥物（甲鈷胺片0.5mg，每日3次，口服1個月），不可自行停藥或增減藥量。6.定期復(fù)查：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復(fù)查腰椎X線或MRI，評估椎間融合情況及神經(jīng)功能恢復(fù)情況；如有腰痛加重、雙下肢麻木無力、大小便異常等情況，及時就醫(yī)。7.生活習慣指導(dǎo)：戒煙戒酒，避免熬夜，保持良好的生活習慣；注意腰部保暖，避免受涼；選擇合適的床墊，以硬板床為宜，避免過軟的床墊。五、護理反思與改進（一）護理成效患者住院期間，通過積極的護理干預(yù)，各項護理目標基本達成?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，出院時VAS評分降至1分；大小便功能恢復(fù)良好，術(shù)后1周無尿失禁發(fā)生，術(shù)后3天恢復(fù)規(guī)律排便，無便秘及大便失禁；軀體活動能力逐漸恢復(fù)，出院時可在助行器輔助下行走30分鐘以上，雙下肢肌力較入院時明顯提高（左下肢脛前肌、腓腸肌肌力4級，右下肢腓腸肌肌力3級）；焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療護理；住院期間無皮膚損傷、下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識、術(shù)后護理要點及康復(fù)訓(xùn)練方法，出院時知識掌握率達到95%?；颊哂?025年3月26日康復(fù)出院，共住院16天。（二）護理反思1.優(yōu)點：①術(shù)前準備充分，對患者的病情評估全面，制定了針對性的護理計劃，為手術(shù)順利進行和術(shù)后康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。②術(shù)后病情觀察細致，尤其是神經(jīng)功能的觀察，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應(yīng)的護理措施。③康復(fù)訓(xùn)練早期介入，根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況制定了循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練計劃，促進了患者肢體功能和大小便功能的恢復(fù)。④注重心理護理，及時與患者及家屬溝通，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。2.不足：①在尿失禁護理中，術(shù)后首次拔除導(dǎo)尿管后患者仍有輕微尿失禁，雖然通過盆底肌訓(xùn)練后癥狀改善，但早期盆底肌訓(xùn)練的強度和頻率可能不足