新生兒診療指南版2025年一、新生兒復(fù)蘇（一）復(fù)蘇準(zhǔn)備每次分娩都應(yīng)有至少1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照料新生兒。復(fù)蘇人員應(yīng)在分娩前確認(rèn)復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全、功能良好，包括輻射保暖臺(tái)、氣囊面罩、氣管導(dǎo)管、吸引器、臍靜脈插管包、腎上腺素等。產(chǎn)房室溫應(yīng)保持在2628℃。（二）初步評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1.呼吸或哭聲：有呼吸或哭聲表明呼吸功能基本正常，若無呼吸或僅有喘息樣呼吸則需進(jìn)一步處理。2.肌張力：肌張力好提示神經(jīng)系統(tǒng)功能相對(duì)正常，若肌張力松弛則可能存在問題。3.膚色：全身粉紅色為正常，若軀干紅而四肢紫紺稱為末梢循環(huán)不良，全身紫紺或蒼白提示缺氧嚴(yán)重。4.孕周：了解孕周有助于判斷新生兒的成熟度和可能存在的問題，早產(chǎn)兒復(fù)蘇有其特殊注意事項(xiàng)。（三）復(fù)蘇步驟1.保暖：將新生兒放在預(yù)熱的輻射保暖臺(tái)上，用溫?zé)岬母擅聿粮扇?，減少散熱。2.清理呼吸道：當(dāng)羊水清且無胎糞污染時(shí)，先吸凈口咽部黏液，再吸鼻腔黏液。若羊水有胎糞污染，且新生兒有活力（有強(qiáng)有力的呼吸、肌張力好、心率＞100次/分），可按上述方法清理呼吸道；若新生兒無活力，應(yīng)在喉鏡直視下氣管插管，吸凈氣管內(nèi)胎糞。3.正壓通氣：若新生兒呼吸暫停或喘息樣呼吸、心率＜100次/分，應(yīng)立即給予正壓通氣。初始呼吸頻率為4060次/分，壓力為2025cmH?O（早產(chǎn)兒壓力應(yīng)適當(dāng)降低）。通過觀察胸廓起伏、聽呼吸音、監(jiān)測(cè)心率來判斷正壓通氣是否有效。4.胸外按壓：若正壓通氣30秒后心率仍＜60次/分，應(yīng)開始胸外按壓。按壓部位為兩乳頭連線中點(diǎn)下方，用雙拇指或中示指按壓，按壓深度為胸廓前后徑的1/3，頻率為100120次/分，按壓與通氣比為3:1。5.藥物治療：若胸外按壓30秒后心率仍＜60次/分，應(yīng)給予腎上腺素。劑量為0.010.03mg/kg，經(jīng)臍靜脈或氣管內(nèi)給藥。若存在急性失血或有效循環(huán)血量減少，可給予生理鹽水等擴(kuò)容劑，劑量為10ml/kg，于510分鐘內(nèi)靜脈輸注。（四）復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后應(yīng)將新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等。觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無驚厥、意識(shí)障礙等。監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。二、新生兒窒息與缺氧缺血性腦?。ㄒ唬┬律鷥褐舷⒃\斷主要根據(jù)Apgar評(píng)分判斷，出生后1分鐘Apgar評(píng)分03分為重度窒息，47分為輕度窒息。但Apgar評(píng)分受多種因素影響，需結(jié)合胎兒宮內(nèi)狀況、出生后臨床表現(xiàn)及輔助檢查綜合判斷。輔助檢查包括血?dú)夥治觯裟殑?dòng)脈血pH＜7.0提示有嚴(yán)重缺氧；頭顱超聲、CT或MRI可發(fā)現(xiàn)腦損傷的表現(xiàn)。（二）缺氧缺血性腦?。℉IE）診斷與分度1.診斷：有明確的胎兒宮內(nèi)窘迫或出生時(shí)窒息史，出生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識(shí)障礙、肌張力改變、原始反射異常等，結(jié)合頭顱影像學(xué)檢查可診斷。2.分度輕度：表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動(dòng)，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，前囟平，一般不出現(xiàn)驚厥。癥狀在24小時(shí)內(nèi)最明顯，3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后良好。中度：表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力減低，肢體自發(fā)動(dòng)作減少，可出現(xiàn)驚厥。前囟張力正?；蛏愿?，擁抱反射和吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍。癥狀在出生后72小時(shí)內(nèi)最明顯，若病情惡化、反復(fù)驚厥、肌張力過低，可留有后遺癥。重度：意識(shí)不清，常處于昏迷狀態(tài)，肌張力消失，肢體自發(fā)動(dòng)作消失，驚厥頻繁，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力高，擁抱反射和吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，對(duì)光反射差，心率減慢。病死率高，存活者多留有嚴(yán)重后遺癥。（三）治療1.支持療法維持良好的通氣功能：保持呼吸道通暢，根據(jù)病情給予吸氧、機(jī)械通氣等，維持血?dú)夥治鲈谡７秶?。維持腦和全身良好的血液灌注：避免腦灌注過低或過高。低血壓者可給予多巴胺515μg/（kg·min）靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。維持血糖在正常高值：血糖維持在4.165.55mmol/L，可保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能量。2.控制驚厥：首選苯巴比妥，負(fù)荷量為20mg/kg，于1530分鐘靜脈滴入，若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg/kg；1224小時(shí)后給維持量，每日35mg/kg。頑固性驚厥者可加用咪達(dá)唑侖或苯妥英鈉。3.治療腦水腫：避免輸液過量，每日液體總量不超過6080ml/kg。顱內(nèi)壓增高時(shí)，可先用呋塞米1mg/kg靜脈注射，嚴(yán)重者可用20%甘露醇0.250.5g/kg，每46小時(shí)靜脈注射一次。三、新生兒黃疸（一）生理性黃疸與病理性黃疸鑒別1.生理性黃疸：一般情況良好；足月兒生后23天出現(xiàn)黃疸，45天達(dá)高峰，57天消退，最遲不超過2周；早產(chǎn)兒黃疸多于生后35天出現(xiàn)，57天達(dá)高峰，79天消退，最長可延遲到34周；每日血清膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）。2.病理性黃疸：黃疸出現(xiàn)早（生后24小時(shí)內(nèi)）；黃疸程度重，血清總膽紅素值達(dá)到相應(yīng)日齡及危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；黃疸持續(xù)時(shí)間長，足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）。（二）治療1.光照療法：是降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法。一般采用藍(lán)光照射，波長為425475nm。光照時(shí)雙眼用黑色眼罩保護(hù)，會(huì)陰、肛門部用尿布遮蓋，其余均裸露。單面光療每2小時(shí)翻身一次。光療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化，一般每1224小時(shí)測(cè)定一次。光療的不良反應(yīng)有發(fā)熱、腹瀉、皮疹等，大多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療。2.藥物治療肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45天，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的提供，增加未結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合的能力，使血清未結(jié)合膽紅素減少。靜脈注射免疫球蛋白：用法為1g/kg，于68小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，早期應(yīng)用臨床效果較好，可阻斷單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞。3.換血療法：換血療法可以換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血；換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦?。患m正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。換血指征：大部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重的ABO溶血病有下列任一指征者即應(yīng)換血：①產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素＞68μmol/L（4mg/dl），血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者；③總膽紅素已達(dá)到342μmol/L（20mg/dl）者；④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者。四、新生兒呼吸窘迫綜合征（一）診斷多見于早產(chǎn)兒，生后不久（一般在6小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征、青紫等癥狀。胸部X線檢查具有特征性表現(xiàn)，早期兩肺野普遍透亮度減低，內(nèi)有均勻分布的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影，以后可融合成大片狀實(shí)變影。肺充氣不良，可見支氣管充氣征。（二）治療1.一般治療保溫：將患兒置于適中溫度的暖箱或輻射保暖臺(tái)上，維持體溫在36.537℃。監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?、血糖、電解質(zhì)等。保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)：生后第1天液體量為6080ml/kg，以后根據(jù)日齡及病情逐漸增加至120150ml/kg?？山o予母乳或早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，不能經(jīng)口喂養(yǎng)者可采用鼻飼或靜脈營養(yǎng)。2.呼吸支持持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：是治療早期RDS的重要方法，可增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。常用壓力為46cmH?O。機(jī)械通氣：當(dāng)CPAP治療效果不佳，PaO?＜50mmHg或PaCO?＞60mmHg，或頻發(fā)呼吸暫停時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣。常采用間歇正壓通氣（IPPV）加呼氣末正壓（PEEP），參數(shù)應(yīng)根據(jù)患兒的病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。3.肺表面活性物質(zhì)（PS）替代治療：一旦確診RDS，應(yīng)盡早使用PS。常用劑量為100200mg/kg，將PS混懸液通過氣管導(dǎo)管緩慢注入肺內(nèi)，然后用復(fù)蘇囊加壓通氣12分鐘，使PS在肺內(nèi)均勻分布。根據(jù)病情可重復(fù)給藥12次。五、新生兒感染性疾?。ㄒ唬┬律鷥簲⊙Y1.診斷臨床表現(xiàn)：早期癥狀不典型，可表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、少吃、少哭、少動(dòng)、體溫不穩(wěn)定等?？捎悬S疸、肝脾腫大、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、DIC等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率較低。血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高或降低，中性粒細(xì)胞增多，核左移。C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)升高有助于早期診斷。2.治療抗生素治療：應(yīng)盡早使用抗生素，在病原菌未明確前，可根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥情況選擇兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類和氨基糖苷類（但氨基糖苷類抗生素有耳、腎毒性，早產(chǎn)兒慎用）或第三代頭孢菌素。病原菌明確后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。療程一般為1014天，有并發(fā)癥者應(yīng)延長至3周以上。支持治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保證足夠的熱量和營養(yǎng)供應(yīng)。有休克者給予擴(kuò)容、糾酸，必要時(shí)使用血管活性藥物。有貧血或血小板減少者可輸新鮮血或血小板。（二）新生兒肺炎1.吸入性肺炎診斷：有羊水、胎糞或乳汁吸入史?；純撼錾蠹闯霈F(xiàn)呼吸困難、青紫，可伴有呻吟、三凹征等。胸部X線表現(xiàn)為兩肺紋理增粗，可有點(diǎn)片狀陰影。治療：盡快清除吸入物，保持呼吸道通暢。有缺氧表現(xiàn)者給予吸氧，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。選用適當(dāng)?shù)目股胤乐胃腥尽?.感染性肺炎診斷：可由細(xì)菌、病毒、支原體等病原體引起?；純嚎沙霈F(xiàn)發(fā)熱或體溫不升、咳嗽、氣促、口吐白沫等癥狀。肺部可聞及濕啰音。胸部X線表現(xiàn)多樣，可為斑片狀陰影、大葉性實(shí)變等。治療：根據(jù)病原體選擇敏感的抗生素或抗病毒藥物。如為細(xì)菌性肺炎，可選用青霉素類、頭孢菌素類等抗生素；如為病毒性肺炎，可選用利巴韋林、干擾素等抗病毒藥物。同時(shí)給予呼吸支持、對(duì)癥治療等。六、新生兒營養(yǎng)支持（一）能量與營養(yǎng)素需求1.能量：足月兒生后第1天能量需求為5070kcal/（kg·d），以后逐漸增加至100120kcal/（kg·d）。早產(chǎn)兒能量需求相對(duì)較高，可達(dá)110130kcal/（kg·d）。2.蛋白質(zhì)：足月兒蛋白質(zhì)攝入量為23g/（kg·d），早產(chǎn)兒為34g/（kg·d）。母乳是新生兒最理想的蛋白質(zhì)來源，其所含的乳清蛋白和酪蛋白比例適宜，易于消化吸收。3.脂肪：脂肪提供的能量占總能量的40%50%。母乳中含有豐富的不飽和脂肪酸，有利于新生兒腦和視網(wǎng)膜的發(fā)育。4.碳水化合物：主要以乳糖的形式存在于母乳和配方奶中，提供的能量占總能量的35%50%。5.維生素和礦物質(zhì)：新生兒對(duì)維生素和礦物質(zhì)的需求較高，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。如維生素D可預(yù)防佝僂病，足月兒生后2周開始補(bǔ)充，劑量為400IU/d；早產(chǎn)兒生后1周開始補(bǔ)充，劑量為800IU/d。鐵劑可預(yù)防缺鐵性貧血，足月兒生后4個(gè)月開始補(bǔ)充，早產(chǎn)兒生后2個(gè)月開始補(bǔ)充。（二）喂養(yǎng)方式1.母乳喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)是新生兒最理想的喂養(yǎng)方式，具有營養(yǎng)豐富、易消化吸收、含有多種免疫活性物質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)盡早開奶，按需哺乳。2.配方奶喂養(yǎng)：當(dāng)無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)，可選用配方奶喂養(yǎng)。配方奶的成分應(yīng)接近母乳，滿足新生兒的營養(yǎng)需求。3.混合喂養(yǎng)：當(dāng)母乳不足時(shí)，可采用混合喂養(yǎng)，即母乳和配方奶同時(shí)喂養(yǎng)。應(yīng)先喂母乳，將兩側(cè)乳房吸空后再補(bǔ)充