急診醫(yī)院感染管理制度第一章總則1.1制定依據(jù)本制度以《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機構(gòu)感染管理辦法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范（WS/T5112016）》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》《醫(yī)療廢物管理條例》及《三級綜合醫(yī)院評審標準（2022版）》為剛性上位法，結(jié)合本院急診部2021—2023年感染監(jiān)測數(shù)據(jù)、JCI第六版IPC.4.1要求與ISO9001:2015持續(xù)改進條款，經(jīng)院感委員會、急診醫(yī)學部、護理部、后勤處、信息科、法務部六方會簽后生效。1.2適用范圍適用于急診紅區(qū)（復蘇搶救）、黃區(qū)（留觀）、綠區(qū)（輕癥）、EICU、急診手術(shù)室、急診檢驗、急診影像、急診藥房、醫(yī)療廢物暫存點、患者轉(zhuǎn)運通道、家屬等候區(qū)、醫(yī)護生活區(qū)等所有物理區(qū)域，以及進修、實習、外包保潔、安保、護工、志愿者、設(shè)備廠商等所有流動人員。1.3管理目標年度急診部醫(yī)院感染發(fā)生率≤1.2%；導管相關(guān)血流感染（CLABSI）≤0.3/千導管日；導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）≤1.0/千導尿日；多重耐藥菌（MDRO）定植/感染率下降20%；手衛(wèi)生依從性≥95%，正確率≥90%；抗菌藥物使用前微生物送檢率≥60%；無院感暴發(fā)事件（≥3例同源感染即為暴發(fā)）。第二章組織與職責2.1三級網(wǎng)絡(luò)（1）決策層：醫(yī)院感染管理委員會（院長任主任）每季度聽取急診感控述職，對暴發(fā)事件30min內(nèi)啟動決策。（2）協(xié)調(diào)層：急診感控小組（急診科主任任組長，感控醫(yī)生、護士長、檢驗技師、藥師、后勤班長、IT工程師為固定成員）24h排班，擁有對違規(guī)個人當場停崗權(quán)。（3）執(zhí)行層：區(qū)域感控員（每班≥1名N3級護士）佩戴“感控督察”紅袖標，配備移動PDA，實時上傳數(shù)據(jù)至“院感實時監(jiān)測平臺”。2.2崗位職責清單急診科主任：年度目標責任狀第一簽字人；未達標扣發(fā)績效30%。感控醫(yī)生：每日審核微生物報告，對MDRO2h內(nèi)下接觸隔離醫(yī)囑；漏報1例記過。護士長：每周三“夜查房”抽查手衛(wèi)生，<90%立即啟動再培訓。保潔班長：按“一張抹布一杯消毒液”制度，每班記錄消毒濃度，不合格即更換。IT工程師：保證“急診感控數(shù)據(jù)鏈”延遲<5s，斷網(wǎng)2min以上記事故。第三章風險評估與監(jiān)測3.1快速風險評估（RRA）患者入?yún)^(qū)2min內(nèi)由分診護士使用“RRA5表”完成五項評分：①體溫≥38℃或＜36℃；②呼吸頻率≥25次/分；③血壓＜90/60mmHg；④意識改變；⑤暴露史（冷鏈、禽類、境外旅行）?！?分立即發(fā)放“橙色腕帶”，引導至負壓單間，并同步推送至“急診感控釘釘群”。3.2實時監(jiān)測技術(shù)（1）物聯(lián)網(wǎng)溫濕度傳感器每30s采集，超標（溫度>26℃、濕度>60%）自動觸發(fā)后勤工單。（2）手衛(wèi)生依從性AI攝像頭（?？低旸S2CD3T46WDI3）對12個洗手池進行行為識別，每日23:30生成“黑名單”推送科室郵箱。（3）可穿戴RFID胸牌記錄醫(yī)護接觸患者前后洗手時長，<20s亮紅燈警示。3.3微生物監(jiān)測每周一、四由感控護士對12個高頻接觸面（搶救床護欄、監(jiān)護儀按鈕、門把手、輸液泵鍵盤、聽診器胸件、血壓計袖帶）進行拭子采樣，采用胰酪大豆胨瓊脂接觸碟（Φ55mm）培養(yǎng)48h，菌落計數(shù)≥5CFU/cm2即為超標，立即啟動清潔—消毒—復測三步循環(huán)。第四章手衛(wèi)生與無菌技術(shù)4.1手衛(wèi)生五步閉環(huán)（1）可視：洗手池上方安裝500mm×300mm鏡面顯示屏，循環(huán)播放“六步洗手”視頻。（2）可及：每5張床位配置1組含醇速干手消毒劑（500ml，75%乙醇+1.45%甘油），固定于床尾立柱，高度1.2m。（3）可量：每班結(jié)束由保潔員稱重記錄，消耗量＜3ml/床日視為異常，需書面說明。（4）可督：感控護士使用“手衛(wèi)生觀察表”每月每人≥20次，結(jié)果與績效掛鉤。（5）可追：PDA掃碼記錄，數(shù)據(jù)進入“個人感控檔案”，三年內(nèi)存檔，與職稱晉升掛鉤。4.2無菌操作紅線①深靜脈置管必須“最大無菌屏障”：帽子、口罩、無菌隔離衣、無菌手套、全身鋪巾；缺一即視為嚴重違規(guī)，停崗學習3天。②導尿包打開后≤30min使用，超時未用按醫(yī)療廢物處理，嚴禁重新打包。③急診縫合室執(zhí)行“一針一滅菌”，小換藥包不得重復使用；發(fā)現(xiàn)復用即扣罰當事人500元/例。第五章環(huán)境清潔與消毒5.1分區(qū)清潔工具色標管理紅區(qū)—紅色標識：使用含氯1000mg/L消毒液，拖把、抹布專池清洗；黃區(qū)—黃色標識：使用含氯500mg/L；綠區(qū)—藍色標識：使用含氯250mg/L；保潔車“三區(qū)三桶”物理隔斷，交叉使用即視為嚴重差錯。5.2終末消毒流程（患者出院或死亡后30min內(nèi)完成）①撤除床單元所有織物，置入橘紅色水溶性醫(yī)用袋，扎口后送洗衣房；②使用3%過氧化氫霧化機（珠海倍爾生BRS02）對病房進行汽溶膠消毒，劑量8ml/m3，密閉60min；③對高頻接觸面使用含氯2000mg/L消毒液擦拭2遍，作用時間≥30min；④最后由感控護士用ATP熒光檢測儀（3MCleanTrace）采樣，RLU≤150為合格，否則重新消毒。第六章多重耐藥菌（MDRO）管理6.1主動篩查對入住EICU≥48h、接受機械通氣、留置中心靜脈導管、近90d內(nèi)三級醫(yī)院住院史四類人群，入?yún)^(qū)2h內(nèi)采集鼻前庭、直腸、腋窩、腹股溝四聯(lián)拭子，使用ChromIDCARBA顯色瓊脂培養(yǎng)，24h初篩，48h確認。6.2接觸隔離SOP（1）單間隔離：負壓病房不足時，執(zhí)行“同種同源同室”原則，床間距≥1.2m，拉簾隔斷。（2）隔離標識：門口懸掛藍色“接觸隔離”牌，病歷夾貼橙色“MDRO”貼紙，腕帶貼紅色圓點。（3）專用物品：聽診器、血壓計、體溫計、叩診錘、手電筒“五?！惫芾恚x開病房不攜出。（4）探視限制：每床每日固定2名家屬，進入前穿隔離衣、手套，探視時間≤30min。6.3去定植方案對MRSA鼻前庭定植者：2%莫匹羅星軟膏，每日2次，連用5d；對CRE直腸定植者：口服黏菌素甲磺酸鈉500萬單位q8h，連用7d；去定植后第3、7、14天復采，連續(xù)2次陰性方可解除隔離。第七章抗菌藥物與標本送檢7.1“三必須”原則①使用限制級抗菌藥物前必須送培養(yǎng)；②使用碳青霉烯類、萬古霉素、抗真菌藥必須經(jīng)三線醫(yī)生會診；③48h后必須評估療效，無效者第3天啟動MDT（感染科、藥劑科、影像科、感控科）。7.2標本質(zhì)量管控（1）血培養(yǎng)：每例≥2套，每套需氧+厭氧，穿刺點使用2%氯己定70%乙醇復合消毒，待干30s；污染率目標≤2%。（2）尿培養(yǎng)：留置導尿者使用無菌注射器穿刺采樣口，棄去前段15ml，采集中段5ml；未留置者清潔中段尿，2h內(nèi)送檢。（3）痰培養(yǎng)：目測唾液標本拒收，白細胞<10/低倍鏡且鱗狀上皮>25/低倍鏡即為不合格，實驗室直接退單。第八章職業(yè)暴露與應急8.1暴露分級一級：皮膚完整，短時接觸少量血液體液；二級：皮膚破損或黏膜接觸，量中等；三級：深部針刺、動靜脈穿刺回血量大或HIV高載量（>1×10?copies/ml）。8.2現(xiàn)場處置“十分鐘黃金流程”①擠：近心端向遠心端擠壓5次；②沖：流動水沖洗5min，同時用2%皂液清洗；③消：0.5%碘伏或70%乙醇消毒；④報：10min內(nèi)登錄“職業(yè)暴露系統(tǒng)”填寫電子表單；⑤評：感控醫(yī)生30min內(nèi)完成暴露源HBV、HCV、HIV、梅毒快速檢測；⑥治：對HIV暴露啟動“拉米夫定/替諾福韋/多替拉韋”三聯(lián)28天療程，2h內(nèi)首劑；對HBV暴露若抗體<10mIU/ml，24h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白200IU并補種疫苗。8.3追蹤第6周、12周、24周復查血清學，任何一次陽性即啟動職業(yè)病申報；暴露后12個月無異常方可結(jié)案。第九章醫(yī)療廢物與織物管理9.1分類收集損傷性廢物：使用防刺破黃色利器盒，裝載量≤3/4，封口后扎帶編號；感染性廢物：鵝頸結(jié)雙層黃色袋，稱重后貼二維碼，信息同步至“醫(yī)療廢物追溯系統(tǒng)”；藥物性廢物：抗腫瘤藥使用專用PE袋+利器盒，低溫5℃暫存≤48h。9.2織物封包污染織物使用水溶性橘紅色袋，扎口后外套白色布袋，袋口貼“生物危害”標識；洗衣房接收后121℃、30min、0.22MPa壓力蒸汽滅菌，對MDRO織物延長滅菌時間至60min。第十章患者轉(zhuǎn)運與分流10.1分級轉(zhuǎn)運MDRO患者：使用一次性藍色床單，由專人陪同，電梯執(zhí)行“專梯?？亍?，轉(zhuǎn)運后使用含氯1000mg/L消毒液對電梯按鈕、扶手擦拭；疑似空氣傳播患者：佩戴N95，轉(zhuǎn)運路線提前10min清場，關(guān)閉中央空調(diào)，使用負壓轉(zhuǎn)運艙（北京白象YFC0.3）。10.2信息推送轉(zhuǎn)運前5min，由分診護士在“急診大屏”推送紅色字幕，提醒相關(guān)科室清空走廊；到達后接收科室掃碼確認，完成閉環(huán)。第十一章培訓與考核11.1年度培訓矩陣新入職：8學時基礎(chǔ)+2學時場景演練；在崗醫(yī)護：4學時/季度，其中2學時須為“情景模擬+操作考核”；保潔/護工：2學時/季度，重點“含氯消毒液配制+職業(yè)暴露”；外包人員：未參訓或考核不合格禁止進入紅區(qū)，門禁系統(tǒng)自動攔截。11.2考核方式理論：使用手機APP“感控考試通”，80分合格；操作：采用“OSCE十二站”，隨機抽考穿脫防護服、手衛(wèi)生、銳器盒封口、含氯試紙判讀；不合格者24h內(nèi)補考，仍不合格停崗。第十二章信息化與數(shù)據(jù)應用12.1數(shù)據(jù)倉庫建立“急診感控數(shù)據(jù)湖”，每日0:30自動抽取HIS、LIS、PACS、手衛(wèi)生物聯(lián)網(wǎng)、消毒供應追溯、抗菌藥物審批、職業(yè)暴露等7大系統(tǒng)數(shù)據(jù)，使用ApacheFlink流式計算，30min內(nèi)生成“急診感控晨報表”。12.2預警模型采用LightGBM機器學習，輸入變量42項（包括抗菌藥物使用強度、手衛(wèi)生依從率、環(huán)境菌落計數(shù)、MDRO檢出率等），當輸出概率>0.7時觸發(fā)“橙色預警”，>0.9時觸發(fā)“紅色預警”并強制啟動院感暴發(fā)調(diào)查。12.3可視化急診大廳入口設(shè)置55寸液晶拼接屏，實時滾動“今日手衛(wèi)生排名”“環(huán)境合格指數(shù)”“MDRO隔離床位數(shù)”，數(shù)據(jù)延遲≤5min，接受患者及家屬監(jiān)督。第十三章質(zhì)量改進（PDCA案例）13.1計劃（Plan）2023年Q2監(jiān)測發(fā)現(xiàn)CLABSI率1.8/千導管日，高于目標。根因分析：①置管時最大無菌屏障依從率僅76%；②導管維護未使用2%氯己定乙醇；③導管留置>7天比例42%。13.2執(zhí)行（Do）①修訂《急診深靜脈置管SOP》，增加“超聲引導+最大化無菌”雙簽字欄；②采購2%氯己定乙醇棉棒（江蘇魚躍），每床日消耗定額3支，納入成本核算；③建立“導管日歷”電子提醒，第5天自動彈窗評估拔管指征。13.3檢查（Check）實施3個月后，CLABSI降至0.4/千導管日；依從性升至96%；平均留置天數(shù)降至5.2天。13.4改進（Act）將“導管日歷”模塊寫入醫(yī)院信息系統(tǒng)標準配置，并在全院ICU推廣；2023年該案例獲“全國醫(yī)院品管圈大賽”一等獎。第十四章監(jiān)督與獎懲14.1考核指標權(quán)重醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分，院感占20分，其中手衛(wèi)生5分、MDRO管理5分、暴發(fā)事件5分、職業(yè)暴露5分；未達標科室扣發(fā)當月績效總額10%，科主任記不良執(zhí)業(yè)記錄1次。14.2獎勵條款年度院感零暴發(fā)、且指標全部達標的科室，授予“綠色急診”流動紅旗，獎勵科研經(jīng)費5萬元；個人發(fā)表SCI院感相關(guān)論文，影響因子≥3，獎勵3萬元/篇。14.3懲罰條款瞞報院感病例：責任人降薪級1級