工傷賠償爭(zhēng)議要素式起訴狀原告姓名：____________________性別：____民族：____出生日期：______年____月____日居民身份證號(hào)碼：_______________________________經(jīng)常居住地：_____________________________________郵政編碼：________________聯(lián)系電話：____________________備用聯(lián)系電話（如有）：____________________原任職崗位：________________用工性質(zhì)：□全日制□非全日制（非全日制需明確勞動(dòng)關(guān)系成立）勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間：______年____月____日至______年____月____日（離職填寫(xiě)，在職填寫(xiě)至起訴當(dāng)日）工傷認(rèn)定情況：□已認(rèn)定工傷（認(rèn)定書(shū)編號(hào)：________________，作出機(jī)關(guān)：________________，日期：______年____月____日）□未認(rèn)定工傷（需說(shuō)明原因：________________，附相關(guān)佐證材料）勞動(dòng)能力鑒定情況：□已鑒定（傷殘等級(jí)：____級(jí)，護(hù)理依賴(lài)程度：□無(wú)□部分□完全，鑒定結(jié)論書(shū)編號(hào)：________________，日期：______年____月____日）□待鑒定□無(wú)需鑒定（輕微工傷，附醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明）工傷保險(xiǎn)繳納情況：□未繳納□未足額繳納□已繳納但未足額賠付，繳納期間：______年____月至______年____月賠償爭(zhēng)議類(lèi)型：□用人單位未足額支付賠償□用人單位拖延支付賠償□賠償項(xiàng)目漏算□賠償標(biāo)準(zhǔn)偏低□第三方侵權(quán)疊加工傷賠償爭(zhēng)議賠償主張項(xiàng)目（可多選）：□工傷醫(yī)療費(fèi)□停工留薪期工資福利□一次性傷殘補(bǔ)助金□一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金□一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金□傷殘津貼□生活護(hù)理費(fèi)□住院伙食補(bǔ)助費(fèi)□交通食宿費(fèi)□殘疾輔助器具費(fèi)□后續(xù)治療費(fèi)□其他損失（如精神損害撫慰金，需說(shuō)明）勞動(dòng)仲裁情況：□已申請(qǐng)，仲裁案號(hào)：____________________，仲裁結(jié)果：____________________□未申請(qǐng)（需先完成仲裁前置，不得直接起訴）被告單位全稱(chēng)：_______________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：_________________________（通過(guò)國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)核驗(yàn)）住所地：_____________________________________（精確至街道門(mén)牌號(hào)，郵政編碼：________________）實(shí)際辦公地址（與住所地不一致時(shí)填寫(xiě)）：_____________________________________法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：____________________職務(wù)：____________________聯(lián)系電話：____________________辦公電話（如有）：____________________勞動(dòng)合同履行地：_____________________________________案由工傷賠償爭(zhēng)議訴訟請(qǐng)求判令確認(rèn)原告與被告于______年____月____日至______年____月____日期間存在合法勞動(dòng)關(guān)系；判令被告向原告支付各項(xiàng)工傷賠償共計(jì)人民幣_(tái)_______元（大寫(xiě)：____________________元整），具體明細(xì)：1.工傷醫(yī)療費(fèi)______元；2.停工留薪期工資福利______元；3.一次性傷殘補(bǔ)助金______元；4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元；5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；6.其他賠償項(xiàng)目______元（按主張類(lèi)型依次列明，注明計(jì)算依據(jù)）；判令被告向原告支付后續(xù)治療費(fèi)用（暫計(jì)______元，以實(shí)際發(fā)生的有效票據(jù)為準(zhǔn)）；判令被告承擔(dān)原告因主張工傷賠償產(chǎn)生的合理費(fèi)用人民幣_(tái)_______元（含勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、律師費(fèi)、交通費(fèi)等，無(wú)則刪除）；判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。（備注：停工留薪期工資福利含工資總額及法定福利，本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按60%計(jì)算；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）事實(shí)與理由一、勞動(dòng)關(guān)系建立及工傷事故發(fā)生事實(shí)______年____月____日，原告經(jīng)被告招聘入職，擔(dān)任________崗位工作，雙方當(dāng)日/______年____月____日簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同（無(wú)書(shū)面合同則注明“雙方建立事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，被告未依法簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同”），合同約定月工資為_(kāi)_______元，實(shí)際月工資含獎(jiǎng)金、津貼等共計(jì)________元，工資按月通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬發(fā)放。原告在職期間，嚴(yán)格遵守被告各項(xiàng)合法規(guī)章制度，全面履行崗位職責(zé)，考勤記錄完整無(wú)違紀(jì)行為，雙方勞動(dòng)關(guān)系穩(wěn)定存續(xù)。______年____月____日____時(shí)____分，原告在______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容，明確系履行工作職責(zé)）時(shí)，因______（事故原因，如設(shè)備故障、工作環(huán)境隱患等）發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致原告______（受傷部位及傷情，如：右腿脛骨骨折、頸部軟組織挫傷等）。事故發(fā)生后，原告立即被送往______醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，經(jīng)診斷為_(kāi)_____，住院治療____天，門(mén)診治療____次，期間產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等共計(jì)人民幣_(tái)_______元，原告自行墊付______元。原告受傷系因履行工作職責(zé)所致，符合工傷認(rèn)定法定條件。二、工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及賠償依據(jù)事故發(fā)生后，原告及時(shí)將工傷情況告知被告，要求被告依法申請(qǐng)工傷認(rèn)定并足額支付賠償。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定，被告作為用人單位，應(yīng)自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。但被告未按規(guī)定履行申請(qǐng)義務(wù)，原告遂于______年____月____日自行向______社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。______年____月____日，該社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)作出______號(hào)《認(rèn)定工傷決定書(shū)》，依法確認(rèn)原告所受傷害為工傷，該決定書(shū)已依法送達(dá)原、被告雙方，至今已發(fā)生法律效力。后原告向______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，該委員會(huì)于______年____月____日作出______號(hào)鑒定結(jié)論書(shū)，評(píng)定原告?zhèn)麣埖燃?jí)為_(kāi)___級(jí)，護(hù)理依賴(lài)程度為_(kāi)___，該鑒定結(jié)論合法有效，為原告主張工傷賠償提供了法定依據(jù)。被告作為用人單位，未依法為原告繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)/未足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條第二款規(guī)定，應(yīng)當(dāng)按照本條例規(guī)定的工傷賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)向原告支付全部費(fèi)用。各項(xiàng)賠償計(jì)算均符合法律規(guī)定及當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)：1.工傷醫(yī)療費(fèi)按實(shí)際發(fā)生的有效醫(yī)療票據(jù)核算，共計(jì)______元；2.停工留薪期工資福利按原告原工資福利標(biāo)準(zhǔn)（每月________元），結(jié)合____個(gè)月停工留薪期計(jì)算，共計(jì)______元，其中工資含獎(jiǎng)金、津貼等全部勞動(dòng)報(bào)酬，福利含法定住房公積金、午餐補(bǔ)貼等；3.一次性傷殘補(bǔ)助金按原告本人工資________元/月，結(jié)合____級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的____個(gè)月工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)______元（本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%，按60%即________元/月計(jì)算）；4.其他賠償項(xiàng)目按對(duì)應(yīng)法律規(guī)定及傷殘情況核算，上述費(fèi)用均有完整憑證佐證。三、工傷賠償爭(zhēng)議產(chǎn)生及被告違約事實(shí)原告工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后，多次通過(guò)書(shū)面催告函、微信/短信、當(dāng)面協(xié)商等方式，要求被告支付上述工傷賠償款項(xiàng)，但被告存在明顯違約行為，具體表現(xiàn)為：______（可詳述：1.僅支付部分醫(yī)療費(fèi)______元，剩余費(fèi)用拖延不付；2.以“資金周轉(zhuǎn)困難”為由拒絕支付一次性傷殘補(bǔ)助金等核心賠償；3.擅自降低賠償標(biāo)準(zhǔn)，按基本工資計(jì)算停工留薪期工資，漏算獎(jiǎng)金、津貼；4.對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用拒不承諾承擔(dān)）。需特別說(shuō)明，根據(jù)《工傷認(rèn)定辦法》第十七條規(guī)定，職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。被告若對(duì)工傷認(rèn)定結(jié)果有異議，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟，但被告未在法定期限內(nèi)行使救濟(jì)權(quán)利，涉案《認(rèn)定工傷決定書(shū)》及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論均已生效。被告拒不足額支付工傷賠償?shù)男袨椋褔?yán)重侵害原告的合法權(quán)益，給原告造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和精神困擾，同時(shí)導(dǎo)致原告后續(xù)治療無(wú)法順利開(kāi)展。四、勞動(dòng)仲裁前置程序履行情況原告就本案所涉工傷賠償爭(zhēng)議，已于______年____月____日向________勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，該委員會(huì)于______年____月____日作出______號(hào)《仲裁裁決書(shū)》/《不予受理通知書(shū)》。因原告對(duì)上述仲裁結(jié)果不服（可注明不服理由：如仲裁裁決漏算賠償項(xiàng)目、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤等）/該仲裁委員會(huì)逾期未作出仲裁裁決，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十八條、第五十條及《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定，特向貴院提起訴訟，懇請(qǐng)貴院依法查明事實(shí)，支持原告全部訴訟請(qǐng)求，維護(hù)原告的合法權(quán)益。證據(jù)清單及證據(jù)來(lái)源原告居民身份證復(fù)印件：證明原告主體適格及身份信息；被告企業(yè)信用信息公示報(bào)告：證明被告主體適格及工商登記基本情況；書(shū)面勞動(dòng)合同（如有）、入職登記表、錄用通知書(shū)：證明雙方勞動(dòng)關(guān)系建立時(shí)間、崗位及工資約定；銀行工資流水（銀行蓋章版）、工資條：證明原告原工資福利標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成及勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)事實(shí)；《認(rèn)定工傷決定書(shū)》及送達(dá)回證：證明原告所受傷害已被依法認(rèn)定為工傷，決定書(shū)合法生效；勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)及鑒定費(fèi)票據(jù)：證明原告?zhèn)麣埖燃?jí)、護(hù)理依賴(lài)程度及產(chǎn)生的鑒定費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷、住院費(fèi)用清單、醫(yī)療票據(jù)、護(hù)理費(fèi)票據(jù)：證明原告工傷治療情況及產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用；停工留薪期確認(rèn)證明（醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具）、被告工資發(fā)放記錄：證明原告停工留薪期期限及被告未足額支付工資福利的事實(shí)；書(shū)面催告函及EMS送達(dá)憑證、聊天記錄/通話錄音（公證存證版）：證明原告催告被告支付賠償，被告拖延履行義務(wù)；被告已支付費(fèi)用憑證（如有）：證明被告部分履行賠償義務(wù)的事實(shí)；勞動(dòng)仲裁裁決書(shū)/不予受理通知書(shū)及送達(dá)回證：證明本案已履行仲裁前置程序；合理費(fèi)用憑證（如有）：律師費(fèi)票據(jù)、交通費(fèi)票據(jù)、后續(xù)治療費(fèi)用預(yù)估證明等，補(bǔ)充佐證主張；其他證據(jù)：____________________（如證人證言、被告工傷保險(xiǎn)繳納記錄、當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資證明等，補(bǔ)充佐證賠償標(biāo)準(zhǔn)及被告違約事實(shí)）。此致________市________區(qū)人民法院（管轄法院：被告住所地或勞動(dòng)合同履行地人民法院，擇一明確）附1.本訴狀副本____份（根據(jù)被告人數(shù)確定，每人1份，另加法