《微創(chuàng)心臟手術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識(2025版)》要點一、什么是MICS(微創(chuàng)心臟手術(shù))及團隊經(jīng)驗、設(shè)備、影像學與麻醉管理要求高，適應(yīng)證須嚴格把控。并發(fā)癥發(fā)生，推動加速康復(fù)(Fasttrack和ERAS理念)在MICS中的實施。嚴選患者：詳盡病史、體格檢查及影像評估(心臟超聲、胸腹盆CT),判斷瓣膜類型、二尖瓣環(huán)鈣化、主動脈病變、外周血管條件、優(yōu)化生理指標：控制血糖，目標HbA1c≤7%;評估并改善營養(yǎng)和感染預(yù)防：術(shù)前去定植(鼻腔莫匹羅星)、口咽清潔(洗必泰)、術(shù)前皮膚清潔(氯己定-酒精)。保護性通氣參數(shù)：雙肺通氣期潮氣量6至8ml每公斤預(yù)測體質(zhì)量；單肺通氣期潮氣量4至6ml每公斤預(yù)測體質(zhì)量；PEEP建議不低對非通氣側(cè)短時間加CPAP或改回雙肺通氣。單側(cè)肺水腫UPE:為嚴重并發(fā)癥，需識別高危因素(肥胖、術(shù)前等),采取預(yù)防措施(縮短CPB和阻斷時間、間斷復(fù)張、控液、利尿、負壓輔助靜脈引流：控制負壓一般不超過負六十毫米汞柱，以避等，用于指導(dǎo)灌注和預(yù)防腦低灌注或上半身缺氧。六、麻醉藥物與術(shù)中鎮(zhèn)痛麻醉體系：可采用丙泊酚或揮發(fā)性麻醉為基礎(chǔ)；大型隨機試驗未顯示兩者對長期死亡率存在差異。實施目標為減少大劑量阿片并配合減少阿片使用：推薦短效阿片聯(lián)合非阿片類輔助藥物，包括對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、右美托咪定、低劑量氯胺酮、靜脈利多卡區(qū)域阻滯：超聲引導(dǎo)的胸壁筋膜平面阻滯(前鋸肌平面、豎脊肌平面)、胸骨旁或肋間阻滯等可作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成。胸段硬膜外因抗凝相關(guān)風險，難以常規(guī)用于心臟手術(shù)。七、術(shù)后管理與快通道早期蘇醒與拔管：對符合條件的MICS患者建議盡早拔管，多數(shù)患者可在術(shù)后六小時內(nèi)拔管；低風險患者可個體化考慮術(shù)后兩小時或更早拔管。必須基于標準化評估表決定，避免盲目過早拔管。預(yù)期效果：早拔管可縮短ICU及住院時間并促進康復(fù)，但需權(quán)衡風險并結(jié)合患者狀況選擇。術(shù)后鎮(zhèn)痛：以多模式鎮(zhèn)痛為主，推薦區(qū)域阻滯(例如胸壁筋膜平面阻滯)以減少阿片使用并為早拔管創(chuàng)造條件。單側(cè)肺水腫)、血管并發(fā)癥(股動脈損傷、逆行主動脈夾層)、體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥、心律及心功能障礙、術(shù)后九、關(guān)鍵推薦(精要)評估適應(yīng)證。推薦強度I;證據(jù)等級C。3.術(shù)前進行全面風險評估，并針對HbAlc、白蛋白和衰弱狀態(tài)進行優(yōu)化，包括營養(yǎng)支持、血糖管理和術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練。推薦強度IIa;證據(jù)等級C。強度I;證據(jù)等級A。5.術(shù)前戒煙戒酒建議持續(xù)約四周。推薦強度I;證據(jù)等級C。雙肺潮氣量6至8ml/kg,單肺潮氣量4至6ml/kg,合理設(shè)置PEEP。推薦強度IIa;證據(jù)等級B。7.現(xiàn)有證據(jù)不支持在心臟停搏期常規(guī)持續(xù)機械通氣。推薦強度III;證據(jù)等級B。Sp02、氣道壓、吸痰、復(fù)張、調(diào)整PEEP/Fi02,如需改回雙肺通氣應(yīng)及時實施。推薦強度I;證據(jù)等級A。理。推薦強度IIb;證據(jù)等級C。10.術(shù)前評估外周血管路徑并優(yōu)化外周體外循環(huán)建立，CPB期間增加回路壓、中心靜脈壓和腦氧監(jiān)測等措施。推薦強度IIa;證據(jù)等11.麻醉策略應(yīng)避免大劑量阿片，采用平衡麻醉加多模式鎮(zhèn)痛以時內(nèi)拔管，低風險患者可更早。推薦強度I;證據(jù)等級B。推薦強度IIb;證據(jù)等級C。14.術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，推薦超聲引導(dǎo)的胸壁筋膜平面阻滯等區(qū)域阻滯以減少阿片使用并改善鎮(zhèn)痛效果。推薦強度IIb;本共識基于系統(tǒng)文獻檢索和專家Delphi討論，采用ESC等證據(jù)議基于常規(guī)心臟手術(shù)或胸外科證據(jù)及小樣本研究，臨床應(yīng)用時需結(jié)合本院資源及患者個體情況。十一、臨床實踐要點(速用清單)術(shù)前準備：嚴格篩選患者，完成心臟超聲與外周血管優(yōu)化HbAlc、營養(yǎng)、貧血狀態(tài)，評估抗血栓藥物管理，實施去定植與皮膚清潔，督促術(shù)前戒煙戒酒。術(shù)中管理：TEE引導(dǎo)重要環(huán)節(jié)，選擇合適肺隔離器械并實施保護性通氣，盡量縮短CPB與主動脈阻斷時間，監(jiān)測腦氧與回路壓力，嚴格控液并及時復(fù)張以防UPE。麻醉與