醫(yī)院門診患者資料歸檔制度一、制度目的為規(guī)范門診患者醫(yī)療資料的歸檔管理，保障醫(yī)療信息的完整性、安全性及可利用性，維護醫(yī)患雙方合法權益，提升門診醫(yī)療服務質(zhì)量與管理水平，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)及醫(yī)院質(zhì)量管理要求，結合門診診療工作實際，制定本制度。二、歸檔范圍門診患者資料是醫(yī)療活動的原始記錄，涵蓋以下類別，需全部納入歸檔管理：診療文書類：門診病歷（含初診、復診病歷）、門診處方（西藥、中藥、檢驗檢查申請單）、各類知情同意書（如特殊檢查、有創(chuàng)操作、自費項目等）、門診手術及介入治療記錄、慢性病隨訪記錄、會診記錄等。檢查檢驗類：檢驗報告單（血、尿、便常規(guī)，生化、免疫等）、醫(yī)學影像資料報告（X線、CT、MRI、超聲等）、病理檢查報告及圖文資料?；颊咝畔㈩悾洪T診患者基本信息登記表（含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、過敏史、既往史等）、醫(yī)保/商保報銷相關憑證（復印件）、特殊人群（如傳染病、精神疾病患者）專項管理記錄。三、歸檔流程（一）資料形成與整理診療結束后，接診醫(yī)師、檢驗檢查科室、藥房等相關人員應在24小時內(nèi)（特殊緊急情況不超過48小時）完成資料的初步整理，確保信息完整、字跡清晰（紙質(zhì)資料）或數(shù)據(jù)準確（電子資料）。紙質(zhì)資料需按“患者就診日期—科室—診療環(huán)節(jié)”順序排序；電子資料通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或?qū)Ｓ脷w檔平臺完成數(shù)據(jù)歸集，確保與紙質(zhì)記錄一一對應。（二）移交與接收各臨床、醫(yī)技科室指定專人（檔案聯(lián)絡員）每周定期將整理后的資料移交至醫(yī)院病案管理部門（或門診檔案管理崗）。移交時需填寫《門診資料移交清單》，注明資料類型、數(shù)量、起止日期等；病案管理部門接收時，核對資料的完整性、準確性（如患者身份信息一致性、診療記錄邏輯性），確認無誤后簽字確認，納入檔案管理系統(tǒng)。四、資料保管要求（一）保管期限參照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，門診病歷及相關資料保管期限為15年；慢性病管理檔案、職業(yè)病患者資料等需延長保管期限的，按相關法規(guī)或醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。（二）保管方式紙質(zhì)檔案：存放于專用檔案庫房，配備防潮、防火、防蟲、防盜設施，溫度控制在14-24℃，相對濕度45%-60%；檔案柜需分類編號，建立“年度—科室—患者編號”索引目錄。電子檔案：采用“本地存儲+異地備份”模式，定期（每月）進行數(shù)據(jù)備份并校驗完整性；電子檔案系統(tǒng)需設置訪問權限，操作留痕，確保數(shù)據(jù)不可篡改。五、安全與保密管理權限管理：醫(yī)護人員因診療、教學、科研需要查閱檔案，需經(jīng)科室負責人審批；外部單位（如司法、醫(yī)保、科研機構）需憑有效證明文件及醫(yī)院審批手續(xù)，在指定場所查閱，禁止私自復制、拍攝。隱私保護：嚴禁泄露患者個人信息（如姓名、聯(lián)系方式、診療細節(jié)等），電子檔案需加密存儲，賬號密碼定期更換；紙質(zhì)檔案借閱后需及時歸還，避免攜帶出規(guī)定區(qū)域。六、檢索與利用規(guī)范患者及代理人利用：患者本人或法定代理人憑有效身份證件，可申請復印門診病歷、檢驗報告等資料，由病案管理部門按規(guī)定流程提供（加蓋證明章）。內(nèi)部利用：醫(yī)院質(zhì)量控制、統(tǒng)計分析、科研教學需使用檔案時，需去標識化處理（隱去患者可識別信息），并經(jīng)科研管理部門或倫理委員會審批。七、監(jiān)督與考核病案管理部門每月抽查門診資料歸檔情況，對未按時移交、資料缺失、信息錯誤的科室或個人，責令限期整改，并納入科室績效考核。對違規(guī)泄露患者信息、擅自篡改檔案、造成資料損毀丟失的行為，按醫(yī)院《醫(yī)療安全管理制度》及相關法規(guī)追究責任。結語本制度自發(fā)布之日起實施，由醫(yī)院病案管理委員