健康醫(yī)療服務(wù)合同甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：[填寫醫(yī)療機構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[填寫醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[填寫醫(yī)療機構(gòu)注冊地址]聯(lián)系電話：[填寫醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]乙方（患者/接受服務(wù)方）：[填寫患者姓名]身份證號碼：[填寫患者身份證號碼]地址：[填寫患者住址]聯(lián)系電話：[填寫患者聯(lián)系電話]鑒于甲方是依法設(shè)立并有權(quán)提供健康醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，乙方因健康需求希望接受甲方的健康醫(yī)療服務(wù)，雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容1.1甲方同意為乙方提供以下健康醫(yī)療服務(wù)：（1）主要服務(wù)項目：[詳細列出具體服務(wù)項目名稱，例如：冠狀動脈造影檢查術(shù)、心臟支架植入術(shù)、腰椎間盤突出微創(chuàng)介入治療、包含X項檢查的年度健康體檢套餐等]。（2）服務(wù)方式：[明確服務(wù)方式，例如：住院服務(wù)、門診服務(wù)、日間手術(shù)、遠程視頻咨詢等]。（3）服務(wù)期限：乙方應(yīng)于[填寫服務(wù)開始日期]開始接受服務(wù)，預(yù)計服務(wù)完成日期為[填寫預(yù)計服務(wù)完成日期]或服務(wù)次數(shù)達到[填寫次數(shù)]次。實際服務(wù)時間可能根據(jù)病情需要、預(yù)約情況、醫(yī)療資源等因素調(diào)整，甲方將及時與乙方溝通。（4）服務(wù)標準：甲方將按照國家相關(guān)技術(shù)規(guī)范、診療指南以及本機構(gòu)的服務(wù)標準為乙方提供服務(wù)。所使用的藥品、醫(yī)療器械等將遵循國家相關(guān)規(guī)定及約定等級（如適用）。第二條服務(wù)費用與支付2.1依據(jù)服務(wù)內(nèi)容，本合同項下的服務(wù)總費用預(yù)計為人民幣[填寫預(yù)計總費用]元（大寫：[填寫大寫金額]）。此費用為預(yù)估費用，最終費用以甲方提供的正式醫(yī)療費用結(jié)算單為準。2.2費用明細包括但不限于：檢查費、治療費、藥品費、麻醉費、手術(shù)費、床位費（如適用）、材料費、護理費等。詳細的費用清單作為本合同附件一，經(jīng)雙方確認后作為結(jié)算依據(jù)。2.3乙方應(yīng)按以下方式支付服務(wù)費用：（1）首次預(yù)付：在本合同簽訂后/服務(wù)開始前，乙方向甲方支付人民幣[填寫預(yù)付金額]元（大寫：[填寫大寫金額]）作為定金/預(yù)付款。（2）后續(xù)支付/結(jié)算：剩余費用可在[描述支付時間節(jié)點，例如：出院結(jié)算時、每月結(jié)算時]支付。乙方可根據(jù)自身情況選擇以下支付方式：[列出支付方式，例如：現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保卡、商業(yè)保險賬戶等]。2.4如涉及醫(yī)療保險或商業(yè)健康保險，乙方應(yīng)自行負責(zé)辦理報銷或理賠手續(xù)。甲方將根據(jù)乙方要求，提供必要的病歷資料等協(xié)助，但最終報銷或理賠結(jié)果由相關(guān)保險機構(gòu)決定。乙方有義務(wù)在可能的情況下，及時向甲方提供保險理賠所需的信息和文件。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）權(quán)利：按照合同約定為乙方提供服務(wù)；收取合同約定的服務(wù)費用；要求乙方如實提供病情信息、病史資料，并配合完成必要的檢查和治療；對可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險進行告知；依據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定管理醫(yī)療秩序。（2）義務(wù)：按照合同約定和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；履行充分的醫(yī)療風(fēng)險告知義務(wù)，確保乙方在自愿、知情的情況下簽署知情同意書；嚴格保護乙方隱私及醫(yī)療信息安全，未經(jīng)乙方同意或法律規(guī)定，不得泄露；妥善保管乙方的病歷資料及其他醫(yī)療記錄；按照約定向乙方提供費用結(jié)算清單；積極配合醫(yī)保、商業(yè)保險的理賠工作。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）權(quán)利：享有合同約定的醫(yī)療服務(wù)；有權(quán)了解自身病情、治療方案、風(fēng)險信息及費用明細；有權(quán)獲得醫(yī)療質(zhì)量符合標準的服務(wù)；對醫(yī)療服務(wù)有異議時，有權(quán)提出或投訴；在醫(yī)療過程中受到損害時，有權(quán)依法索賠。（2）義務(wù)：如實告知甲方自己的健康狀況、既往病史、過敏史、正在使用的藥物等，不得隱瞞或虛報，以免造成不良后果；積極配合甲方的檢查、診斷和治療；遵守甲方的各項規(guī)章制度，如住院患者應(yīng)遵守作息時間、衛(wèi)生規(guī)定等；按時、足額支付醫(yī)療服務(wù)費用；尊重醫(yī)務(wù)人員，維護良好的醫(yī)療秩序；妥善保管好個人醫(yī)療記錄、費用單據(jù)等重要文件。第四條醫(yī)療風(fēng)險告知與知情同意4.1甲方在為乙方提供本合同項下的服務(wù)前或過程中，已向乙方（或其授權(quán)代理人）充分告知了以下事項：（1）乙方所選服務(wù)的具體流程和主要內(nèi)容；（2）該服務(wù)可能存在的正常風(fēng)險、并發(fā)癥、不良反應(yīng)及意外情況；（3）[根據(jù)具體服務(wù)內(nèi)容列舉主要風(fēng)險，例如：手術(shù)相關(guān)的出血、感染、麻醉風(fēng)險；特定檢查的輻射暴露；藥物相關(guān)的副作用等]；（4）可選擇的替代治療方案及其風(fēng)險、預(yù)期效果及費用；（5）乙方需要配合的事項及不配合可能帶來的后果；（6）其他甲方認為需要告知的重要信息。4.2甲方已將上述告知內(nèi)容以[書面告知、口頭告知并記錄等]方式進行說明。乙方表示已充分理解上述告知內(nèi)容，并自愿選擇接受甲方提供的健康醫(yī)療服務(wù)。4.3乙方（或其授權(quán)代理人）現(xiàn)簽署《知情同意書》（作為本合同附件二），表示完全同意本合同約定的服務(wù)內(nèi)容，并已知悉并接受相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險。在服務(wù)過程中，如出現(xiàn)本合同約定或告知內(nèi)容之外的新的風(fēng)險或不良后果，甲方將在告知后征得乙方同意。第五條病歷管理與隱私保護5.1甲方承諾依法建立和管理乙方醫(yī)療病歷，確保病歷資料的完整性、連續(xù)性、準確性和及時性，并按照規(guī)定期限保存。5.2甲方及其工作人員對乙方涉及個人健康信息的病歷資料、檢查報告等負有嚴格的保密義務(wù)。未經(jīng)乙方本人書面授權(quán)或法律法規(guī)規(guī)定，不得以任何形式泄露、傳播乙方的個人健康信息。如因甲方或其工作人員故意或重大過失導(dǎo)致乙方隱私泄露，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第六條醫(yī)療意外與糾紛處理6.1在醫(yī)療活動中，可能發(fā)生非因甲方或其醫(yī)務(wù)人員故意或重大過失造成的、難以預(yù)料或無法避免的意外情況（醫(yī)療意外），甲方將積極采取救治措施，并根據(jù)實際情況承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任或協(xié)助處理。6.2如因醫(yī)療行為（包括但不限于診斷、治療、護理等）導(dǎo)致乙方身體受到損害，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向[選擇并填寫：當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會]申請調(diào)解。6.3如通過調(diào)解或雙方均選擇訴訟方式解決爭議，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。爭議解決時，應(yīng)以事實為依據(jù)，以法律為準繩。第七條違約責(zé)任7.1若甲方未能按合同約定提供服務(wù)（非不可抗力或乙方原因），或提供的服務(wù)存在重大質(zhì)量缺陷，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。7.2若乙方未能按合同約定支付費用，甲方有權(quán)按照規(guī)定或事先約定采取延遲服務(wù)、暫停服務(wù)或要求乙方提供擔(dān)保等措施。逾期支付超過[填寫天數(shù)]日，甲方有權(quán)按日加收未付金額[填寫比例或金額]的違約金。7.3任何一方違反本合同其他約定，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第八條不可抗力8.1若因地震、臺風(fēng)、洪水、戰(zhàn)爭、疫情、政府行為等不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況（不可抗力），導(dǎo)致任何一方無法履行或無法完全履行本合同約定的義務(wù)，受影響方不承擔(dān)違約責(zé)任。8.2遭遇不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后[填寫天數(shù)]日內(nèi)書面通知對方，并提供相關(guān)證明。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除合同。第九條合同生效、變更與解除9.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更本合同的內(nèi)容。9.3發(fā)生以下情況之一，本合同可被解除：（1）本合同約定的服務(wù)內(nèi)容已完全履行完畢；（2）因不可抗力導(dǎo)致合同目的無法實現(xiàn)；（3）一方嚴重違反本合同約定，經(jīng)另一方書面催告后[填寫天數(shù)]日內(nèi)仍未糾正；（4）出現(xiàn)法律規(guī)定的其他合同解除情形。第十條適用法律與爭議解決（重申）10.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。10.2對于因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先嘗試友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[再次選擇并填寫：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十一條合同份數(shù)與附件11.1本合同一式[填寫份數(shù)]份，甲方執(zhí)[填寫份數(shù)]份，乙方執(zhí)[填寫份數(shù)]份，具有同等法律效力。11.2本合同附件是本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力