PAGE萊州產(chǎn)婦生產(chǎn)報(bào)銷制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范萊州市產(chǎn)婦生產(chǎn)費(fèi)用的報(bào)銷流程，保障產(chǎn)婦及其家庭的合法權(quán)益，確保生育保險(xiǎn)基金的合理使用，促進(jìn)生育保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于在萊州市參加生育保險(xiǎn)并符合報(bào)銷條件的產(chǎn)婦。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格按照國(guó)家和地方有關(guān)生育保險(xiǎn)的法律法規(guī)及政策規(guī)定執(zhí)行，確保報(bào)銷工作合法合規(guī)。2.公平公正原則對(duì)符合條件的產(chǎn)婦一視同仁，公平公正地處理報(bào)銷事宜，不得歧視或偏袒任何一方。3.便民高效原則簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，提高服務(wù)質(zhì)量，為產(chǎn)婦提供便捷、高效的報(bào)銷服務(wù)，減少不必要的手續(xù)和環(huán)節(jié)。二、報(bào)銷條件（一）參保情況產(chǎn)婦所在單位或個(gè)人必須按照規(guī)定按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，且在分娩前連續(xù)繳費(fèi)滿一定期限（具體期限按照萊州市規(guī)定執(zhí)行）。（二）生育行為1.符合國(guó)家和地方計(jì)劃生育政策，屬于計(jì)劃內(nèi)生育。2.產(chǎn)婦在萊州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或符合規(guī)定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩。（三）相關(guān)證明材料產(chǎn)婦需提供以下證明材料：1.本人身份證、社?？?。2.生育服務(wù)手冊(cè)或生育證。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、住院發(fā)票等。4.其他按照萊州市規(guī)定需要提供的材料。三、報(bào)銷范圍（一）醫(yī)療費(fèi)用1.檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)等符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。2.因生育引起的并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。（二）生育津貼1.女職工生育或流產(chǎn)后，按照國(guó)家和地方規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。2.生育津貼的支付期限按照國(guó)家和地方規(guī)定執(zhí)行，一般為產(chǎn)假天數(shù)。四、報(bào)銷流程（一）申請(qǐng)產(chǎn)婦在分娩后，由本人或其家屬持相關(guān)證明材料到參保地的生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在單位提出報(bào)銷申請(qǐng)。（二）受理生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在單位對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)的予以受理；審核不通過(guò)的，一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)充或更正的材料。（三）審核1.生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)受理的申請(qǐng)進(jìn)行詳細(xì)審核，核實(shí)材料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。2.重點(diǎn)審核醫(yī)療費(fèi)用是否符合生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，生育行為是否符合政策規(guī)定等。（四）結(jié)算1.經(jīng)審核符合報(bào)銷條件的，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算完成后，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將報(bào)銷費(fèi)用支付給產(chǎn)婦或其家屬。（五）支付方式報(bào)銷費(fèi)用一般通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬等方式支付給產(chǎn)婦或其指定的賬戶。五、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)1.按照萊州市生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.對(duì)于超出規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。（二）生育津貼標(biāo)準(zhǔn)生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)，具體計(jì)算公式為：生育津貼=職工所在用人單位上年度職工月平均工資÷30×產(chǎn)假天數(shù)。六、特殊情況處理（一）異地生育1.產(chǎn)婦因特殊情況需在異地生育的，并符合萊州市規(guī)定的，應(yīng)提前向參保地的生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。2.異地生育的醫(yī)療費(fèi)用先由產(chǎn)婦個(gè)人墊付，出院后按照規(guī)定提供相關(guān)材料到參保地的生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。（二）多胞胎生育多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假天數(shù)，生育津貼相應(yīng)增加。（三）并發(fā)癥報(bào)銷因生育引起的并發(fā)癥，按照生育保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷，所需材料和報(bào)銷流程按照本制度執(zhí)行。七、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)報(bào)銷工作各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，確保報(bào)銷工作規(guī)范、公正、透明。2.定期對(duì)報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。（二）社會(huì)監(jiān)督1.接受社會(huì)各界對(duì)生育保險(xiǎn)報(bào)銷工作的監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。2.定期向社會(huì)公布生育保險(xiǎn)報(bào)銷情況，提高工作透明度。（三）違規(guī)處理1.對(duì)參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、產(chǎn)婦及其家屬等違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的行為，按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.對(duì)于騙取生育保險(xiǎn)基金的行為，依法追回騙取的基金，并給予相應(yīng)的行政處罰；構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。八、服務(wù)與咨詢（一）服務(wù)機(jī)構(gòu)1.生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體的報(bào)銷業(yè)務(wù)辦理，為產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。2.加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)。（二）咨詢渠道1.設(shè)立專門的咨詢電話，解答產(chǎn)婦及其家屬關(guān)于生育保險(xiǎn)報(bào)銷的疑問(wèn)。2.在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦公場(chǎng)所設(shè)置咨詢窗口，提供面對(duì)面的咨詢服務(wù)。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等渠道發(fā)