眼科青光眼診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、青光眼概述青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素之一。眼壓升高的水平和視神經(jīng)對壓力損害的耐受性，與青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。青光眼是主要致盲眼病之一，具有一定的遺傳傾向。二、診斷（一）病史采集1.現(xiàn)病史詳細詢問患者眼部癥狀，如眼脹、眼痛、視力下降、虹視、視野缺損等的發(fā)生時間、程度、發(fā)作頻率、誘因及緩解因素。了解癥狀是突然出現(xiàn)還是逐漸加重，是否伴有頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。2.既往史詢問患者既往有無眼部疾病史，如眼外傷、葡萄膜炎、白內(nèi)障等；有無全身性疾病，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等；是否有眼部手術(shù)史或眼部用藥史。3.家族史了解患者家族中是否有青光眼患者，對于有家族遺傳傾向的患者，其患病風險可能增加。（二）癥狀與體征1.癥狀急性閉角型青光眼：急性發(fā)作時表現(xiàn)為劇烈眼痛、頭痛，視力急劇下降，可伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。發(fā)作前可能有短暫的虹視、霧視等前驅(qū)癥狀。慢性閉角型青光眼：多數(shù)患者有反復發(fā)作的眼部不適、輕度眼脹、視力疲勞等癥狀，休息后可緩解。隨著病情進展，可出現(xiàn)視力下降和視野缺損。開角型青光眼：早期多無明顯自覺癥狀，部分患者可在視野損害明顯時出現(xiàn)視力下降、視物模糊、眼脹等癥狀。先天性青光眼：嬰幼兒型青光眼表現(xiàn)為畏光、流淚、眼瞼痙攣，眼球增大，角膜混濁等；青少年型青光眼早期可無明顯癥狀，晚期可出現(xiàn)視力下降和視野缺損。2.體征眼壓：眼壓升高是青光眼的重要體征之一。正常眼壓范圍一般在1021mmHg，但部分患者眼壓在正常范圍內(nèi)也可能發(fā)生青光眼，稱為正常眼壓性青光眼。測量眼壓的方法有多種，如Goldmann壓平眼壓計測量法、非接觸眼壓計測量法等。房角：通過房角鏡檢查可以觀察房角的開放或關(guān)閉狀態(tài)。閉角型青光眼房角狹窄或關(guān)閉，開角型青光眼房角一般開放。眼底：視神經(jīng)乳頭凹陷增大、加深，杯盤比（C/D）增大是青光眼眼底的典型表現(xiàn)。正常C/D一般小于0.3，若C/D大于0.6或兩眼C/D差值大于0.2，則應(yīng)警惕青光眼的可能。此外，還可觀察到視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損等改變。視野：視野缺損是青光眼診斷和病情評估的重要指標。早期可出現(xiàn)旁中心暗點、鼻側(cè)階梯等，隨著病情進展，可發(fā)展為弓形暗點、環(huán)形暗點，晚期可出現(xiàn)管狀視野甚至失明。常用的視野檢查方法有自動視野計檢查和靜態(tài)視野檢查等。（三）輔助檢查1.光學相干斷層掃描（OCT）OCT可以清晰地顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度，對于早期青光眼的診斷和病情監(jiān)測具有重要價值。通過測量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的變化，可以早期發(fā)現(xiàn)青光眼的視神經(jīng)損害。2.超聲生物顯微鏡（UBM）UBM主要用于觀察眼前段的結(jié)構(gòu)，特別是房角和睫狀體的形態(tài)。對于閉角型青光眼的診斷和發(fā)病機制的研究具有重要意義，可以清晰地顯示房角的開閉情況、睫狀體的位置和形態(tài)等。3.視覺電生理檢查包括視網(wǎng)膜電圖（ERG）、視覺誘發(fā)電位（VEP）等。視覺電生理檢查可以客觀地評估視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的功能，對于青光眼的診斷和病情判斷有一定的輔助作用。三、分類與分期（一）原發(fā)性青光眼1.原發(fā)性閉角型青光眼臨床前期：一眼急性發(fā)作確診后，另一眼雖無發(fā)作史，但具有淺前房、窄房角等解剖特征，或有青光眼家族史，暗室試驗陽性者，可診斷為臨床前期。先兆期：表現(xiàn)為一過性或反復多次的小發(fā)作，發(fā)作時患者自覺輕度眼脹、視力減退、虹視，可伴有輕度頭痛。眼壓輕度升高，房角部分關(guān)閉。休息后癥狀可自行緩解，房角重新開放。急性發(fā)作期：起病急驟，表現(xiàn)為劇烈眼痛、頭痛，視力急劇下降，可降至指數(shù)或手動。眼壓急劇升高，一般在50mmHg以上，房角完全關(guān)閉。球結(jié)膜混合充血，角膜水腫，瞳孔散大，對光反射消失。間歇期：急性發(fā)作后，經(jīng)藥物治療或自行緩解，眼壓恢復正常，房角重新開放，視力部分恢復。但仍有再次發(fā)作的可能。慢性期：急性發(fā)作期未能及時控制，眼壓中度升高，房角部分粘連關(guān)閉，眼底出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)損害，視野逐漸縮小。絕對期：視力完全喪失，眼壓持續(xù)升高，眼痛、頭痛等癥狀時輕時重。2.原發(fā)性開角型青光眼根據(jù)病情進展可分為早期、中期和晚期。早期眼壓可輕度升高，眼底和視野僅有輕微改變；中期眼壓升高較明顯，眼底視神經(jīng)損害和視野缺損逐漸加重；晚期則出現(xiàn)嚴重的視神經(jīng)萎縮和管狀視野，視力嚴重下降。（二）繼發(fā)性青光眼由眼部其他疾病或全身疾病引起的青光眼稱為繼發(fā)性青光眼。常見的病因包括眼外傷、葡萄膜炎、白內(nèi)障膨脹期、眼內(nèi)腫瘤等。根據(jù)不同的病因和臨床表現(xiàn)進行診斷和分類。（三）先天性青光眼1.嬰幼兒型青光眼：出生后1年內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為眼球增大、角膜混濁、眼壓升高、畏光、流淚等癥狀。2.青少年型青光眼：發(fā)病年齡在330歲之間，早期癥狀不明顯，晚期可出現(xiàn)視力下降和視野缺損。四、治療（一）治療原則青光眼的治療目的是降低眼壓，保護視神經(jīng)，防止視功能進一步損害。治療方法主要包括藥物治療、激光治療和手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)患者的病情、眼壓水平、房角情況、視功能損害程度等因素綜合考慮，選擇合適的治療方案。（二）藥物治療1.降眼壓藥物縮瞳劑：如毛果蕓香堿滴眼液，通過收縮瞳孔，開放房角，促進房水外流，降低眼壓。主要用于閉角型青光眼的治療。β腎上腺素能阻滯劑：常用的有噻嗎洛爾滴眼液、卡替洛爾滴眼液等。通過抑制房水生成來降低眼壓，適用于開角型青光眼和高眼壓癥。但對于有支氣管哮喘、嚴重心臟病等患者應(yīng)慎用。碳酸酐酶抑制劑：如布林佐胺滴眼液、乙酰唑胺片等。通過抑制碳酸酐酶的活性，減少房水生成，降低眼壓。可用于開角型青光眼和閉角型青光眼的輔助治療。前列腺素衍生物：如拉坦前列素滴眼液、曲伏前列素滴眼液等。通過增加葡萄膜鞏膜途徑房水外流來降低眼壓，具有良好的降眼壓效果，且副作用較少。α腎上腺素能激動劑：如溴莫尼定滴眼液，通過減少房水生成和增加葡萄膜鞏膜途徑房水外流來降低眼壓。2.用藥注意事項嚴格按照醫(yī)囑用藥，掌握正確的滴眼方法。滴眼時應(yīng)避免藥液流入口腔，減少全身吸收引起的副作用。注意藥物的不良反應(yīng)，如毛果蕓香堿可引起眉弓疼痛、視物模糊等；β腎上腺素能阻滯劑可引起心率減慢、血壓下降等。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時告知醫(yī)生。定期復查眼壓、視力、視野等，根據(jù)病情調(diào)整藥物治療方案。（三）激光治療1.激光周邊虹膜切除術(shù)適用于原發(fā)性閉角型青光眼臨床前期、先兆期及部分急性發(fā)作后的患者。通過激光在虹膜上打孔，溝通前后房，解除瞳孔阻滯，開放房角，降低眼壓。2.選擇性激光小梁成形術(shù)（SLT）主要用于治療原發(fā)性開角型青光眼和高眼壓癥。通過激光作用于小梁網(wǎng)，改善房水外流，降低眼壓。3.激光睫狀體光凝術(shù)適用于晚期青光眼、眼壓難以控制且視功能嚴重受損的患者。通過激光破壞部分睫狀體，減少房水生成，降低眼壓。（四）手術(shù)治療1.小梁切除術(shù)是治療青光眼的經(jīng)典手術(shù)方法，適用于各種類型的青光眼。手術(shù)原理是通過切除一部分小梁組織，建立新的房水外流通道，降低眼壓。2.非穿透性小梁手術(shù)包括深層鞏膜切除、小梁切開等手術(shù)方式。與小梁切除術(shù)相比，非穿透性小梁手術(shù)不進入前房，減少了術(shù)后淺前房、濾過泡瘢痕化等并發(fā)癥的發(fā)生。3.引流閥植入術(shù)適用于難治性青光眼，如新生血管性青光眼、多次手術(shù)失敗的青光眼等。通過植入引流裝置，將房水引流至眼球外的結(jié)膜下間隙，降低眼壓。4.先天性青光眼手術(shù)嬰幼兒型青光眼主要采用房角切開術(shù)或小梁切開術(shù)，通過切開房角或小梁網(wǎng)，改善房水外流。青少年型青光眼可根據(jù)病情選擇小梁切除術(shù)等手術(shù)方式。五、隨訪與監(jiān)測1.眼壓監(jiān)測青光眼患者應(yīng)定期測量眼壓，一般初診患者應(yīng)每周測量12次眼壓，病情穩(wěn)定后可每月測量1次。眼壓控制不佳或調(diào)整治療方案時，應(yīng)增加測量次數(shù)。2.眼底檢查定期進行眼底檢查，觀察視神經(jīng)乳頭的形態(tài)、顏色、杯盤比等變化，以及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度。一般每36個月進行一次眼底檢查。3.視野檢查視野檢查是監(jiān)測青光眼病情進展的重要方法。初診患者應(yīng)進行全面的視野檢查，之后每36個月復查一次視野。對于視野損害進展較快的患者，應(yīng)縮短復查間隔時間。4.其他檢查根據(jù)患者的具體情況，還可定期進行OCT、UBM等檢查，以評估視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、房角結(jié)構(gòu)等變化。六、特殊情況處理1.青光眼合并白內(nèi)障對于青光眼合并白內(nèi)障的患者，若白內(nèi)障明顯影響視力，可考慮行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，如小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入術(shù)。2.青光眼合并全身疾病對于合并高血壓、糖尿病等全身疾病的青光眼患者，應(yīng)積極治療全身疾病，控制血壓、血糖在正常范圍內(nèi)。同時，在選擇青光眼治療藥物和手術(shù)方式時，應(yīng)充分考慮全身疾病對眼部的影響。3.兒童青光眼兒童青光眼的治療需要特別關(guān)注患兒的生長發(fā)育情況。治療方案應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病情等因素綜合考慮，手術(shù)治療應(yīng)選擇對眼球發(fā)育影響較小的手術(shù)方式。同時，應(yīng)加強隨訪和監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬介紹青光眼的病因、癥狀、治療方法和預后等知識，讓患者了解青光眼的危害性和治療的重要性，提高患者的自我保健意識。2.用