胸外科臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、肺部疾病診療（一）肺炎1.診斷肺炎患者通常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，部分患者伴有胸痛、呼吸困難。體格檢查可發(fā)現(xiàn)肺部啰音。實驗室檢查方面，血常規(guī)可見白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增加。C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標也會升高。胸部X線或CT檢查可顯示肺部浸潤影，表現(xiàn)為片狀、斑片狀模糊陰影。對于一些不典型肺炎，可能需要進行病原學檢查，如痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，以明確致病菌。2.治療一般治療包括休息、多飲水、營養(yǎng)支持等。根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素是治療的關(guān)鍵。對于社區(qū)獲得性肺炎，常用的抗生素有青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等。如果是醫(yī)院獲得性肺炎，可能需要使用更高級別的抗生素，如碳青霉烯類。在使用抗生素治療的同時，還需要對癥治療，如止咳、祛痰、退熱等。對于重癥肺炎患者，可能需要入住重癥監(jiān)護病房，給予呼吸支持、循環(huán)支持等治療。3.技術(shù)操作規(guī)范在采集痰標本時，應(yīng)指導患者正確留取，先漱口，然后深咳，將痰液咳出至無菌容器中。對于需要進行纖維支氣管鏡檢查的患者，術(shù)前應(yīng)評估患者的心肺功能，向患者及家屬解釋檢查的目的、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的配合。術(shù)中應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的生命體征及有無咯血等并發(fā)癥。（二）肺膿腫1.診斷患者多有高熱、咳嗽、大量膿臭痰等癥狀。胸部X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部有圓形或橢圓形的透亮區(qū)，內(nèi)有液平面，周圍有炎癥浸潤影。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，常見的有厭氧菌、金黃色葡萄球菌等。2.治療抗生素治療是肺膿腫治療的基礎(chǔ)，一般需要使用抗生素812周。可根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素，如甲硝唑、克林霉素等用于厭氧菌感染，萬古霉素用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染。體位引流有助于痰液排出，可根據(jù)膿腫的部位采取合適的體位，每日23次，每次1520分鐘。對于經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳、膿腫較大或存在支氣管胸膜瘺等情況的患者，可考慮手術(shù)治療，如肺葉切除術(shù)。3.技術(shù)操作規(guī)范在進行體位引流時，應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心慌等不適，應(yīng)立即停止。對于需要進行胸腔穿刺抽膿的患者，術(shù)前應(yīng)定位準確，嚴格遵守無菌操作原則，穿刺過程中應(yīng)避免損傷周圍組織和臟器。術(shù)后應(yīng)觀察患者的呼吸、胸痛等情況，如有氣胸等并發(fā)癥應(yīng)及時處理。（三）肺癌1.診斷肺癌的癥狀包括咳嗽、咯血、胸痛、氣短等，但早期肺癌可能無明顯癥狀。胸部X線、CT等影像學檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要手段。低劑量螺旋CT篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)肺癌。對于可疑病灶，可進行經(jīng)皮肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡檢查等獲取組織進行病理診斷。此外，還可檢測腫瘤標志物，如癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等，輔助診斷和病情監(jiān)測。2.治療肺癌的治療方法包括手術(shù)治療、化療、放療、靶向治療和免疫治療等。手術(shù)治療是早期肺癌的主要治療方法，包括肺葉切除術(shù)、楔形切除術(shù)等。對于不能手術(shù)的患者，可根據(jù)病理類型選擇化療方案。小細胞肺癌常用的化療藥物有依托泊苷、順鉑等，非小細胞肺癌常用的化療藥物有培美曲塞、紫杉醇等。放療可用于局部晚期肺癌的治療，包括根治性放療、姑息性放療等。靶向治療是針對肺癌細胞特定的分子靶點進行治療，如針對表皮生長因子受體（EGFR）突變的靶向藥物吉非替尼、厄洛替尼等。免疫治療通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細胞，如帕博利珠單抗、納武利尤單抗等。3.技術(shù)操作規(guī)范在進行經(jīng)皮肺穿刺活檢時，應(yīng)在CT或超聲引導下進行，以提高穿刺的準確性和安全性。穿刺前應(yīng)評估患者的凝血功能，穿刺后應(yīng)壓迫止血，并觀察患者有無氣胸、咯血等并發(fā)癥。纖維支氣管鏡檢查時，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，操作過程中應(yīng)輕柔，避免損傷氣道。對于肺癌手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)進行全面的評估，包括心肺功能、營養(yǎng)狀況等，制定合理的手術(shù)方案。術(shù)中應(yīng)嚴格遵守無瘤原則，減少腫瘤細胞的播散。二、食管疾病診療（一）食管癌1.診斷食管癌患者早期可出現(xiàn)吞咽異物感、胸骨后疼痛等癥狀，隨著病情進展，可出現(xiàn)進行性吞咽困難。食管鋇餐造影可發(fā)現(xiàn)食管黏膜破壞、充盈缺損等表現(xiàn)。胃鏡檢查及病理活檢是確診食管癌的金標準，可直接觀察食管病變情況，并取組織進行病理診斷。胸部CT檢查有助于了解食管癌的分期，判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。2.治療手術(shù)治療是食管癌的主要治療方法，包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。根治性手術(shù)適用于早期和部分中期食管癌患者，可切除腫瘤及周圍淋巴結(jié)。對于不能進行根治性手術(shù)的患者，可進行姑息性手術(shù)，如食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)、食管支架置入術(shù)等，以緩解吞咽困難癥狀?；熀头暖熆勺鳛槭中g(shù)的輔助治療，也可用于不能手術(shù)的患者。常用的化療藥物有順鉑、氟尿嘧啶等。放療可分為外照射和內(nèi)照射，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的放療方式。3.技術(shù)操作規(guī)范在進行胃鏡檢查時，應(yīng)向患者解釋檢查的過程和注意事項，取得患者的配合。檢查過程中應(yīng)仔細觀察食管黏膜情況，對于可疑病變應(yīng)進行多點活檢。食管支架置入術(shù)應(yīng)在X線透視下進行，選擇合適的支架類型和尺寸，確保支架放置位置準確。術(shù)后應(yīng)觀察患者有無胸痛、出血等并發(fā)癥。食管癌手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)進行胃腸道準備，包括禁食、洗胃等。術(shù)中應(yīng)注意保護周圍組織和臟器，避免損傷喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。（二）食管良性腫瘤1.診斷食管良性腫瘤患者多無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)吞咽不適、胸骨后隱痛等癥狀。食管鋇餐造影、胃鏡檢查及胸部CT檢查有助于診斷。常見的食管良性腫瘤有食管平滑肌瘤、食管囊腫等。食管平滑肌瘤在胃鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起，表面黏膜光滑。食管囊腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的低密度影，邊界清晰。2.治療對于較小的、無癥狀的食管良性腫瘤，可定期觀察。對于較大的、有癥狀的食管良性腫瘤，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括食管平滑肌瘤摘除術(shù)、食管囊腫切除術(shù)等。手術(shù)應(yīng)盡量保留食管的正常結(jié)構(gòu)和功能。3.技術(shù)操作規(guī)范在進行食管平滑肌瘤摘除術(shù)時，應(yīng)在黏膜外完整摘除腫瘤，避免損傷食管黏膜。術(shù)中可使用內(nèi)鏡輔助，以確保腫瘤完全切除。對于食管囊腫切除術(shù)，應(yīng)注意避免囊腫破裂，防止囊液外溢引起周圍組織粘連。術(shù)后應(yīng)觀察患者的吞咽情況，有無食管瘺等并發(fā)癥。三、縱隔疾病診療（一）胸腺瘤1.診斷胸腺瘤患者多無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、氣短等癥狀。胸部CT檢查是診斷胸腺瘤的重要手段，可顯示縱隔內(nèi)占位性病變，增強掃描有助于判斷腫瘤的血供情況。對于可疑胸腺瘤患者，還可進行磁共振成像（MRI）檢查，進一步明確腫瘤的性質(zhì)和與周圍組織的關(guān)系。此外，還可檢測血清乙酰膽堿受體抗體等指標，對于合并重癥肌無力的胸腺瘤患者有診斷價值。2.治療手術(shù)治療是胸腺瘤的主要治療方法，應(yīng)盡可能完整切除腫瘤及周圍脂肪組織。對于早期胸腺瘤患者，手術(shù)切除后預(yù)后較好。對于晚期胸腺瘤患者，可在手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合化療和放療。常用的化療藥物有順鉑、多柔比星等。放療可提高局部控制率，減少腫瘤復(fù)發(fā)。3.技術(shù)操作規(guī)范胸腺瘤手術(shù)可采用傳統(tǒng)的開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。術(shù)中應(yīng)注意保護周圍重要結(jié)構(gòu)，如大血管、神經(jīng)等。對于合并重癥肌無力的患者，術(shù)前應(yīng)進行充分的評估和準備，調(diào)整抗膽堿酯酶藥物的劑量，必要時進行血漿置換等治療。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況，有無肌無力危象等并發(fā)癥。（二）縱隔囊腫1.診斷縱隔囊腫患者多無明顯癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)。胸部X線、CT等影像學檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)圓形或橢圓形的低密度影，邊界清晰，密度均勻。不同類型的縱隔囊腫有其各自的影像學特點，如支氣管囊腫多位于中縱隔，食管囊腫多位于后縱隔。2.治療對于較小的、無癥狀的縱隔囊腫，可定期觀察。對于較大的、有癥狀的縱隔囊腫，或不能排除惡變可能的縱隔囊腫，應(yīng)手術(shù)切除。手術(shù)方式可根據(jù)囊腫的部位和大小選擇，如胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)。3.技術(shù)操作規(guī)范在進行縱隔囊腫手術(shù)時，應(yīng)盡量完整切除囊腫，避免囊腫破裂。對于與周圍組織粘連緊密的囊腫，應(yīng)小心分離，避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)。術(shù)后應(yīng)觀察患者有無氣胸、出血等并發(fā)癥。四、胸部創(chuàng)傷診療（一）肋骨骨折1.診斷肋骨骨折患者有明確的胸部外傷史，表現(xiàn)為胸痛，深呼吸、咳嗽時疼痛加重。體格檢查可發(fā)現(xiàn)骨折部位壓痛明顯，有時可觸及骨擦感。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折線，但對于一些隱匿性骨折，可能需要進行胸部CT檢查才能明確診斷。2.治療對于單根或多根單處肋骨骨折，主要采取保守治療，包括止痛、胸帶固定等。止痛可使用非甾體類抗炎藥，如布洛芬、雙氯芬酸鈉等。胸帶固定有助于減輕疼痛，促進骨折愈合。對于多根多處肋骨骨折，出現(xiàn)連枷胸的患者，可導致反常呼吸，影響呼吸功能，需要進行手術(shù)固定。手術(shù)方式包括肋骨接骨板固定、鋼絲固定等。3.技術(shù)操作規(guī)范在進行胸帶固定時，應(yīng)注意松緊度適宜，過緊可影響呼吸，過松則起不到固定作用。對于需要進行手術(shù)固定的患者，術(shù)前應(yīng)評估患者的全身情況，制定合理的手術(shù)方案。術(shù)中應(yīng)準確復(fù)位骨折，選擇合適的固定材料。術(shù)后應(yīng)觀察患者的呼吸情況，有無傷口感染等并發(fā)癥。（二）氣胸1.診斷氣胸患者突發(fā)胸痛、氣短，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線或CT檢查可明確氣胸的診斷，并判斷肺壓縮的程度。2.治療對于少量氣胸（肺壓縮小于20%），可采取保守治療，讓患者臥床休息，吸氧，氣體可自行吸收。對于中大量氣胸或伴有呼吸困難的患者，需要進行胸腔閉式引流術(shù)。胸腔閉式引流術(shù)可將胸腔內(nèi)的氣體引出，促進肺復(fù)張。對于復(fù)發(fā)性氣胸、氣胸合并肺大皰的患者，可考慮手術(shù)治療，如胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)、胸膜固定術(shù)等。3.技術(shù)操作規(guī)范在進行胸腔閉式引流術(shù)時，應(yīng)選擇合適的引流部位，一般在鎖骨中線第2肋間或腋中線第45肋間。操作時應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，避免感染。引流管應(yīng)妥善固定，保持通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。對于胸腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)進行全面的評估，術(shù)中應(yīng)注意保護周圍組織和臟器，術(shù)后應(yīng)觀察患者的呼吸情況和胸腔引流情況。（三）血胸1.診斷血胸患者有胸部外傷史，表現(xiàn)為胸痛、氣短，嚴重者可出現(xiàn)休克癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有致密影，胸部CT檢查可更準確地判斷血胸的量和部位。胸腔穿刺抽出不凝血可明確診斷。2.治療對于少量血胸，可采取保守治療，密切觀察病情變化，給予止血、抗感染等治療。對