2026年胸透檢查同意書合同編號：__________

第一章基本情況

第一條合同當(dāng)事人

1.1甲方（委托方）：[此處填寫甲方名稱]，法定代表人[此處填寫法定代表人姓名]，注冊地址[此處填寫注冊地址]，聯(lián)系電話[此處填寫聯(lián)系電話]，統(tǒng)一社會信用代碼[此處填寫統(tǒng)一社會信用代碼]。

1.2乙方（服務(wù)方）：[此處填寫乙方名稱]，法定代表人[此處填寫法定代表人姓名]，注冊地址[此處填寫注冊地址]，聯(lián)系電話[此處填寫聯(lián)系電話]，統(tǒng)一社會信用代碼[此處填寫統(tǒng)一社會信用代碼]。

第二條合同標(biāo)的

2.1本合同標(biāo)的為甲方委托乙方為甲方指定的檢查對象提供胸部X射線檢查服務(wù)，并對檢查結(jié)果進(jìn)行專業(yè)解讀和出具相關(guān)報(bào)告。

2.2乙方同意按照本合同約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用，為甲方提供高質(zhì)量的胸透檢查服務(wù)。

第二章檢查目的與對象

第三條檢查目的

3.1甲方通過本合同約定，旨在為甲方指定的檢查對象進(jìn)行胸部健康狀況的初步篩查，以輔助診斷可能存在的肺部疾病，如肺炎、結(jié)核病、腫瘤等。

3.2檢查結(jié)果將作為甲方后續(xù)進(jìn)行醫(yī)療決策的重要參考依據(jù)，但最終診斷仍需由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合判斷。

第四條檢查對象

4.1甲方有權(quán)指定需要進(jìn)行胸透檢查的人員，被指定人員需提供有效的身份證明文件，并簽署本合同附件《個(gè)人檢查授權(quán)書》。

4.2檢查對象應(yīng)確保其提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并對因信息不實(shí)導(dǎo)致的后果自行承擔(dān)責(zé)任。

第三章服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

第五條服務(wù)內(nèi)容

5.1乙方提供的服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：

（1）對檢查對象進(jìn)行胸部X射線拍攝；

（2）對拍攝圖像進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量評估；

（3）由執(zhí)業(yè)醫(yī)師對圖像進(jìn)行解讀并出具電子版檢查報(bào)告；

（4）提供檢查結(jié)果的初步解讀咨詢服務(wù)。

5.2乙方應(yīng)確保檢查設(shè)備處于良好運(yùn)行狀態(tài)，并使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的放射防護(hù)設(shè)施，保障檢查對象的人身安全。

第六條服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

6.1乙方的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家《放射診療管理規(guī)定》及相關(guān)行業(yè)規(guī)范的要求，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

6.2檢查報(bào)告的出具時(shí)限為檢查當(dāng)日，特殊情況需在合同中明確約定。

第四章雙方權(quán)利與義務(wù)

第七條甲方的權(quán)利與義務(wù)

7.1甲方的權(quán)利：

（1）有權(quán)要求乙方按照合同約定提供服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督；

（2）有權(quán)獲取檢查報(bào)告及相關(guān)檢查資料。

7.2甲方的義務(wù)：

（1）應(yīng)向乙方如實(shí)提供檢查對象的個(gè)人信息及檢查需求；

（2）應(yīng)確保檢查對象在檢查前已簽署《個(gè)人檢查授權(quán)書》；

（3）應(yīng)配合乙方完成檢查前的準(zhǔn)備工作，如告知檢查對象相關(guān)注意事項(xiàng)等。

第八條乙方的權(quán)利與義務(wù)

8.1乙方的權(quán)利：

（1）有權(quán)要求甲方提供必要的檢查信息及配合檢查工作；

（2）有權(quán)按照合同約定收取服務(wù)費(fèi)用。

8.2乙方的義務(wù)：

（1）應(yīng)按照合同約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供專業(yè)檢查服務(wù)；

（2）應(yīng)確保檢查環(huán)境符合衛(wèi)生要求，并配備必要的急救設(shè)施；

（3）應(yīng)對檢查對象的信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方同意不得泄露。

第五章費(fèi)用與支付

第九條費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

9.1本合同項(xiàng)下的服務(wù)費(fèi)用為人民幣[此處填寫具體金額]元，包括胸部X射線檢查費(fèi)、報(bào)告解讀費(fèi)等全部服務(wù)費(fèi)用。

9.2如因檢查對象特殊需求增加服務(wù)內(nèi)容，費(fèi)用應(yīng)另行協(xié)商確定。

第十條支付方式

10.1甲方應(yīng)在簽訂本合同后[此處填寫具體天數(shù)]日內(nèi)，向乙方支付全部服務(wù)費(fèi)用；

10.2支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，乙方收款賬戶信息如下：

開戶名稱：[此處填寫開戶名稱]

開戶銀行：[此處填寫開戶銀行]

銀行賬號：[此處填寫銀行賬號]

第六章保密條款

第十一條保密內(nèi)容

11.1甲乙雙方應(yīng)對在本合同履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密及檢查對象的個(gè)人信息承擔(dān)保密義務(wù)。

11.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露保密內(nèi)容，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。

第十二條保密期限

12.1本保密義務(wù)自本合同簽訂之日起生效，并在合同終止后[此處填寫具體年限]年內(nèi)持續(xù)有效。

第七章違約責(zé)任

第十三條甲方違約責(zé)任

13.1若甲方未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付逾期部分[此處填寫具體比例]的違約金；

13.2若甲方提供的檢查信息不實(shí)或未履行配合義務(wù)，導(dǎo)致乙方無法完成檢查或檢查結(jié)果失真，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并賠償乙方因此遭受的損失。

第十四條乙方違約責(zé)任

14.1若乙方未能按合同約定提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，甲方有權(quán)要求乙方限期改正，并有權(quán)要求乙方退還部分或全部服務(wù)費(fèi)用；

14.2若乙方泄露檢查對象個(gè)人信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。

第八章爭議解決

第十五條爭議解決方式

15.1本合同履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人友好協(xié)商解決；

15.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第九章合同生效與終止

第十六條合同生效

16.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

第十七條合同終止

17.1本合同在雙方履行完各自義務(wù)后自動終止；

17.2若因不可抗力導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行，雙方應(yīng)及時(shí)通知對方，并協(xié)商合同解除事宜。

第十章其他

第十八條合同補(bǔ)充

18.1本合同附件《個(gè)人檢查授權(quán)書》為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。

第十九條合同份數(shù)

19.1本合同一式[此處填寫具體份數(shù)]份，甲方執(zhí)[此處填寫具體份數(shù)]份，乙方執(zhí)[此處填寫具體份數(shù)]份，具有同等法律效力。

附件：《個(gè)人檢查授權(quán)書》

（以下為《個(gè)人檢查授權(quán)書》空白模板，需檢查對象親自簽署）

個(gè)人檢查授權(quán)書

本人[此處填寫被檢查人姓名]，性別[此處填寫性別]，身份證號碼[此處填寫身份證號碼]，因[此處填寫檢查原因]，現(xiàn)委托[此處填寫乙方名稱]進(jìn)行胸部X射線檢查。

本人已知悉并同意：

1.檢查目的及風(fēng)險(xiǎn)；

2.乙方將按照國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)；

3.檢查結(jié)果僅供參考，最終診斷需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

本人授權(quán)[此處填寫乙方名稱]在檢查過程中采集、使用本人的個(gè)人信息，并保證信息真實(shí)有效。本人將配合乙方完成檢查前的準(zhǔn)備工作，并對檢查結(jié)果負(fù)責(zé)。

本授權(quán)書一式兩份，一份由乙方存檔，一份由本人保存。

被檢查人簽字：__________

日期：__________

一、企業(yè)員工年度體檢應(yīng)用場景

此場景下，甲方為企業(yè)人力資源部門或行政管理部門，乙方為提供體檢服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。合同需特別關(guān)注第四條檢查對象管理?xiàng)l款，建議增加4.3條款明確企業(yè)員工體檢名單的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，以及員工離職后信息的處理方式。同時(shí)第九條費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)改為按人頭計(jì)費(fèi)，并增加9.3條款關(guān)于團(tuán)體體檢折扣的約定。特別注意在第四十一條保險(xiǎn)銜接條款中，需明確企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對胸透檢查費(fèi)用的覆蓋比例及理賠流程。

二、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)應(yīng)用場景

作為職業(yè)健康檢查的一部分，此場景需嚴(yán)格遵循《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》的規(guī)定。應(yīng)重點(diǎn)修訂第六條服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)條款，增加6.3條款明確必須使用符合職業(yè)健康檢查資質(zhì)的X射線設(shè)備，并要求乙方提供設(shè)備檢定合格證明。在第七條甲方義務(wù)中增加7.2.3條款，明確企業(yè)需提供被檢查人真實(shí)有效的職業(yè)接觸史資料。第十四條乙方違約責(zé)任中需補(bǔ)充14.3條款，關(guān)于未按職業(yè)健康檢查標(biāo)準(zhǔn)出具報(bào)告的法律責(zé)任。

三、司法鑒定輔助檢查應(yīng)用場景

當(dāng)胸透檢查作為法醫(yī)鑒定或司法程序的一部分時(shí)，需特別強(qiáng)化合規(guī)性要求。建議在第二條合同標(biāo)的中增加2.3條款，明確檢查結(jié)果需符合司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并增加附件清單中必須包含《司法鑒定用影像資料確認(rèn)書》。第十一條保密條款應(yīng)升級為第十一條特別保密條款，明確"司法程序相關(guān)信息"的保密等級，并增加違反保密義務(wù)的懲罰性條款。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)對接應(yīng)用場景

當(dāng)甲方為參?；颊撸瑱z查費(fèi)用需通過醫(yī)保結(jié)算時(shí)，必須解決醫(yī)保合規(guī)性問題。應(yīng)在第九條費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)中增加9.2條款，明確不同醫(yī)保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合）的報(bào)銷比例及自付金額。補(bǔ)充第十八條合同補(bǔ)充條款，增加"醫(yī)保結(jié)算流程說明"附件，并修訂第十五條爭議解決方式為15.1優(yōu)先通過醫(yī)保部門協(xié)調(diào)解決，15.2爭議解決途徑中增加仲裁選項(xiàng)。

五、疫情防控篩查應(yīng)用場景

在傳染病防控期間作為篩查手段時(shí)，需平衡效率與防護(hù)要求。建議在第六條服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)中增加6.4條款，關(guān)于篩查模式下的輻射劑量控制標(biāo)準(zhǔn)。在第八條乙方義務(wù)中增加8.2.2條款，明確需配備專用隔離檢查室及人員防護(hù)措施。第十三條甲方違約責(zé)任中增加13.3條款，針對未配合疫情防控要求導(dǎo)致檢查中斷的責(zé)任劃分。

一、檢查前信息核驗(yàn)問題

問題：企業(yè)批量體檢時(shí)，員工信息登記錯誤導(dǎo)致檢查延誤

解決方案：增加附件《員工信息核驗(yàn)清單模板》，要求甲方在合同簽訂前完成至少兩次交叉核驗(yàn)，乙方需設(shè)置專門信息糾錯通道，并約定信息錯誤導(dǎo)致的檢查延誤由甲方承擔(dān)[具體天數(shù)]內(nèi)全額費(fèi)用。

二、輻射劑量爭議問題

問題：被檢查人質(zhì)疑輻射暴露超標(biāo)

解決方案：在第六條服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)中增加6.4.1條款，明確必須使用符合國家《醫(yī)用X射線設(shè)備預(yù)防輻射損傷管理辦法》的劑量監(jiān)測系統(tǒng)，并要求乙方每月公示設(shè)備劑量檢測報(bào)告。增加附件《輻射劑量檢測報(bào)告樣本》，將輻射劑量作為合同附件的一部分。

三、結(jié)果解讀分歧問題

問題：甲方對報(bào)告專業(yè)術(shù)語理解困難

解決方案：修訂第六條服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為6.5條款，要求乙方提供"通俗解讀版檢查報(bào)告"，在附件清單中增加《常見胸部病變通俗解讀手冊》，并對咨詢服務(wù)增加[具體小時(shí)數(shù)]免費(fèi)咨詢期限。

四、設(shè)備突發(fā)故障問題

問題：檢查中途設(shè)備故障導(dǎo)致檢查中斷

解決方案：增加第九條費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)中的9.3條款，明確設(shè)備故障的應(yīng)急處理流程，并約定單次故障導(dǎo)致檢查中斷超過[具體分鐘數(shù)]的，按實(shí)際檢查項(xiàng)目比例減免費(fèi)用，但需提供設(shè)備維修證明作為附件。

五、異地檢查協(xié)調(diào)問題

問題：參?；颊咝柙谕獾貦z查，醫(yī)保結(jié)算困難

解決方案：增加第十八條合同補(bǔ)充條款中的18.2附件《異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算協(xié)調(diào)函》，明確乙方需協(xié)助甲方完成醫(yī)保備案流程，并約定因乙方未履行協(xié)助義務(wù)導(dǎo)致的結(jié)算障礙，由乙方承擔(dān)[具體比例]的賠償責(zé)任。

1.個(gè)人檢查授權(quán)書

2.員工信息核驗(yàn)清單模板

3.輻射劑量檢測報(bào)告樣本

4.通俗解讀版檢查報(bào)告格式

5.常見胸部病變通俗解讀手冊

6.醫(yī)保結(jié)算協(xié)調(diào)函

7.設(shè)備檢定合格證明

8.司法鑒定用影像資料確認(rèn)書

9.疫情防控篩查操作規(guī)程

10.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠指引

特別說明：所有附件內(nèi)容必須符合《醫(yī)療合同管理辦法》第十七條關(guān)于附件法律效力的規(guī)定，附件中涉及醫(yī)療技術(shù)參數(shù)的條款，必須由乙方加蓋執(zhí)業(yè)許可印章作為生效要件。建議在合同履行前，由甲乙雙方共同完成附件內(nèi)容的合規(guī)性審核，避免后續(xù)履行爭議。

多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明

第十一章特殊情形下的補(bǔ)充條款

第一條甲方為主導(dǎo)時(shí)的特殊條款

1.1合同主導(dǎo)權(quán)條款

1.1.1本合同項(xiàng)下，甲方作為檢查活動的組織者和發(fā)起方，享有對檢查流程的整體規(guī)劃權(quán)和監(jiān)督權(quán)。乙方應(yīng)在本合同約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，積極配合甲方完成特定的檢查組織需求。

1.1.2若甲方因特定醫(yī)療研究、臨床試驗(yàn)或健康管理等需求，需要乙方配合執(zhí)行超出常規(guī)服務(wù)范圍的特別指令時(shí)，雙方應(yīng)在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確特別指令的具體內(nèi)容、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用承擔(dān)方式。

1.1.3甲方主導(dǎo)權(quán)不包含對乙方專業(yè)判斷的干預(yù)權(quán)。乙方醫(yī)師對檢查結(jié)果的專業(yè)解讀和診斷建議不受甲方意志影響，但應(yīng)就特殊檢查需求向甲方提供必要的專業(yè)建議。

1.2數(shù)據(jù)優(yōu)先使用條款

1.2.1在甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或健康管理機(jī)構(gòu)，且檢查對象為甲方服務(wù)對象或就診患者時(shí)，經(jīng)檢查對象明確書面授權(quán)并額外支付相應(yīng)費(fèi)用的前提下，檢查原始影像資料及報(bào)告可在遵守醫(yī)療數(shù)據(jù)管理規(guī)定的前提下，優(yōu)先提供給甲方用于內(nèi)部診療活動或健康管理檔案建設(shè)。

1.2.2乙方向甲方提供優(yōu)先數(shù)據(jù)使用服務(wù)時(shí)，應(yīng)確保數(shù)據(jù)傳輸和存儲符合《網(wǎng)絡(luò)安全法》及《醫(yī)療健康數(shù)據(jù)管理辦法》的要求，雙方應(yīng)簽訂《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全保密補(bǔ)充協(xié)議》，明確數(shù)據(jù)使用范圍、期限、銷毀規(guī)則及違約責(zé)任。

1.2.3甲方使用優(yōu)先數(shù)據(jù)使用服務(wù)的范圍不得超出授權(quán)范圍，乙方有權(quán)對甲方超出授權(quán)范圍的數(shù)據(jù)訪問行為進(jìn)行審計(jì)，并要求甲方立即停止違規(guī)操作。

1.3緊急檢查指令條款

1.3.1甲方因應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或緊急醫(yī)療救治需求，需要乙方立即啟動應(yīng)急檢查預(yù)案時(shí)，乙方應(yīng)在保障設(shè)備安全和個(gè)人防護(hù)的前提下，優(yōu)先執(zhí)行甲方的緊急檢查指令。

1.3.2應(yīng)急檢查可適當(dāng)調(diào)整檢查標(biāo)準(zhǔn)，但調(diào)整不得違反國家強(qiáng)制性醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。雙方應(yīng)在應(yīng)急檢查完成后[具體天數(shù)]日內(nèi)，就檢查標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整及合理性進(jìn)行書面確認(rèn)。

1.3.3因緊急檢查產(chǎn)生的額外費(fèi)用，由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定，并在合同履行完畢后[具體天數(shù)]日內(nèi)完成結(jié)算。

第二條乙方為主導(dǎo)時(shí)的特殊條款

2.1專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)主導(dǎo)權(quán)條款

2.1.1在本合同約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)框架內(nèi)，乙方作為具有專業(yè)資質(zhì)的服務(wù)提供方，對檢查技術(shù)路線、設(shè)備參數(shù)設(shè)置、圖像質(zhì)量評估及報(bào)告解讀享有專業(yè)主導(dǎo)權(quán)。乙方的專業(yè)判斷不受甲方非專業(yè)意見的干預(yù)。

2.1.2對于甲方提出的可能影響檢查質(zhì)量或違反醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的特別要求，乙方有權(quán)拒絕執(zhí)行，并應(yīng)向甲方提供書面說明，說明拒絕執(zhí)行的理由及替代方案建議。

2.1.3乙方主導(dǎo)權(quán)不意味著可隨意變更服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，所有對服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)性變更，均需經(jīng)雙方協(xié)商一致并書面確認(rèn)。

2.2質(zhì)量控制復(fù)核條款

2.2.1乙方應(yīng)建立完善的質(zhì)量控制復(fù)核機(jī)制，對于常規(guī)檢查報(bào)告，應(yīng)實(shí)行至少[具體人數(shù)]名執(zhí)業(yè)醫(yī)師的雙盲復(fù)核制度；對于特殊檢查或異常結(jié)果，應(yīng)啟動三級復(fù)核程序。

2.2.2乙方應(yīng)將質(zhì)量控制復(fù)核記錄作為檢查資料的組成部分，并在合同履行完畢后[具體年限]年內(nèi)保存?zhèn)洳?。?fù)核記錄應(yīng)包含復(fù)核醫(yī)師意見、最終處理結(jié)果及異常情況報(bào)告。

2.2.3若因乙方質(zhì)量控制程序缺失或執(zhí)行不到位導(dǎo)致檢查結(jié)果嚴(yán)重偏差，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的直接損失。

2.3新技術(shù)引進(jìn)條款

2.3.1乙方有權(quán)引進(jìn)經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的、能夠提升檢查質(zhì)量或效率的新技術(shù)、新設(shè)備。引進(jìn)新技術(shù)前，乙方應(yīng)至少提前[具體天數(shù)]日書面通知甲方，說明引進(jìn)的技術(shù)名稱、預(yù)期效果及可能對檢查流程產(chǎn)生的影響。

2.3.2甲方有權(quán)對引進(jìn)新技術(shù)進(jìn)行評估，評估期間新技術(shù)使用不產(chǎn)生額外費(fèi)用。評估期滿后，雙方就新技術(shù)引進(jìn)的必要性及費(fèi)用承擔(dān)方式進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商不成的，可由第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)論證。

2.3.3新技術(shù)引進(jìn)后，乙方應(yīng)提供相應(yīng)的培訓(xùn)，確保甲方相關(guān)人員了解新技術(shù)對檢查報(bào)告解讀的影響。

第三條第三方中介參與時(shí)的特殊條款

3.1中介角色界定條款

3.1.1本合同