消化內(nèi)科膽石癥診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、膽石癥概述膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石疾病，是消化內(nèi)科的常見疾病之一。其發(fā)病率在不同地區(qū)、不同種族有所差異，且隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高。女性發(fā)病率通常高于男性，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦或肥胖者。膽石按其化學(xué)成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石。膽固醇結(jié)石主要由膽固醇組成，顏色淡黃，質(zhì)地較硬，呈圓形或橢圓形，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，X線檢查多不顯影。膽色素結(jié)石又可分為黑色膽色素結(jié)石和棕色膽色素結(jié)石，前者主要由膽色素聚合物、磷酸鈣和碳酸鈣等組成，質(zhì)地較硬，一般位于膽囊內(nèi)；后者主要由膽紅素鈣組成，質(zhì)地松軟，易碎，常發(fā)生于膽管內(nèi)?；旌闲越Y(jié)石由膽固醇、膽色素和鈣鹽等多種成分混合而成，顏色多樣，可呈灰白色、黃色或褐色，表面光滑，切面呈層狀結(jié)構(gòu)。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀腹痛：是膽石癥最常見的癥狀，多為右上腹或上腹部隱痛、脹痛，可向右肩部或背部放射。疼痛可為間歇性發(fā)作，也可為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽管時(shí)，可引起膽絞痛，疼痛劇烈，患者常坐臥不安，大汗淋漓。消化不良：部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、噯氣等消化不良癥狀，尤其在進(jìn)食油膩食物后加重。黃疸：當(dāng)結(jié)石阻塞膽管時(shí)，可導(dǎo)致膽汁排泄受阻，引起黃疸?；颊呖沙霈F(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿液顏色加深，糞便顏色變淺。黃疸的程度與結(jié)石阻塞的程度和時(shí)間有關(guān)。發(fā)熱：如果合并膽道感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可高達(dá)38℃39℃，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀。2.體征腹部壓痛：右上腹或上腹部可有壓痛，Murphy征陽性（檢查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止稱為Murphy征陽性）。肝區(qū)叩擊痛：部分患者可出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛，提示可能存在膽管炎或肝內(nèi)膽管結(jié)石。黃疸：可見皮膚、鞏膜黃染。（二）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可升高，提示存在感染。肝功能：血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主，同時(shí)可伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等升高，反映肝細(xì)胞損傷和膽汁排泄受阻。凝血功能：長(zhǎng)期黃疸患者可出現(xiàn)凝血功能異常，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。血淀粉酶：部分膽石癥患者可合并胰腺炎，血淀粉酶可升高。2.影像學(xué)檢查超聲檢查：是診斷膽石癥的首選方法，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上。超聲檢查可清晰顯示膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石大小、數(shù)量、位置，以及膽囊壁的厚度、有無炎癥等情況。CT檢查：對(duì)于超聲檢查診斷不明確的患者，CT檢查可提供更詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)信息，有助于發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)的微小結(jié)石和判斷有無膽管擴(kuò)張、占位性病變等。磁共振胰膽管造影（MRCP）：是一種無創(chuàng)的檢查方法，可清晰顯示膽管和胰管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，對(duì)于診斷膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管腫瘤等具有重要價(jià)值。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：是一種有創(chuàng)的檢查方法，通過內(nèi)鏡將導(dǎo)管插入膽管和胰管，注入造影劑后進(jìn)行X線攝片，可直接觀察膽管和胰管的內(nèi)部情況，同時(shí)還可進(jìn)行取石、引流等治療操作。但ERCP有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如胰腺炎、出血、感染等。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：適用于梗阻性黃疸患者，通過經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)膽管，注入造影劑，顯示膽管的形態(tài)和梗阻部位。PTC也是一種有創(chuàng)檢查，可能會(huì)引起出血、膽瘺等并發(fā)癥。三、治療（一）非手術(shù)治療1.飲食調(diào)整患者應(yīng)遵循低脂、高纖維的飲食原則，減少油膩食物、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等的攝入，增加蔬菜、水果、全谷類食物等富含膳食纖維的食物攝入。避免暴飲暴食，規(guī)律進(jìn)食，少食多餐，以減輕膽囊和膽管的負(fù)擔(dān)。2.藥物治療解痙止痛藥物：對(duì)于膽絞痛患者，可使用山莨菪堿、阿托品等解痙藥物，緩解膽管痙攣，減輕疼痛。疼痛劇烈時(shí)可使用哌替啶等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)注意避免成癮。利膽藥物：如熊去氧膽酸，可促進(jìn)膽汁分泌，降低膽汁中膽固醇的飽和度，溶解膽固醇結(jié)石。適用于無癥狀或癥狀較輕的膽固醇結(jié)石患者。抗感染藥物：當(dāng)合并膽道感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療，常用的抗生素有頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等。溶石藥物：除了熊去氧膽酸外，還有一些其他的溶石藥物正在研究和應(yīng)用中，但目前溶石治療的效果有限，且療程較長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較高。（二）手術(shù)治療1.膽囊切除術(shù)適應(yīng)證：膽囊結(jié)石伴有癥狀，如反復(fù)膽絞痛發(fā)作；膽囊結(jié)石合并膽囊炎、膽囊息肉；膽囊結(jié)石引起的梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎等。手術(shù)方式開腹膽囊切除術(shù)：是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，適用于膽囊炎癥較重、解剖結(jié)構(gòu)不清或合并其他腹部疾病需要同時(shí)手術(shù)處理的患者。手術(shù)切口較大，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)：是目前治療膽囊結(jié)石的首選手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。通過在腹部插入腹腔鏡和手術(shù)器械，在電視監(jiān)視下完成膽囊切除手術(shù)。2.膽管切開取石術(shù)適應(yīng)證：肝外膽管結(jié)石，尤其是結(jié)石較大、數(shù)量較多，無法通過內(nèi)鏡取石的患者；膽管狹窄合并結(jié)石，需要同時(shí)解除膽管狹窄的患者。手術(shù)方式：根據(jù)結(jié)石的部位和膽管的情況，可選擇膽總管切開取石、T管引流術(shù)或膽管空腸吻合術(shù)等。手術(shù)中應(yīng)盡量取凈結(jié)石，解除膽管梗阻，建立通暢的膽汁引流。3.肝部分切除術(shù)適應(yīng)證：肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于某一肝葉或肝段，且該肝葉或肝段的肝組織已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的纖維化、萎縮，失去正常功能；肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膿腫、肝內(nèi)膽管癌等。手術(shù)方式：根據(jù)病變的范圍，可選擇肝左外葉切除術(shù)、左半肝切除術(shù)、右半肝切除術(shù)等。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（三）內(nèi)鏡治療1.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石術(shù)適應(yīng)證：膽總管結(jié)石，尤其是結(jié)石較小、數(shù)量較少的患者；膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石；急性膽源性胰腺炎合并膽總管結(jié)石。操作方法：通過內(nèi)鏡將導(dǎo)管插入膽總管，注入造影劑顯示結(jié)石的位置和大小，然后使用網(wǎng)籃、氣囊等器械將結(jié)石取出。對(duì)于較大的結(jié)石，可先使用碎石器將結(jié)石粉碎后再取出。2.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流（PTCD）適應(yīng)證：梗阻性黃疸患者，無法耐受手術(shù)或作為手術(shù)前的減黃措施；肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎，需要緊急引流膽汁的患者。操作方法：在超聲或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)膽管，置入引流管，將膽汁引出體外，緩解黃疸和膽管炎癥狀。四、特殊類型膽石癥的診療（一）兒童膽石癥兒童膽石癥相對(duì)少見，其病因與成人有所不同，主要與先天性膽道畸形、溶血、感染等因素有關(guān)。兒童膽石癥的臨床表現(xiàn)不典型，診斷主要依靠超聲等影像學(xué)檢查。治療原則與成人相似，但應(yīng)更加謹(jǐn)慎，盡量采取保守治療，對(duì)于癥狀嚴(yán)重、保守治療無效的患者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況選擇，盡量保留膽囊功能。（二）老年人膽石癥老年人膽石癥的發(fā)病率較高，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、糖尿病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。在診斷和治療過程中，應(yīng)充分評(píng)估患者的身體狀況和手術(shù)耐受性。對(duì)于癥狀較輕、能夠耐受保守治療的患者，可先采取非手術(shù)治療；對(duì)于癥狀嚴(yán)重、保守治療無效且身體狀況允許的患者，可考慮手術(shù)治療，但應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。（三）妊娠期膽石癥妊娠期膽石癥的發(fā)病率約為0.1%3%，主要與妊娠期激素水平變化、膽汁成分改變等因素有關(guān)。妊娠期膽石癥的診斷方法與非妊娠期相同，但應(yīng)盡量避免使用對(duì)胎兒有影響的檢查方法，如CT、PTC等。治療原則以保守治療為主，盡量避免在妊娠期進(jìn)行手術(shù)。如果癥狀嚴(yán)重，保守治療無效，可在妊娠中期（1324周）選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療，以減少對(duì)胎兒的影響。五、術(shù)后處理與隨訪（一）術(shù)后處理1.一般處理術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，密切觀察生命體征、腹部癥狀和體征的變化。保持傷口清潔干燥，定期換藥，防止傷口感染。給予禁食、胃腸減壓，待胃腸功能恢復(fù)后逐漸恢復(fù)飲食。2.引流管護(hù)理對(duì)于放置T管、腹腔引流管等引流管的患者，應(yīng)妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。定期更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。按照醫(yī)生的囑咐，適時(shí)夾閉和拔除引流管。3.并發(fā)癥的觀察與處理術(shù)后常見的并發(fā)癥包括出血、感染、膽瘺、胰腺炎等。應(yīng)密切觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。對(duì)于出血患者，可根據(jù)出血量的多少采取保守治療或再次手術(shù)止血；對(duì)于感染患者，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療；對(duì)于膽瘺患者，應(yīng)保持引流通暢，促進(jìn)瘺口愈合；對(duì)于胰腺炎患者，應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌等治療。（二）隨訪1.隨訪時(shí)間術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，以后每年隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容癥狀詢問：了解患者術(shù)后有無腹痛、腹脹、消化不良等癥狀，評(píng)估治療效果。體格檢查：檢查腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等體征，了解傷口愈合情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能等，了解患者的身體恢復(fù)情況。影像學(xué)檢查：根據(jù)患者的情況，可選擇超聲、CT、MRCP等影像學(xué)檢查，觀察有無結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)，以及膽管和膽囊的形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。六、預(yù)防1.合理飲食：保持均衡的飲食結(jié)構(gòu)，避免高脂肪、高膽固醇、高糖飲食，增加膳食纖維的攝入，多