合并非血栓性髂靜脈壓迫的下肢淺靜脈曲張診療專家共識（2025）靜脈曲張診療的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章共識概述非血栓性髂靜脈壓迫的定義臨床表現(xiàn)與鑒別診斷目錄第四章第五章第六章診斷策略治療方法專家共識要點共識概述1.背景與重要性下肢淺靜脈曲張是周圍血管疾病中的高發(fā)病癥，合并非血栓性髂靜脈壓迫（NIVL）的病例占比達15%-30%，但常被忽視，導致傳統(tǒng)治療復發(fā)率高，亟需規(guī)范診療流程。臨床診療需求迫切左髂總靜脈受右髂總動脈壓迫（May-Thurner解剖變異）是主要病因，長期壓迫引發(fā)靜脈壁粘連、管腔狹窄，需聯(lián)合淺靜脈與髂靜脈治療以改善遠期療效。解剖學特殊性該疾病涉及血管外科、影像科及介入科等多領(lǐng)域，需整合專家經(jīng)驗與循證證據(jù)，制定統(tǒng)一標準以避免漏診或過度治療。多學科協(xié)作必要性權(quán)威專家團隊共識由中國微循環(huán)學會周圍血管疾病專業(yè)委員會牽頭，聯(lián)合鄭月宏、祿韶英等國內(nèi)頂尖血管外科專家，結(jié)合臨床實踐與文獻分析共同制定。循證醫(yī)學基礎(chǔ)通過系統(tǒng)回顧CTV/MRV影像學數(shù)據(jù)、血流動力學研究及支架植入術(shù)長期隨訪結(jié)果，確保共識建議的科學性與可靠性。多輪修訂與驗證經(jīng)過多次專家研討會，對診斷標準、治療分級（如輕度保守治療、中重度手術(shù)干預）及并發(fā)癥管理方案進行反復論證?；鶎舆m用性優(yōu)化針對基層醫(yī)療機構(gòu)診斷條件有限的現(xiàn)狀，明確超聲初篩、CTV確診的分級診斷策略，提升共識的臨床可操作性。01020304專家組成與制定過程規(guī)范診療流程明確NIVL合并淺靜脈曲張的診斷標準（如單側(cè)下肢腫脹+抬高緩解特征），制定從保守治療到血運重建的分階段治療方案。降低復發(fā)風險強調(diào)同時處理淺靜脈曲張與髂靜脈壓迫（如支架植入聯(lián)合淺靜脈剝脫），避免因忽略根本病因?qū)е碌男g(shù)后復發(fā)。指導多學科協(xié)作適用于血管外科、介入科及影像科醫(yī)師，涵蓋術(shù)前評估（血流動力學檢測）、術(shù)中操作（支架選擇）及術(shù)后隨訪（通暢率監(jiān)測）全流程。目的與適用范圍非血栓性髂靜脈壓迫的定義2.動脈跨越壓迫右髂總動脈從左前方跨越左髂總靜脈，在腰骶椎前凸的解剖結(jié)構(gòu)下形成機械性壓迫，長期動脈搏動導致靜脈壁損傷和內(nèi)膜增生，最終形成纖維束帶或管腔狹窄。靜脈腔內(nèi)改變受壓靜脈段出現(xiàn)內(nèi)膜增厚、粘連或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成，這些病理改變阻礙血液回流，增加下肢靜脈壓力，嚴重時可繼發(fā)深靜脈血栓。血流動力學紊亂髂靜脈受壓導致下肢靜脈回流阻力增加，引發(fā)靜脈高壓狀態(tài)，表現(xiàn)為淺靜脈代償性擴張和瓣膜功能不全。解剖因素與病理機制性別年齡差異：女性患者占比超60%，中年女性中重度狹窄風險最高，癥狀更嚴重。癥狀分級特征：狹窄>50%以水腫/色素沉著為主，30%-50%多表現(xiàn)靜脈曲張，≤30%常無癥狀。治療策略分化：中重度需手術(shù)/介入，輕度保守治療，合并瓣膜不全需修復術(shù)。診斷金標準：靜脈造影確診率100%，CT參數(shù)測量可量化狹窄程度。并發(fā)癥預警：未治療者30%進展為深靜脈血栓，潰瘍發(fā)生率提升5倍。流行病學特點：廣東省非選擇性人群檢出率9.28%重度狹窄，女性CP值高于男性6%。狹窄程度分級占比主要癥狀高危人群治療方式>50%14.23%下肢水腫、色素沉著中年女性手術(shù)/介入治療30%-50%11.92%靜脈曲張、間歇性跛行青年女性保守治療+彈力襪≤30%73.85%無癥狀或輕度靜脈曲張老年男性觀察隨訪合并深靜脈瓣膜不全29.50%潰瘍、皮膚硬化長期站立工作者瓣膜修復術(shù)流行病學特征瓣膜功能破壞長期靜脈高壓使淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全，血液逆流進一步加重曲張，可伴隨色素沉著、脂性硬皮病等皮膚改變。側(cè)支循環(huán)建立髂靜脈嚴重狹窄時盆腔側(cè)支靜脈開放（如子宮旁靜脈叢），表現(xiàn)為會陰部或腹壁靜脈曲張，需與門脈高壓鑒別。靜脈高壓代償髂靜脈狹窄導致下肢靜脈回流受阻，淺靜脈系統(tǒng)代償性擴張形成曲張，多表現(xiàn)為左下肢進行性加重的蚓狀靜脈隆起。繼發(fā)性靜脈曲張成因臨床表現(xiàn)與鑒別診斷3.下肢腫脹與沉重感早期表現(xiàn)為單側(cè)下肢（尤其左下肢）間歇性腫脹，久站久坐加重，平臥緩解；進展期轉(zhuǎn)為持續(xù)性水腫，伴小腿酸脹及行走乏力，嚴重者可累及大腿。靜脈曲張與皮膚改變可見下肢淺靜脈迂曲擴張（以大隱靜脈為主），伴隨踝部或小腿皮膚褐色色素沉著；晚期出現(xiàn)脂性硬皮病、濕疹樣皮炎甚至難愈性潰瘍（CEAP分級C4-C6）。血栓相關(guān)急癥表現(xiàn)若繼發(fā)深靜脈血栓形成（DVT），突發(fā)患肢劇烈疼痛、腫脹加重伴皮溫升高，皮膚發(fā)紺，需警惕肺栓塞風險（如呼吸困難、胸痛等）。010203典型癥狀（腫脹、曲張等）01原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全：兩者均表現(xiàn)為下肢靜脈曲張及水腫，但瓣膜功能不全者水腫多從足踝向上蔓延，且超聲顯示瓣膜反流而非髂靜脈受壓的狹窄征象。02淋巴水腫：特征為自肢體遠端向近端發(fā)展的無痛性非凹陷性水腫，皮膚呈"橘皮樣"改變，無靜脈曲張；可通過淋巴顯像或MRI鑒別淋巴管異常。03盆腔腫瘤壓迫：除下肢癥狀外，常伴盆腔占位效應（如排尿異常、直腸壓迫感），需結(jié)合CT/MRI排查腫瘤或血管畸形。04Klippel-Trenaunay綜合征：先天性血管發(fā)育異常三聯(lián)征（靜脈曲張、肢體肥大、皮膚血管痣），與髂靜脈壓迫的獲得性病變可通過病史及影像學鑒別。鑒別難點（與深靜脈功能不全等）輔助檢查（彩超、影像學）彩色多普勒超聲：首選篩查手段，可評估髂靜脈受壓狹窄程度（如血流加速、側(cè)支開放），同時排除深靜脈血栓；但受腸氣干擾可能漏診高位壓迫。CT靜脈造影（CTV）或MRV：清晰顯示髂靜脈受壓解剖細節(jié)（如"嵴狀"隔膜、管腔狹窄），并量化壓迫長度及側(cè)支循環(huán)情況，為支架植入提供術(shù)前規(guī)劃依據(jù)。腔內(nèi)超聲（IVUS）或數(shù)字減影血管造影（DSA）：金標準檢查，IVUS可精確測量受壓處管徑及壁結(jié)構(gòu)，DSA動態(tài)觀察血流動力學變化，但屬有創(chuàng)操作需嚴格把握適應證。診斷策略4.典型癥狀識別：患者表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴張，站立時加重，伴下肢沉重感、酸脹不適，久站或久坐后癥狀明顯，抬高患肢可緩解。需特別關(guān)注皮膚改變?nèi)缟爻林?、濕疹或潰瘍等晚期表現(xiàn)。病史采集重點：詳細詢問職業(yè)性質(zhì)（如長期站立或重體力勞動）、家族靜脈疾病史、既往血栓病史及癥狀持續(xù)時間。妊娠、盆腔腫瘤等可能導致髂靜脈受壓的誘因需重點排查。體格檢查技術(shù)：采用Trendelenburg試驗評估隱股靜脈瓣膜功能，Perthes試驗判斷深靜脈通暢性。觸診靜脈張力及結(jié)節(jié)，觀察踝部"足靴區(qū)"皮膚營養(yǎng)狀況，記錄靜脈曲張分布范圍（大隱靜脈/小隱靜脈系統(tǒng)）。臨床評估標準作為首選檢查手段，可量化靜脈瓣膜反流時間（＞0.5秒有診斷意義），評估穿通靜脈功能，同時排除深靜脈血栓。高頻探頭能清晰顯示髂靜脈受壓處的血流動力學改變。超聲多普勒檢查三維重建技術(shù)可直觀顯示髂靜脈受壓解剖學特征（如左髂總靜脈被右髂總動脈壓迫），測量受壓段管徑狹窄率（＞50%具有病理意義），同時評估側(cè)支循環(huán)建立情況。CT靜脈成像（CTV）無輻射優(yōu)勢適用于年輕患者或孕婦，可多平面顯示盆腔靜脈解剖關(guān)系，動態(tài)增強掃描能鑒別外源性壓迫與腔內(nèi)病變，對May-Thurner綜合征診斷價值突出。MR靜脈成像（MRV）作為有創(chuàng)性檢查，適用于擬行介入治療的患者?？蓽y量髂靜脈壓差（靜息壓差＞2mmHg或激發(fā)試驗＞3mmHg提示血流動力學異常），明確側(cè)支循環(huán)類型及范圍。靜脈造影檢查影像學診斷方法診斷流程與標準結(jié)合CEAP臨床分級（C2-C6）與影像學結(jié)果進行綜合評估。C2級（單純靜脈曲張）合并髂靜脈壓迫需滿足超聲顯示反流時間＞1秒或CTV顯示狹窄＞70%。分級診斷體系需排除深靜脈血栓后綜合征（DVT病史+靜脈造影示閉塞）、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全（全下肢深靜脈反流）及動靜脈瘺（局部皮溫升高+震顫）。鑒別診斷要點血管外科聯(lián)合影像科進行會診，對復雜病例需完成血流動力學評估（如動態(tài)靜脈壓測定）、盆腔占位排查（婦科/泌尿科會診）及凝血功能篩查。多學科評估流程治療方法5.0102梯度壓力彈力襪通過腳踝至大腿遞減的壓力設(shè)計，促進靜脈血液回流，減輕下肢腫脹和疼痛。需根據(jù)腿圍精確測量選擇二級壓力（20-30mmHg）的醫(yī)用彈力襪，每日晨起穿戴，夜間脫下。間歇性抬高患肢每日多次將下肢抬高至心臟水平以上，每次15-30分鐘，利用重力輔助靜脈回流，緩解淤血癥狀。避免久坐久站每小時活動5-10分鐘，通過踝泵運動（踮腳尖、勾腳背）激活小腿肌肉泵，減少血液淤滯。飲食與生活習慣調(diào)整限制高鹽飲食以防水腫，戒煙酒避免血管痙攣，增加膳食纖維預防便秘（腹壓增高會加重靜脈回流障礙）。物理壓迫輔助對于急性期水腫，可短期使用彈力繃帶加壓包扎，待腫脹消退后更換為彈力襪維持治療。030405保守治療（彈力襪、運動）靜脈活性藥物如地奧司明（黃酮類）或邁之靈（七葉皂苷類），通過增強靜脈壁張力、降低毛細血管通透性，改善下肢沉重感和水腫，需連續(xù)服用2-3個月?？寡“逅幬锇⑺酒チ郑?5-100mg/日）抑制血小板聚集，預防非血栓性壓迫繼發(fā)的微血栓形成，適用于輕度狹窄患者。抗凝藥物華法林（需監(jiān)測INR2-3）或利伐沙班（直接口服抗凝劑），用于合并血栓高風險或支架植入術(shù)后患者，療程通常3-6個月。溶栓藥物尿激酶或阿替普酶用于急性血栓形成時導管接觸性溶栓，需在血管介入治療前后短期應用。藥物治療（靜脈活性藥物、抗凝）球囊擴張成形術(shù)對局限性狹窄可先行球囊擴張，但復發(fā)率高，多需聯(lián)合支架植入以確保管腔通暢。髂靜脈支架植入術(shù)首選介入治療，通過血管造影定位狹窄段，植入自膨式金屬支架（如Wallstent）解除壓迫，術(shù)后需長期抗凝預防支架內(nèi)血栓。傳統(tǒng)外科手術(shù)包括髂靜脈松解術(shù)（切除壓迫纖維束）、靜脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)（如Palma術(shù)）或動脈移位術(shù)，適用于解剖異常嚴重或介入治療失敗者，創(chuàng)傷較大且恢復期長。介入與手術(shù)（球囊擴張、支架植入）專家共識要點6.分階段治療策略根據(jù)壓迫程度制定個體化方案，輕度壓迫采用保守治療（加壓療法+靜脈活性藥物），中重度需手術(shù)干預（淺靜脈剝脫聯(lián)合髂靜脈支架植入），確保病因與癥狀同步處理。髂靜脈球囊擴張成形術(shù)聯(lián)合支架植入作為首選，5年通暢率超85%，具有微創(chuàng)、恢復快的優(yōu)勢，術(shù)后需規(guī)范抗凝治療3-6個月預防血栓形成。建立血管外科、介入科及影像科聯(lián)合診療流程，術(shù)前通過CTV/MRV精確評估壓迫位置與血流動力學改變，優(yōu)化手術(shù)方案選擇。介入治療主導多學科協(xié)作模式治療優(yōu)選方案01術(shù)后第1、3、6、12個月行彩超或CTV檢查，評估支架形態(tài)及血流速度，發(fā)現(xiàn)再狹窄需及時干預（如二次球囊擴張）。支架通暢性監(jiān)測02終身穿戴醫(yī)用二級壓力彈力襪（20-30mmHg），避免久站久坐，每日抬高患肢3-4次，每次15分鐘，控制BMI<25以降低腹腔壓力。生活方式干預03支架植入后至少口服利伐沙班3個月，慢性期可改用邁之靈或地奧司明改善靜脈張力，合并血栓高危因素者需延長抗凝至12個月。藥物輔助維持04關(guān)注新發(fā)下肢腫脹、皮膚色素沉著或潰瘍，提示可能支架內(nèi)血栓或?qū)?cè)髂靜脈受壓，需立即行D-二聚體及靜脈造影復查。復發(fā)預警指標