學前指導一、學習目的和要求通過本章的學習明確子宮破裂、產(chǎn)后出血的概念和分類；羊水栓塞的概念和病生理變化的三個主要階段。熟悉子宮破裂、產(chǎn)后出血和羊水栓塞病因及癥狀、體征。掌握子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水栓塞婦女的護理評估、護理診斷，熟練掌握護理措施。二、課程內容（一）子宮破裂（二）產(chǎn)后出血（三）羊水栓塞三、考核知識點和考核要求（一）子宮破裂識記：子宮破裂定義、分類。領會：子宮破裂病因、癥狀、體征。簡單應用：對特定病例能進行評估做出護理診斷。綜合應用：對特定病例制定完整護理計劃并實施。（二）產(chǎn)后出血識記：產(chǎn)后出血概念、分類。領會：產(chǎn)后出血病因及癥狀、體征。簡單應用：對特定病例能進行評估做出護理診斷。綜合應用：對特定病例制定完整護理計劃并實施。（三）羊水栓塞識記：羊水栓塞概念及病生理變化的三個主要階段。領會：羊水栓塞的病因、癥狀、體征和輔助檢查。簡單應用：對特定病例能進行評估做出護理診斷。綜合應用：對特定病例制定完整護理計劃并實施。病史：經(jīng)產(chǎn)婦，32歲，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時，因骨盆狹窄行剖宮產(chǎn)術后1年，到當?shù)蒯t(yī)院就診，剖宮產(chǎn)手術準備后，因醫(yī)院停電轉院急診，在途中產(chǎn)婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體：P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。定義子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱子宮破裂，是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥之一。直接威脅產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦，是衡量產(chǎn)科質量的標準之一。Etiology胎先露下降受阻子宮疤痕子宮病變肛提肌的收縮力宮縮劑使用不當手術損傷Classification1.原因自發(fā)性損傷性2.時間妊娠期分娩期3.程度完全不完全4.部位子宮體部子宮下段Clinicalmanifestation1.先兆子宮破裂2.子宮破裂先兆子宮破裂1.癥狀下腹劇痛難忍煩躁不安呼叫不已2.體征病理縮復環(huán)子宮下段膨隆，壓痛明顯可觸及子宮圓韌帶，有壓痛膀胱脹滿，排尿困難，導尿有血尿胎心率改變或聽不清產(chǎn)婦脈搏加快病理縮復環(huán)(Pathologicretractionring)子宮破裂1.完全性子宮破裂癥狀：產(chǎn)婦在一陣撕裂樣劇烈腹痛之后子宮陣縮停止，腹痛緩解，轉為暫時安靜。體征：休克表現(xiàn)腹痛拒按，全腹壓痛、反跳痛在腹壁下可捫及胎體，胎心消失宮體縮小，位于胎兒側方陰道可能有鮮血流出，量可多可少2.不完全性子宮破裂癥狀：下腹疼痛、煩躁不安。體征：在子宮不全破裂處有明顯壓痛。如形成闊韌帶血腫，可在宮體一側捫及逐漸增大、有壓痛的包塊，胎心多不規(guī)則。Management1.先兆子宮破裂：立即有效抑制宮縮（靜脈全麻）迅速術前準備及吸氧、輸液盡快剖宮產(chǎn)，以防子宮破裂2.子宮破裂：搶救休克迅速剖宮產(chǎn)：修補術、輸卵管結扎子宮次全切術、子宮全切術術后抗感染Prevention加強圍生期保健，做好產(chǎn)前檢查，糾正胎位不正如有破裂誘因，勸其盡早住院嚴密觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)異常、及時處理（子宮有瘢痕、畸形、先露高、胎位異常）嚴格掌握指征，防縮宮素應用不當嚴格掌握剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)指征，按常規(guī)進行（中高位產(chǎn)鉗、內倒轉術、人工剝離胎盤）如有破裂先兆，切忌陰道分娩禁止粗暴操作，作到穩(wěn)、準、輕、柔Nursingassessment（一）病史（二）身心狀況注重評估不同階段子宮破裂的不同臨床表現(xiàn)（三）診斷檢查1.腹部檢查及肛查2.實驗室檢查血常規(guī)檢查，尿常規(guī)檢查Nursingdiagnosisandcooperativeproblems潛在的并發(fā)癥：出血性休克預感性悲哀：與子宮破裂后胎兒死亡有關Objectives1.孕婦能陳述與子宮破裂有關的高危因素，并列舉預防措施。2.孕婦將維持體液平衡狀態(tài)。3.孕婦及家屬能以言語表達其焦慮、恐懼、憤怒與悲傷等情緒并能克服上述情緒。Nursingintervention1.產(chǎn)前或分娩開始時，仔細評估胎兒和骨盆的關系，若有頭盆不稱，作好剖宮產(chǎn)準備。2.子宮破裂高危因素的孕婦，預產(chǎn)期前2周住院。3.分娩時，嚴密監(jiān)測。4.一旦發(fā)生子宮破裂，積極護理。5.為產(chǎn)婦及家屬提供心理支持。結果評價1.產(chǎn)婦的血容量及時得到補充，手術經(jīng)過順利。2.出院時產(chǎn)婦血壓、血紅蛋白逐漸恢復正常，且無并發(fā)癥。3.出院時產(chǎn)婦情緒較為穩(wěn)定，飲食逐漸恢復正常。一、定義胎兒娩出后24小時內出血量>500ml中國孕產(chǎn)婦死亡原因分析（1989年~1995年5984例）羊水栓塞5%心臟病8%妊高征12%產(chǎn)后出血49%在我國居產(chǎn)婦死亡原因的首位。其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%-3%，80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2小時內。迅速大量出血可導致失血性休克，休克時間過長可導致腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退——席汗綜合征。原因主要原因有四類1.子宮收縮乏力產(chǎn)后出血——最主要的原因2.軟產(chǎn)道裂傷3.胎盤因素4.凝血功能障礙胎盤因素臨床表現(xiàn)及處理原則臨床表現(xiàn)陰道大出血，產(chǎn)后24小時內流血量超過500ml，繼發(fā)出血性休克及感染。處理原則確定病因，積極有效止血。1.止血針對病因宮縮乏力縫合軟產(chǎn)道清除殘余胎盤胎膜護理評估（一）病史（二）身心狀況檢查子宮復舊，預測出血量（三）診斷檢查1.評估產(chǎn)后出血量觀察陰道流出血是否凝固，是護理評估中最重要的一項，也是防治產(chǎn)后出血的關鍵。測量方法有母測估計法、面積換算法、稱重法、盆接法及比色法。2.測血壓、脈搏、中心靜脈壓、體溫3.腹部檢查4.軟產(chǎn)道損傷5.胎盤檢查6.實驗室檢查可能的護理診斷及協(xié)作性問題潛在的并發(fā)癥：出血性休克。有感染的危險：與手術操作，失血后抵抗力降低有關。活動無耐力：與產(chǎn)婦失血性貧血，產(chǎn)后體質極度虛弱有關。預期目標1.產(chǎn)婦的血容量于實施方案24小時內得到恢復，血壓、脈搏、尿量正常。2.產(chǎn)婦能說出感染的癥狀，并列舉預防措施。3.產(chǎn)婦能夠生活自理。護理措施1.重視預防（1）妊娠期（2）分娩期（3）產(chǎn)后期2.協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行止血措施3.做好失血性休克的防治觀察4.提供產(chǎn)婦與家屬心理支持結果評價1.通過護理活動，產(chǎn)婦的血壓、血紅蛋白逐漸正常，全身狀況得以改善，為未留下后遺癥。2.產(chǎn)婦于產(chǎn)后1周，體溫正常，子宮復舊好，無壓痛，會陰傷口愈合好。3.通過護理活動，產(chǎn)婦出院后能承擔日常生活自理。案例分析王女士，30歲，初產(chǎn)婦，足月臨產(chǎn)，產(chǎn)程進展順利。宮口開全，1小時后胎心為100次/分。檢查：胎頭高位+2，胎方位LOT，羊水胎糞污染，行手轉胎頭、低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出胎兒，重4000g。隨即陰道有活動性新鮮血液流出，約200ml，胎盤娩出，檢查胎盤、胎膜完整，但陰道出血仍多，伴血塊300ml。問題：（1）引起出血的最可能的原因是什么？（2）列出兩項護理診斷，并制訂護理措施。分析（1）出血原因為軟產(chǎn)道損傷；（2）護理診斷潛在并發(fā)癥：出血性休克有感染的危險：與手術操作、出血及全身抵抗力下降有關（3）護理措施①止血，抗休克。及時準確地修復縫合撕裂的軟產(chǎn)道，同時注意補充血容量；②按醫(yī)囑給予抗生素防治感染，并注意全身補充營養(yǎng)。單元自測一、最佳選擇題1．與產(chǎn)后出血無關的是（）A．影響生殖內分泌軸B．改變宮頸粘液C．增加前列腺素分泌，達到避孕效果D．使子宮內膜分泌不良2.關于子宮乏力性產(chǎn)后出血，首選的處理是（

）A．月經(jīng)干凈后第10日B．月經(jīng)來潮第5日C．月經(jīng)來潮前第3日D．月經(jīng)干凈后第7日3.關于產(chǎn)后出血原因，下列哪項是錯誤的

）A．抑制排卵過程B．抑制精子活動能力C．限制受精卵著床D．抑制性激素的分泌4.關于產(chǎn)后出血的的預防，下列哪一項是錯誤的（

）A．月經(jīng)干凈后第3~7日B．月經(jīng)來潮第5日C．月經(jīng)干凈后第15日D．月經(jīng)干凈后第10日5.產(chǎn)后出血最常見的原因是（

）A．甲狀腺功能亢進者B．精神病生活不能自理者C．月經(jīng)異常者D．健康的生育年齡婦女6．軟產(chǎn)道裂傷多見于（

）A．已婚健康婦女自愿絕育者B．心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者C．精神分裂癥D．第2次剖宮產(chǎn)術時7．孕足月初產(chǎn)婦，自娩，體重3500克，胎兒娩出后陰道持續(xù)出血10分鐘，量達200毫升，

子宮輪廓清楚，應首選的措施是（

）A．月經(jīng)來潮前3～4天時B．月經(jīng)期C．于正常分娩24小時內D．剖宮產(chǎn)術后20天8．下列哪項與子宮破裂有關（

）A．抑制排卵B．阻止精子與卵子的結合C．改變性激素分泌D．改變生殖內分泌軸的功能9．下列哪種情況會出現(xiàn)病理縮復環(huán)（

）A．出血B．感染C．臟器損傷D．子宮穿孔10．24歲初產(chǎn)婦，G1P0，宮內孕40周，臨產(chǎn)，已破水24小時，胎兒手脫出陰道口，胎心140次/分，

此時宮口已開，于下腹臍恥之間出現(xiàn)一凹陷，最佳處理方法是（

）A．各種疾病的急性期B．24小時內體溫達到或超過37.5℃者C．嚴重的神經(jīng)官能癥者D．患有全身慢性疾病不宜生育者11．初產(chǎn)婦38周，胎兒估計3800克，在人工破膜＋催產(chǎn)素靜脈點滴下，5小時宮口開9cm，

突然臍下２指處可見病理性縮復環(huán)，導尿淺粉色，最適宜的處理