脊髓血管病課件脊髓供血解剖1、脊髓后動(dòng)脈;2、后根動(dòng)脈;3、前根動(dòng)脈;4、根動(dòng)脈;5、背側(cè)肋間動(dòng)脈支;6、椎板前動(dòng)脈;、7根動(dòng)脈干;8、主動(dòng)脈;9、腰動(dòng)脈;10、脊髓前中央動(dòng)脈、脊髓動(dòng)脈左右椎動(dòng)脈向上合基底動(dòng)脈,向下構(gòu)成脊髓前動(dòng)脈(起源于顱內(nèi)部分,延髓得腹側(cè),前正中溝);脊髓后動(dòng)脈(左右各一,起源于同側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)部分,后外側(cè)溝,供應(yīng)脊髓全長)脊髓動(dòng)脈起源:頸部椎動(dòng)脈分支及甲狀腺下動(dòng)脈得分支供應(yīng),在胸腰骶接受來自肋間,腰,髂腰和骶外側(cè)動(dòng)脈得分支根動(dòng)脈:伴脊神經(jīng)根經(jīng)椎間孔進(jìn)椎管,進(jìn)椎間孔后即分根前后動(dòng)脈,分別與脊髓前后動(dòng)脈吻合構(gòu)成脊髓冠狀動(dòng)脈環(huán)脊髓靜脈脊髓靜脈與動(dòng)脈一樣,也分脊髓前后和神經(jīng)根靜脈、較動(dòng)脈多,口徑大,主要分布后面,兩側(cè)最少椎靜脈叢向上與延髓靜脈相通,在胸段與胸腔內(nèi)奇靜脈及上腔靜脈相通,而后又與肺靜脈有聯(lián)系、在腹部與下腔靜脈,門靜脈及盆腔靜脈相連、脊髓供血特點(diǎn)

節(jié)段性,頸到圓錐有別6-8根髓動(dòng)脈,側(cè)支豐富較腦組織不易缺血,兩個(gè)分水嶺區(qū):T4與L2、根髓動(dòng)脈起源于肋間動(dòng)脈與腰動(dòng)脈(主動(dòng)脈:低BP)胸腔＼腹腔大動(dòng)脈與壓力變化影響供血,靜脈回流到胸腔,但缺乏靜脈瓣,故胸腹腔炎癥,腫瘤易入椎靜脈叢并受胸腹腔壓力變化影響脊髓供血特點(diǎn)脊髓供血?jiǎng)用}為骨性孔道入椎管腔,故骨折,椎間盤突出可影響血供,脊髓前動(dòng)脈也可受后縱韌帶鈣化影響脊髓對(duì)缺血較腦有耐受性:20-26min(dog)能recovery脊髓動(dòng)脈硬化為腦動(dòng)脈硬化1:100脊髓缺血特點(diǎn)下肢遠(yuǎn)端無力及間隙性跛行,休息后或擴(kuò)血管藥用后好轉(zhuǎn)、脊髓前動(dòng)脈:頸部:疼痛在頸或肩部,痛溫覺喪失但深感覺保存、腰段無感覺分離脊髓血管病病理基礎(chǔ)缺血:盜血,靜脈高壓壓迫:擴(kuò)張得引流靜脈或動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)或海綿狀血管瘤,脊髓對(duì)壓迫敏感出血:硬脊膜外(下)血腫,SAH血栓形成脊髓血管畸形分類影像學(xué)和手術(shù)分型臨床分型

影像學(xué)和手術(shù)分型:

I型硬脊膜動(dòng)靜脈畸形II型髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形III幼稚型動(dòng)靜脈畸形IV型髓周動(dòng)靜脈瘺(IVa型,單滋養(yǎng)血管,低血流量

;IVb型,多滋養(yǎng)血管,高血流量

;IVc型,多滋養(yǎng)血管,高血流量及團(tuán)塊樣引流靜脈)大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜臨床分型

髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形髓周動(dòng)靜脈瘺硬脊膜動(dòng)靜脈瘺髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形

畸形團(tuán)塊位于或大部分位于脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)最初癥狀間隙性無力髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形II型髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形

血管團(tuán)樣髓內(nèi)動(dòng)動(dòng)靜脈畸形,就是由單根或多根髓動(dòng)脈供應(yīng)得髓內(nèi)團(tuán)塊樣血管畸形血管團(tuán)較局限,病理血管之間沒有神經(jīng)組織,但與正常脊髓組織有一膠質(zhì)細(xì)胞相隔III幼稚型動(dòng)靜脈畸形脊髓內(nèi)巨大而復(fù)雜得血管團(tuán),血供豐富與正常組織沒有界限,治療困難髓周動(dòng)靜脈瘺脊髓外得軟膜動(dòng)脈與靜脈得直接交通,常常就是脊髓前動(dòng)脈或脊髓后動(dòng)脈與相應(yīng)得靜脈直接溝通粗大靜脈及靜脈高壓,病程可達(dá)2-25年易誤診髓周動(dòng)靜脈瘺示意圖髓周硬膜下動(dòng)靜脈瘺病例8脊髓MRI和DSA圖片

普通MRIT2WI示髓內(nèi)異常高信號(hào)

增強(qiáng)MRI見串珠狀血管信號(hào)

DSA見畸形血管團(tuán)

病例7MRI圖硬脊膜動(dòng)靜脈瘺病理基礎(chǔ):硬脊膜接近神經(jīng)根地方得動(dòng)靜脈直接交通,其瘺口位于硬脊膜內(nèi)和硬脊膜內(nèi)、外層之間,常靠近椎間孔得神經(jīng)根,就是根動(dòng)脈得硬脊膜支與根髓靜脈之間得直接交通占所有脊髓血管畸形得80%,40歲以上多發(fā)。主要臨床癥狀源于脊髓靜脈高壓引起得脊髓水腫和壞死

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺討論脊髓血管畸形臨床表現(xiàn)因部位及分型不同而多樣,腦脊液寡克隆IgG指數(shù)亦有增高,MRI檢查有時(shí)無血管流空效應(yīng),就可能誤診為多發(fā)性硬化;也有誤診為椎間盤突出、脊髓腫瘤、脊髓炎。尤其在早期更易誤診,本組病例有9例曾被誤診脊髓血管造影評(píng)價(jià)(一)造影劑得高滲和化學(xué)毒性可引起脊髓得損傷,患者可能難以接受。如考慮脊髓血管病變,首先行MRI增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)一部分普通MRI檢查陰性病例。MRI陽性而脊髓血管造影可有陰性。AlleyneCH等報(bào)道了3例脊髓血管造影陰性在手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)為硬脊膜動(dòng)靜脈瘺,與我們發(fā)現(xiàn)病例9相符。脊髓血管造影評(píng)價(jià)(二)例7脊髓血管造影陰性,手術(shù)后才證實(shí)為海綿叢血管瘤,故對(duì)臨床表現(xiàn)及MRI檢查強(qiáng)烈提示血管病變而造影卻陰性得有必要手術(shù)探查以明確及早期治療。普通MRI可能陰性尤其低磁場,增強(qiáng)掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)低血流、低流速得小得扭曲得血管影有幫助影像學(xué)特點(diǎn)(一)髓內(nèi)血管畸形5例

2例普通MRI顯示髓內(nèi)畸形血管團(tuán)得異常信號(hào),T1WI和T2WI均呈等、高混雜信號(hào)并見流空效應(yīng),1例見一個(gè)胸髓節(jié)段內(nèi)分別為T1WI低和T2WI高如炎性異常信號(hào)而下胸髓為出血灶1例髓內(nèi)呈梭形腫瘤樣T1WI等和T2WI高信號(hào)。3例MRI增強(qiáng)后出現(xiàn)條狀迂曲血管影1例行DSA檢查,結(jié)果陰性。影像學(xué)特點(diǎn)(二)髓周動(dòng)靜脈瘺4例。普通MRI示T1WI等低和T2WI高信號(hào),增強(qiáng)示脊髓表面(蛛網(wǎng)膜下腔)絨毛點(diǎn)狀強(qiáng)化,DSA顯示畸形血管團(tuán)和蚓狀提前顯影得回流靜脈影像學(xué)特點(diǎn)(三)硬脊膜動(dòng)靜脈瘺3例。1例普通MRI有異常血管流空信號(hào),2例增強(qiáng)后顯示迂曲血管影。臨床特點(diǎn)(1)髓周動(dòng)靜脈畸形4例。均以下肢麻木乏力緩慢起病經(jīng)脊髓血管造影明確。例6誤診為多發(fā)性硬化1年2個(gè)月。例7按脊髓炎治療3個(gè)月病情加重,脊髓血管造影確診。例8～9誤診為椎間盤突出分別為1年和3個(gè)月,其中例9在椎間盤突出內(nèi)科治療過程中畸形血管團(tuán)破裂出血,出現(xiàn)截癱,MRI與脊髓DSA得以明確。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺3例。例10慢性起病,例11～12為亞急性起病,例12突發(fā)腰背劇烈疼痛,MRI檢查脊髓硬膜外血腫,急診手術(shù)探查為硬脊膜動(dòng)靜脈瘺。臨床特點(diǎn)(2)12例患者中男9例,女3例,年齡9-78歲,平均44、1±20、9歲。脊髓血管造影(DSA)或手術(shù)后證實(shí)髓內(nèi)血管畸形5例,髓周動(dòng)靜脈畸形4例,硬脊膜動(dòng)靜脈瘺3例。10例始于胸腰段,頸段2例。均經(jīng)脊髓MRI及增強(qiáng)檢查:MRI檢查發(fā)現(xiàn)7例有血管流空,另5例增強(qiáng)后2例病灶內(nèi)可見迂曲血管影。5例行脊髓血管造影,其中4例發(fā)現(xiàn)髓周動(dòng)靜脈畸形,1例陰性,手術(shù)后證實(shí)為髓內(nèi)海綿叢血管瘤。其中9例被誤診為脊髓炎、多發(fā)性硬化、椎間盤突出、脊髓腫瘤等,誤診時(shí)間為1至14個(gè)月。誤診原因分析臨床較少見,認(rèn)識(shí)不夠;因病變部位和分型不同起病癥狀、臨床表現(xiàn)多樣;臨床定位錯(cuò)誤或未行MRI增強(qiáng)掃描;MRI亦存在假陰性。誤診原因(一)認(rèn)識(shí)不夠,起病癥狀不典型,如亞急性或慢性起病,如以腰背部雙下肢麻木不適、乏力為首發(fā)癥狀占70%,均被誤診,誤診最短1個(gè)月,最長達(dá)14個(gè)月沒有行MRI增強(qiáng)掃描也就是誤診原因,