2025結(jié)核性腹膜炎多學(xué)科診療專家共識(shí)解讀多學(xué)科協(xié)同診療新指南目錄第一章第二章第三章概述與背景臨床表現(xiàn)與診斷評(píng)估影像學(xué)檢查規(guī)范目錄第四章第五章第六章實(shí)驗(yàn)室診斷路徑多學(xué)科綜合治療隨訪管理與特殊考量概述與背景1.影像學(xué)技術(shù)互補(bǔ)性：超聲適合初篩，CT/MRI提升定位精度，PET/CT專精腫瘤鑒別，形成階梯診斷體系。金標(biāo)準(zhǔn)局限性：雖MTB檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，但檢出率受樣本質(zhì)量影響，需聯(lián)合影像學(xué)與免疫學(xué)綜合判斷。多學(xué)科協(xié)作價(jià)值：共識(shí)強(qiáng)調(diào)影像科、病理科、感染科協(xié)同，彌補(bǔ)單一檢查不足，縮短確診時(shí)間。技術(shù)選擇經(jīng)濟(jì)性：超聲成本低易普及，PET/CT費(fèi)用高但可避免誤診導(dǎo)致的治療延誤。病理分型指導(dǎo)檢查：滲出型首選超聲/CT評(píng)估積液，干酪型需MRI觀察壞死灶，粘連型依賴CT三維重建。診斷方法靈敏度特異性適用場(chǎng)景超聲檢查中等中等初步篩查、積液評(píng)估CT檢查高較高病變定位、嚴(yán)重程度評(píng)估腹腔MRI較高高軟組織病變鑒別（非首選）18F-FDGPET/CT高中等與腹膜腫瘤的鑒別診斷結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)低低輔助診斷（需結(jié)合其他檢查）結(jié)核性腹膜炎定義及流行病學(xué)特征新增腹水腺苷脫氨酶（ADA）活性閾值及影像學(xué)特征（如腹膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大）作為重要診斷依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化推薦抗結(jié)核療程延長(zhǎng)至9-12個(gè)月，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥方案，對(duì)耐藥病例提出二線藥物聯(lián)合治療建議。治療療程優(yōu)化明確腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥為手術(shù)適應(yīng)證，并規(guī)范術(shù)前評(píng)估及術(shù)后抗結(jié)核治療管理。手術(shù)指征明確首次提出由結(jié)核科、普外科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）聯(lián)合診療的標(biāo)準(zhǔn)化流程，提升診療效率。多學(xué)科協(xié)作框架2025版共識(shí)更新要點(diǎn)與意義復(fù)雜病例管理結(jié)核性腹膜炎常合并腸梗阻、瘺管等并發(fā)癥，需外科、消化內(nèi)科等多學(xué)科協(xié)作制定治療方案。全程化隨訪MDT模式確?；颊邚拇_診到康復(fù)的全程管理，包括營(yíng)養(yǎng)支持、肝功能監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥處理，改善預(yù)后。病理分型指導(dǎo)治療MDT團(tuán)隊(duì)可綜合評(píng)估滲出型、粘連型、干酪型的病理特點(diǎn)，選擇藥物、穿刺引流或手術(shù)等干預(yù)手段。資源整合優(yōu)勢(shì)通過多學(xué)科協(xié)作減少誤診漏診，縮短確診時(shí)間，尤其適用于臨床表現(xiàn)不典型或合并其他結(jié)核病灶的患者。多學(xué)科診療(MDT)模式的重要性臨床表現(xiàn)與診斷評(píng)估2.發(fā)熱特點(diǎn)患者多表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱（37.5-38.5℃），呈午后潮熱特征，常伴盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，抗生素治療無(wú)效且可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。以臍周或下腹持續(xù)性隱痛/鈍痛為主，進(jìn)食后加重，與腹膜炎癥刺激或腸粘連相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛提示不完全性腸梗阻。由腹水積聚或腸麻痹導(dǎo)致，腹水量與腹脹程度正相關(guān)，大量腹水時(shí)可見蛙腹征，合并腸粘連時(shí)可伴嘔吐等梗阻表現(xiàn)。包括食欲減退、消瘦（體重下降＞10%）、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，育齡女性可能出現(xiàn)停經(jīng)。腹痛特征腹脹機(jī)制全身消耗核心臨床癥狀（腹脹腹痛發(fā)熱）典型體征（腹水/柔韌感）移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示中大量腹水（＞1000ml），叩診呈濁音，超聲可見游離液性暗區(qū)，腹水多為草黃色滲出液，淋巴細(xì)胞為主且ADA升高。腹水體征特征性"揉面感"或橡皮樣抵抗，觸診有輕度壓痛，反跳痛多見于干酪型病變，反映腹膜慢性炎癥性增厚。腹壁柔韌感中下腹可觸及固定、邊界不清的腫塊，由粘連的網(wǎng)膜、腸管或壞死淋巴結(jié)組成，質(zhì)地硬韌伴輕微壓痛。腹部包塊實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快、CRP升高提示活動(dòng)性炎癥；腹水檢查顯示淋巴細(xì)胞＞70%、蛋白＞30g/L、ADA＞40U/L具有診斷價(jià)值。病原學(xué)確認(rèn)腹水抗酸染色陽(yáng)性率低（＜5%），培養(yǎng)周期長(zhǎng)（4-8周），分子檢測(cè)如XpertMTB/RIF可提高檢出率。影像學(xué)評(píng)估CT顯示腹膜均勻增厚伴結(jié)節(jié)、大網(wǎng)膜"污跡樣"改變、腸系膜淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化伴中心壞死為特征性表現(xiàn)。病理學(xué)診斷腹腔鏡活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死或上皮樣肉芽腫可確診，需聯(lián)合抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)。診斷性評(píng)估流程框架影像學(xué)檢查規(guī)范3.腹水特征性表現(xiàn)超聲可清晰顯示結(jié)核性腹膜炎的腹水特點(diǎn)，包括分隔性積液、絮狀回聲或分層現(xiàn)象，腹水蛋白含量高時(shí)回聲增強(qiáng)，有助于區(qū)分滲出液與漏出液。超聲能檢測(cè)到腹膜增厚（3-5mm以上），呈低回聲且邊緣模糊，并可發(fā)現(xiàn)壁層腹膜上的結(jié)核結(jié)節(jié)（0.2-1cm），表現(xiàn)為點(diǎn)狀弱回聲突向腹膜表面，腹水襯托下更易觀察。超聲可同步評(píng)估腸系膜淋巴結(jié)腫大（橢圓形、邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻）、腸管粘連及大網(wǎng)膜增厚，為診斷提供多維度依據(jù)。腹膜增厚與結(jié)節(jié)伴隨病變?cè)u(píng)估超聲檢查的首選地位CT能高分辨率顯示腹膜彌漫性或局灶性增厚、鈣化灶（強(qiáng)回聲伴聲影）及網(wǎng)膜、腸系膜的“污跡樣”改變，對(duì)干酪型結(jié)核性腹膜炎的診斷尤為重要。腹膜病變細(xì)節(jié)顯示CT可清晰觀察腸管粘連、腸襻固定及腸壁增厚，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別結(jié)核性粘連與腫瘤性浸潤(rùn)。腸管與粘連評(píng)估CT對(duì)腫大淋巴結(jié)的檢出敏感，可顯示中心壞死或環(huán)形強(qiáng)化等結(jié)核特異性表現(xiàn)，輔助區(qū)分結(jié)核與淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤。淋巴結(jié)特征分析CT能早期發(fā)現(xiàn)腸梗阻、膿腫形成等并發(fā)癥，指導(dǎo)臨床干預(yù)時(shí)機(jī)。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)CT檢查的診斷與評(píng)估價(jià)值代謝活性評(píng)估PET/CT通過18F-FDG攝取程度區(qū)分結(jié)核性腹膜炎（中度均勻攝取）與腹膜癌（局灶高攝?。?，但需結(jié)合臨床排除其他感染或炎癥干擾。軟組織對(duì)比優(yōu)勢(shì)MRI在顯示腹膜、網(wǎng)膜及腸系膜軟組織病變方面優(yōu)于CT，T2加權(quán)像可區(qū)分炎性水腫與纖維化，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）有助于鑒別活動(dòng)性結(jié)核與陳舊性病變。多模態(tài)聯(lián)合診斷MRI聯(lián)合PET/CT可提高疑難病例診斷準(zhǔn)確性，尤其適用于評(píng)估治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)，但成本較高且非一線推薦。MRI與PET/CT的鑒別應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室診斷路徑4.病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)（涂片/培養(yǎng)/核酸）涂片檢查：采用抗酸染色（如萋-尼氏染色）或熒光染色直接觀察腹水或組織標(biāo)本中的抗酸桿菌，操作簡(jiǎn)便但靈敏度較低，需多次重復(fù)檢測(cè)以提高陽(yáng)性率，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步篩查。培養(yǎng)檢查：將腹水或活檢組織接種于羅氏培養(yǎng)基或液體培養(yǎng)基（如BACTECMGIT960），通過結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)特性確診，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)較長(zhǎng)（2-8周），且需嚴(yán)格無(wú)菌操作避免污染。核酸檢測(cè)：通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR或GeneXpertMTB/RIF技術(shù)快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA及耐藥基因，靈敏度高且可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，尤其適用于早期診斷和耐藥性評(píng)估，但需注意假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)。皮內(nèi)注射結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD），48-72小時(shí)后觀察硬結(jié)反應(yīng)，陽(yáng)性提示結(jié)核感染，但無(wú)法區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核與潛伏感染，且免疫功能低下者可能出現(xiàn)假陰性。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）通過檢測(cè)全血中結(jié)核特異性抗原刺激釋放的γ-干擾素水平，特異性高于TST，不受卡介苗接種影響，但成本較高且需實(shí)驗(yàn)室技術(shù)支持，適用于免疫抑制患者的輔助診斷。γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）通過ELISA等方法檢測(cè)血清或腹水中結(jié)核特異性抗體（如IgG/IgM），操作簡(jiǎn)單但敏感性和特異性有限，需結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合判斷。結(jié)核抗體檢測(cè)腹水ADA活性升高（通常＞40U/L）對(duì)結(jié)核性腹膜炎有較高特異性，因淋巴細(xì)胞增殖導(dǎo)致ADA釋放增加，可作為輔助診斷指標(biāo)，但需排除淋巴瘤等疾病干擾。腺苷脫氨酶（ADA）檢測(cè)免疫學(xué)輔助診斷（TST/IGRA）腹水常規(guī)與生化：結(jié)核性腹水多為滲出液，外觀草黃色，蛋白含量＞30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高且以淋巴細(xì)胞為主，乳酸脫氫酶（LDH）升高，與癌性腹水鑒別時(shí)可結(jié)合CEA等腫瘤標(biāo)志物。宏基因組測(cè)序（mNGS）：對(duì)腹水樣本進(jìn)行高通量測(cè)序，無(wú)偏性檢測(cè)病原體核酸，可快速識(shí)別結(jié)核分枝桿菌及其他混合感染病原體，尤其適用于傳統(tǒng)方法陰性但臨床高度懷疑的病例，但成本高且需專業(yè)生物信息學(xué)分析。細(xì)胞學(xué)與病理檢查：腹水離心沉淀后行抗酸染色或細(xì)胞塊制備，發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死或肉芽腫可支持診斷；必要時(shí)通過腹腔鏡獲取腹膜活檢，病理發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫為確診依據(jù)。腹腔積液檢測(cè)與宏基因組測(cè)序多學(xué)科綜合治療5.標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核藥物治療方案采用異煙肼片、利福平膠囊、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片等藥物聯(lián)合治療，遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程原則，療程通常為6-9個(gè)月，以徹底殺滅結(jié)核分枝桿菌并避免耐藥性產(chǎn)生。聯(lián)合用藥原則抗結(jié)核藥物可能引起肝損傷，需定期復(fù)查肝功能指標(biāo)（如ALT、AST），必要時(shí)調(diào)整用藥方案或加用保肝藥物，確保治療安全性。肝功能監(jiān)測(cè)根據(jù)患者體重、年齡、并發(fā)癥及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整劑量，重癥患者可加用鏈霉素注射液，合并HIV感染者需注意藥物相互作用。個(gè)體化調(diào)整動(dòng)態(tài)評(píng)估療效定期復(fù)查腹部超聲或CT，評(píng)估腹水消退情況，若腹水反復(fù)積聚需排查耐藥或合并其他疾?。ㄈ绺斡不?、惡性腫瘤）。大量腹水緩解對(duì)于腹脹明顯、呼吸困難或腹水壓迫臟器的患者，需在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流，單次放液量不超過1000毫升，避免腹腔壓力驟降引發(fā)循環(huán)障礙。腹水檢測(cè)與局部用藥引流后送檢腹水進(jìn)行生化、常規(guī)及結(jié)核菌培養(yǎng)，明確診斷；可向腹腔內(nèi)注射異煙肼或鏈霉素，提高局部藥物濃度，增強(qiáng)療效。無(wú)菌操作與并發(fā)癥預(yù)防穿刺過程嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，警惕感染、出血或腸穿孔等并發(fā)癥，必要時(shí)給予抗生素預(yù)防感染。腹腔穿刺引流指征與管理術(shù)前需強(qiáng)化抗結(jié)核治療2-4周以控制活動(dòng)性結(jié)核，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥（如吻合口瘺），維持水電解質(zhì)平衡，逐步恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后管理當(dāng)患者出現(xiàn)完全性腸梗阻、腸瘺或腸穿孔時(shí)需緊急手術(shù)，術(shù)式包括腸粘連松解術(shù)、腸切除吻合術(shù)，以解除梗阻或修復(fù)穿孔，挽救生命。腸梗阻或腸穿孔對(duì)藥物治療無(wú)效的腹腔膿腫，需手術(shù)切開引流或穿刺引流，術(shù)中取膿液培養(yǎng)指導(dǎo)后續(xù)抗結(jié)核方案，術(shù)后繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療。包裹性膿腫引流外科干預(yù)的適應(yīng)證及時(shí)機(jī)隨訪管理與特殊考量6.臨床癥狀改善定期評(píng)估患者發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀的緩解程度，癥狀減輕是治療有效的重要標(biāo)志。需注意癥狀反復(fù)可能提示耐藥或并發(fā)癥。影像學(xué)檢查通過腹部超聲或CT動(dòng)態(tài)觀察腹腔積液吸收情況、腹膜增厚程度及淋巴結(jié)縮小趨勢(shì)，影像學(xué)改善是客觀療效指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)下降趨勢(shì)，腹水腺苷脫氨酶（ADA）水平變化，以及肝腎功能等藥物安全性指標(biāo)。治療應(yīng)答監(jiān)測(cè)指標(biāo)藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥對(duì)疑似耐藥病例需行結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用二線藥物如左氧氟沙星、阿米卡星、環(huán)絲氨酸等，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥導(dǎo)致治療失敗。多藥聯(lián)合強(qiáng)化治療至少包含4-5種有效抗結(jié)核藥物，如貝達(dá)喹啉、利奈唑胺等新型藥物，必要時(shí)聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療。手術(shù)干預(yù)評(píng)估對(duì)合并腸梗阻、膿腫的耐藥患者，需評(píng)估手術(shù)引流或病灶清除的必要性，術(shù)后仍需繼續(xù)個(gè)體化化療方案。延長(zhǎng)療程耐藥結(jié)核性腹膜炎需延長(zhǎng)治療至18-24個(gè)月，確保徹底清除耐藥菌，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。耐藥結(jié)核的處置原則合并HIV感染的診療要點(diǎn)抗結(jié)核與抗病毒協(xié)同：優(yōu)先啟動(dòng)抗結(jié)核