艾滋病診療指南（2025）一、前言艾滋病（獲得性免疫缺陷綜合征，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的一種嚴(yán)重傳染病。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，HIV感染的診斷、治療和預(yù)防策略持續(xù)更新?！丁分荚跒榕R床醫(yī)生提供全面、最新且實用的艾滋病診療指導(dǎo)，以提高艾滋病的診斷準(zhǔn)確性、治療效果和患者生活質(zhì)量，降低艾滋病的傳播風(fēng)險。二、病原學(xué)HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，分為HIV1和HIV2兩型。HIV1是全球艾滋病流行的主要病原，HIV2主要局限于西非和印度等地。HIV病毒體呈球形，核心由兩條相同的單鏈RNA、逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶等組成，外面包裹著一層來自宿主細(xì)胞膜的包膜，包膜上鑲嵌著糖蛋白刺突（gp120和gp41）。HIV具有高度變異性，這使得疫苗研發(fā)和抗病毒治療面臨巨大挑戰(zhàn)。三、流行病學(xué)（一）流行現(xiàn)狀盡管全球在艾滋病防控方面取得了顯著進(jìn)展，但艾滋病仍是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。截至2024年底，全球約有3900萬HIV感染者，每年新增感染人數(shù)約150萬，艾滋病相關(guān)死亡人數(shù)約63萬。不同地區(qū)的流行情況差異較大，撒哈拉以南非洲地區(qū)仍是疫情最嚴(yán)重的地區(qū)，亞洲、東歐和中亞地區(qū)的感染人數(shù)呈上升趨勢。（二）傳播途徑HIV主要通過性接觸、血液和母嬰三種途徑傳播。性接觸傳播是最主要的傳播途徑，包括同性和異性性接觸。血液傳播主要包括共用針具注射毒品、輸入被HIV污染的血液或血制品、使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械等。母嬰傳播是指感染HIV的母親在妊娠、分娩和哺乳過程中將病毒傳給胎兒或嬰兒。（三）高危人群男男性行為者、注射吸毒者、商業(yè)性工作者、艾滋病患者的性伴侶等是艾滋病的高危人群。此外，存在多性伴、不安全性行為、共用針具等高危行為的人群也容易感染HIV。四、發(fā)病機(jī)制HIV主要侵犯人體免疫系統(tǒng)中的CD4?T淋巴細(xì)胞。病毒進(jìn)入人體后，其包膜糖蛋白gp120與CD4?T淋巴細(xì)胞表面的CD4分子結(jié)合，隨后gp41介導(dǎo)病毒包膜與細(xì)胞膜融合，使病毒核心進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。在逆轉(zhuǎn)錄酶的作用下，病毒RNA逆轉(zhuǎn)錄為DNA，然后整合到宿主細(xì)胞基因組中，成為前病毒。前病毒可長期潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi)，在某些因素的刺激下，前病毒被激活，轉(zhuǎn)錄和翻譯產(chǎn)生新的病毒顆粒，釋放到細(xì)胞外，繼續(xù)感染其他CD4?T淋巴細(xì)胞。隨著CD4?T淋巴細(xì)胞數(shù)量的不斷減少和功能受損，人體免疫系統(tǒng)逐漸崩潰，導(dǎo)致各種機(jī)會性感染和腫瘤的發(fā)生。五、臨床表現(xiàn)（一）急性期通常發(fā)生在初次感染HIV后24周。部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、盜汗、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大等癥狀，一般持續(xù)13周后自行緩解。這些癥狀缺乏特異性，容易被誤診為其他疾病。（二）無癥狀期可從急性期進(jìn)入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進(jìn)入。此期持續(xù)時間一般為68年，其時間長短與感染病毒的數(shù)量、型別、感染途徑、機(jī)體免疫狀況等因素有關(guān)。患者在此期無明顯臨床癥狀，但體內(nèi)病毒仍在持續(xù)復(fù)制，CD4?T淋巴細(xì)胞數(shù)量逐漸減少。（三）艾滋病期為感染HIV后的最終階段。患者CD4?T淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯下降，多＜200/μl，血漿病毒載量明顯升高。此期主要表現(xiàn)為各種機(jī)會性感染和腫瘤，常見的機(jī)會性感染包括肺孢子菌肺炎、肺結(jié)核、巨細(xì)胞病毒感染、弓形蟲腦病等；常見的腫瘤包括卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。六、實驗室檢查（一）HIV抗體檢測是目前診斷HIV感染的主要方法，包括篩查試驗和確證試驗。篩查試驗常用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、化學(xué)發(fā)光或免疫熒光試驗等。如果篩查試驗陽性，需進(jìn)一步進(jìn)行確證試驗，常用的確證試驗方法是免疫印跡法（WB）。（二）HIV核酸檢測包括定性和定量檢測。核酸定性檢測可用于早期診斷，特別是在窗口期和嬰兒HIV感染的診斷中具有重要價值。核酸定量檢測可測定血漿中HIVRNA的拷貝數(shù)，用于評估疾病進(jìn)展、指導(dǎo)抗病毒治療和判斷治療效果。（三）CD4?T淋巴細(xì)胞計數(shù)是評估機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)，也是啟動抗病毒治療和判斷預(yù)后的重要依據(jù)。一般采用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行檢測。（四）其他檢查根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，還需進(jìn)行相關(guān)的機(jī)會性感染和腫瘤的檢查，如胸部X線、CT檢查、痰涂片和培養(yǎng)、腦脊液檢查、腫瘤組織活檢等。七、診斷（一）成人及18月齡以上兒童HIV感染的診斷符合下列一項者即可診斷：1.HIV抗體確證試驗陽性或核酸檢測陽性。2.有流行病學(xué)史，結(jié)合臨床表現(xiàn)，HIV抗體篩查試驗陽性，經(jīng)確證試驗確診。（二）18月齡及以下兒童HIV感染的診斷符合下列一項者即可診斷：1.為HIV感染母親所生，2次不同時間的核酸檢測均為陽性。2.有醫(yī)源性暴露史，HIV核酸檢測陽性。八、治療（一）抗病毒治療1.治療目標(biāo)最大限度地抑制病毒復(fù)制，使病毒載量降至檢測下限；重建和維持機(jī)體免疫功能；減少機(jī)會性感染和腫瘤的發(fā)生；提高患者生活質(zhì)量，延長生存期；減少HIV傳播。2.治療時機(jī)所有HIV感染者一旦診斷明確，均應(yīng)立即開始抗病毒治療，無需考慮CD4?T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平。對于合并嚴(yán)重機(jī)會性感染或腫瘤的患者，應(yīng)在積極控制機(jī)會性感染或腫瘤的同時盡早啟動抗病毒治療。3.抗病毒藥物目前國際上有六大類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，包括核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑（INSTIs）、融合抑制劑（FIs）和CCR5拮抗劑。我國已上市的藥物有NRTIs、NNRTIs、PIs和INSTIs四類。常用的藥物組合方案有：以INSTIs為基礎(chǔ)的方案：如多替拉韋/拉米夫定/富馬酸丙酚替諾福韋片等，具有療效高、安全性好、耐藥屏障高等優(yōu)點，是目前推薦的一線治療方案。以NNRTIs為基礎(chǔ)的方案：如依非韋倫/拉米夫定/富馬酸替諾福韋二吡呋酯片等，價格相對較低，但不良反應(yīng)較多。以PIs為基礎(chǔ)的方案：如洛匹那韋/利托那韋等，適用于對其他藥物耐藥或不耐受的患者。4.治療監(jiān)測在抗病毒治療過程中，需要定期進(jìn)行病毒載量、CD4?T淋巴細(xì)胞計數(shù)、血常規(guī)、肝腎功能等檢查，以評估治療效果和藥物不良反應(yīng)。一般在治療開始后的第4周、第8周、第12周進(jìn)行病毒載量檢測，以后每36個月檢測一次；CD4?T淋巴細(xì)胞計數(shù)每36個月檢測一次。（二）機(jī)會性感染和腫瘤的治療1.肺孢子菌肺炎首選復(fù)方磺胺甲噁唑治療，輕中度患者口服治療，重度患者需靜脈給藥。對于不能耐受復(fù)方磺胺甲噁唑的患者，可選用噴他脒、氨苯砜等藥物。2.肺結(jié)核采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，療程一般為69個月。在抗結(jié)核治療的同時，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療。3.巨細(xì)胞病毒感染常用更昔洛韋或膦甲酸鈉治療，病情控制后需進(jìn)行維持治療，以防止復(fù)發(fā)。4.弓形蟲腦病采用乙胺嘧啶聯(lián)合磺胺嘧啶治療，同時加用亞葉酸鈣以減輕乙胺嘧啶的骨髓抑制作用。5.卡波西肉瘤根據(jù)病情可采用手術(shù)切除、放療、化療等治療方法。同時，應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療，提高機(jī)體免疫功能。（三）免疫重建炎癥綜合征（IRIS）的處理部分患者在啟動抗病毒治療后，由于免疫系統(tǒng)的重建，可能會出現(xiàn)IRIS。對于輕度IRIS，可繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，密切觀察病情變化；對于中重度IRIS，可短期使用糖皮質(zhì)激素治療，同時針對機(jī)會性感染或腫瘤進(jìn)行相應(yīng)的治療。九、預(yù)防（一）艾滋病的一級預(yù)防1.健康教育通過各種宣傳渠道，普及艾滋病防治知識，提高公眾的自我保護(hù)意識，倡導(dǎo)健康的生活方式，避免高危行為。2.安全套推廣正確使用安全套是預(yù)防性傳播艾滋病的有效措施。應(yīng)加強(qiáng)安全套的宣傳和推廣，提高安全套的使用率。3.美沙酮維持治療對于注射吸毒者，開展美沙酮維持治療，減少共用針具注射毒品的行為，降低艾滋病的傳播風(fēng)險。4.預(yù)防母嬰傳播對感染HIV的孕婦進(jìn)行抗病毒治療，采取剖宮產(chǎn)、人工喂養(yǎng)等措施，可有效降低母嬰傳播的風(fēng)險。（二）艾滋病的二級預(yù)防對高危人群進(jìn)行定期篩查，及時發(fā)現(xiàn)HIV感染者，并盡早進(jìn)行抗病毒治療，以延緩疾病進(jìn)展，減少傳播。（三）艾滋病的三級預(yù)防對艾滋病患者進(jìn)行規(guī)范的治療和管理，提供心理支持和社會關(guān)懷，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。十、特殊人群的診療（一）兒童兒童艾滋病的診斷和治療與成人有所不同。兒童的抗病毒藥物劑量需要根據(jù)年齡、體重等因素進(jìn)行調(diào)整。同時，應(yīng)關(guān)注兒童的生長發(fā)育情況，及時處理藥物不良反應(yīng)。（二）孕婦孕婦感染HIV后，應(yīng)在妊娠早期開始抗病毒治療，以降低母嬰傳播的風(fēng)險。在選擇抗病毒藥物時，需要考慮藥物對胎兒的安全性。分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦的具體情況選擇剖宮產(chǎn)或自然分娩。（三）老年人老年人感染HIV的臨床表現(xiàn)可能不典型，診斷時容易漏診。在治療方面，需要考慮老年人的肝腎功能、合并癥等因素，選擇合適的抗病毒藥物，并密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。（四）合并其他疾病的患者如合并病毒性肝炎、結(jié)核病、心血管疾病等，在治療艾滋病的同時，