2025年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招錄考試(內(nèi)科)經(jīng)典試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.患者男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣促3年，加重伴發(fā)熱3天。查體：T38.5℃，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率105次/分，律齊。血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N85%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?60mmHg。該患者最關(guān)鍵的治療措施是：A.靜脈滴注頭孢曲松B.霧化吸入沙丁胺醇C.無創(chuàng)正壓通氣D.靜脈注射氨茶堿答案：C解析：患者有長期COPD病史（反復(fù)咳嗽咳痰15年+桶狀胸+過清音），急性加重期伴發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示細(xì)菌感染），血?dú)夥治鍪劲蛐秃粑ソ撸≒aO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）且pH7.32（失代償性呼吸性酸中毒）。此時(shí)最關(guān)鍵的治療是改善通氣、糾正缺氧和CO?潴留。無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰的首選通氣方式，可減少氣管插管需求；抗感染（頭孢曲松）是基礎(chǔ)治療，但需與通氣支持同步進(jìn)行；沙丁胺醇和氨茶堿為解痙平喘藥物，非最關(guān)鍵措施。2.患者女性，48歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油無緩解。查體：BP130/80mmHg，心率95次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。首選的治療方案是：A.靜脈注射尿激酶B.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）C.靜脈滴注硝酸甘油D.口服阿司匹林+氯吡格雷答案：B解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），典型癥狀（胸骨后壓榨痛＞30分鐘，硝酸甘油無效）+心電圖ST段抬高（V1-V4前壁導(dǎo)聯(lián)）。根據(jù)2023年ESC指南，STEMI的首要再灌注策略是盡早行急診PCI（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，尤其是3小時(shí)內(nèi)），可顯著降低死亡率。尿激酶溶栓適用于無PCI條件且無禁忌證者，但療效低于PCI；硝酸甘油改善冠脈血流，為輔助治療；雙抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）為基礎(chǔ)治療，但需在再灌注治療同時(shí)或之后立即啟動(dòng)。3.患者男性，32歲，反復(fù)上腹痛2年，饑餓時(shí)加重，進(jìn)食后緩解，2小時(shí)前突發(fā)上腹部劇痛，呈刀割樣，迅速波及全腹。查體：全腹壓痛、反跳痛（+），腹肌緊張呈“板狀腹”，肝濁音界消失。最可能的診斷是：A.急性胰腺炎B.消化性潰瘍穿孔C.急性膽囊炎D.急性闌尾炎穿孔答案：B解析：患者有典型十二指腸潰瘍病史（饑餓痛、進(jìn)食緩解），突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，迅速彌漫全腹，查體“板狀腹”、肝濁音界消失（提示腹腔游離氣體），符合消化性潰瘍穿孔表現(xiàn)。急性胰腺炎多有暴飲暴食史，腹痛以左上腹為主，血淀粉酶升高；急性膽囊炎為右上腹絞痛，墨菲征（+）；急性闌尾炎穿孔為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹膜炎體征局限于右下腹。4.患者女性，55歲，多飲、多尿、體重下降3個(gè)月，隨機(jī)血糖18.6mmol/L，尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（+）。血?dú)夥治觯簆H7.25，HCO??12mmol/L。此時(shí)最關(guān)鍵的治療是：A.皮下注射短效胰島素B.靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液C.靜脈滴注5%碳酸氫鈉D.補(bǔ)鉀答案：B解析：患者為糖尿病酮癥酸中毒（DKA），典型表現(xiàn)為高血糖（＞13.9mmol/L）、尿酮體陽性、代謝性酸中毒（pH＜7.35，HCO??＜18mmol/L）。DKA治療的首要措施是補(bǔ)液（先快后慢，首選0.9%氯化鈉），以糾正脫水、恢復(fù)血容量、改善腎灌注，從而促進(jìn)胰島素起效和酮體排出。胰島素治療（小劑量靜脈滴注）需在補(bǔ)液后或同時(shí)進(jìn)行；補(bǔ)堿僅在pH＜7.1時(shí)考慮；補(bǔ)鉀需在尿量恢復(fù)后開始，避免高鉀風(fēng)險(xiǎn)。5.患者男性，28歲，水腫、泡沫尿1周。查體：BP135/85mmHg，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（++++），24小時(shí)尿蛋白定量5.2g，血漿白蛋白22g/L，血膽固醇7.8mmol/L。最可能的診斷是：A.急性腎小球腎炎B.慢性腎小球腎炎C.腎病綜合征D.急進(jìn)性腎小球腎炎答案：C解析：腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低白蛋白血癥（＜30g/L），可伴水腫和高脂血癥?；颊?4小時(shí)尿蛋白5.2g（＞3.5g）、血漿白蛋白22g/L（＜30g/L），符合腎病綜合征；急性腎炎多有前驅(qū)感染史，表現(xiàn)為血尿、高血壓、水腫，尿蛋白多為輕中度；慢性腎炎病程＞3個(gè)月，可伴腎功能不全；急進(jìn)性腎炎以腎功能急劇惡化為特征（血肌酐快速升高）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.下列屬于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2019年EULAR/ACR）的有：A.抗核抗體（ANA）陽性B.抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體陽性C.補(bǔ)體C3降低D.口腔潰瘍答案：ABCD解析：2019年EULAR/ACRSLE分類標(biāo)準(zhǔn)包含臨床域（如黏膜潰瘍、關(guān)節(jié)炎、血液學(xué)異常等）和免疫學(xué)域（ANA、dsDNA、抗Sm抗體、補(bǔ)體降低等）。其中，ANA陽性為入門條件（積分≥1分），其他選項(xiàng)均為具體評分項(xiàng)（如dsDNA抗體+3分，補(bǔ)體降低+2分，口腔潰瘍+2分）。2.感染性心內(nèi)膜炎（IE）的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)中，主要標(biāo)準(zhǔn)包括：A.血培養(yǎng)陽性（符合IE致病菌的2次獨(dú)立血培養(yǎng)）B.超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物C.發(fā)熱＞38℃D.血管現(xiàn)象（如瘀點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)）答案：AB解析：Duke主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①血培養(yǎng)陽性（2次獨(dú)立血培養(yǎng)為草綠色鏈球菌、葡萄球菌等IE典型致病菌，或Q熱立克次體單次血培養(yǎng)陽性）；②心內(nèi)膜受累證據(jù)（超聲見贅生物、膿腫或新出現(xiàn)的瓣膜反流）。發(fā)熱和血管現(xiàn)象為次要標(biāo)準(zhǔn)。3.急性胰腺炎的常見病因包括：A.膽石癥B.大量飲酒C.高脂血癥D.甲狀旁腺功能亢進(jìn)答案：ABCD解析：急性胰腺炎的病因中，膽石癥（最常見，占50%）、酒精（西方常見）、高脂血癥（尤其是甘油三酯＞11.3mmol/L）、高鈣血癥（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)）均為明確病因。此外，藥物、創(chuàng)傷、ERCP術(shù)后等也可誘發(fā)。4.缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)包括：A.小細(xì)胞低色素性貧血B.血清鐵降低C.總鐵結(jié)合力降低D.血清鐵蛋白降低答案：ABD解析：缺鐵性貧血為小細(xì)胞低色素性（MCV＜80fl，MCH＜27pg）；血清鐵（SI）降低，總鐵結(jié)合力（TIBC）升高（反映轉(zhuǎn)鐵蛋白增加），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT=SI/TIBC）降低（＜15%）；血清鐵蛋白（SF）降低（＜30μg/L，反映儲存鐵減少）。5.急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)中，1期的診斷依據(jù)是：A.血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）B.血肌酐較基線升高1.5-1.9倍C.尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)D.尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時(shí)答案：ABC解析：KDIGO分期1期標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或較基線升高1.5-1.9倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)。2期為血肌酐升高2.0-2.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時(shí)；3期為血肌酐升高≥3.0倍或≥4.0mg/dl（需急性升高≥0.5mg/dl）或尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)。三、案例分析題（共2題，每題20分）案例1患者男性，68歲，“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促5天”入院。20年來每年冬季咳嗽、咳痰，量中等，白色黏痰，無咯血。5天前受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，活動(dòng)后氣促明顯，夜間不能平臥。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。吸煙40年，20支/日。查體：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及散在濕啰音及哮鳴音。心界縮小，心率110次/分，律齊，P?＞A?。雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N88%；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.34，PaO?55mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??32mmol/L；胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗，右下肺動(dòng)脈干增寬（直徑16mm）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：初步診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③慢性肺源性心臟病（失代償期）。診斷依據(jù)：（1）AECOPD：老年男性，長期吸煙史，慢性咳嗽咳痰20年（符合COPD病程），急性加重表現(xiàn)為咳黃膿痰、氣促加重；查體桶狀胸、過清音、雙肺濕啰音及哮鳴音；血常規(guī)示細(xì)菌感染（WBC及N升高）。（2）Ⅱ型呼吸衰竭：血?dú)夥治鯬aO?55mmHg（＜60mmHg），PaCO?62mmHg（＞50mmHg），提示低氧血癥伴高碳酸血癥。（3）慢性肺心?。ㄊТ鷥斊冢篊OPD病史基礎(chǔ)上出現(xiàn)P?＞A?（肺動(dòng)脈高壓體征）、雙下肢水腫（右心衰竭表現(xiàn)）；胸部X線右下肺動(dòng)脈干增寬（≥15mm支持肺動(dòng)脈高壓）。問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？答案：（1）支氣管擴(kuò)張：多有反復(fù)咯血史，咳大量膿痰（每日可達(dá)數(shù)百毫升），肺部固定性濕啰音，高分辨CT可見支氣管柱狀或囊狀擴(kuò)張。（2）支氣管哮喘：多有過敏史，發(fā)作性喘息，夜間/凌晨加重，可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性），緩解期癥狀消失。（3）充血性心力衰竭：多有高血壓、冠心病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音以中下肺為主，心臟擴(kuò)大，BNP升高，胸部X線可見肺淤血、心影增大。問題3：該患者的治療原則是什么？答案：（1）控制感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素（如三代頭孢、呼吸喹諾酮類），待痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。（2）改善通氣：①低流量吸氧（1-2L/min），維持SpO?88%-92%；②無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），選擇S/T模式，初始壓力IPAP8-12cmH?O，EPAP3-5cmH?O，逐漸增加至IPAP15-20cmH?O；③支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化吸入，聯(lián)合口服/靜脈氨茶堿）。（3）糾正心衰：①利尿劑（小劑量氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯，避免電解質(zhì)紊亂）；②必要時(shí)使用正性肌力藥（如毛花苷丙，需注意低氧血癥易致洋地黃中毒）；③控制液體入量。（4）其他：祛痰（氨溴索）、營養(yǎng)支持，監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)（警惕低鉀低氯性堿中毒）。案例2患者女性，50歲，“突發(fā)意識障礙2小時(shí)”急診入院。2小時(shí)前與家人爭吵后突發(fā)頭痛，嘔吐3次（為胃內(nèi)容物），隨后意識不清。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥，血壓最高180/110mmHg。查體：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP200/120mmHg。淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍。左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)巴賓斯基征（+）。輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，大小約3cm×4cm，周圍可見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)向左偏移1cm。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（高血壓性）；高血壓3級（極高危）。診斷依據(jù)：（1）腦出血：老年女性，有高血壓病史（未規(guī)律控制），情緒激動(dòng)后突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙；查體血壓顯著升高（200/120mmHg），左側(cè)中樞性面癱及肢體癱瘓（右側(cè)大腦半球病變），病理征陽性；頭顱CT示高密度影（腦出血特征性表現(xiàn)），周圍水腫及中線移位提示占位效應(yīng)。（2）高血壓3級（極高危）：收縮壓≥180mmHg，合并腦出血（靶器官損害）。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：（1）腦梗死：多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，癥狀逐漸加重，頭顱CT早期無高密度影（24小時(shí)內(nèi)可能陰性），MRI-DWI可見高信號。（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血：突發(fā)劇烈頭痛（“一生中最劇烈頭痛”），腦膜刺激征（+），頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，腦脊液呈血性。（3）低血糖昏迷：有糖尿病或降糖藥使用史，血糖＜2.8mmol/L，補(bǔ)充葡萄糖后迅速好轉(zhuǎn)，頭顱CT無出血灶。問題3：該患者的治療措施有哪些？答案：（1）一般治療：保持呼吸道通暢（必要時(shí)