罕見病醫(yī)療保障城鄉(xiāng)差異倫理調(diào)節(jié)策略的實(shí)踐實(shí)施演講人罕見病醫(yī)療保障城鄉(xiāng)差異的現(xiàn)實(shí)表征與倫理困境01倫理調(diào)節(jié)策略的實(shí)踐路徑：從理念到行動(dòng)的轉(zhuǎn)化02倫理調(diào)節(jié)的核心原則：構(gòu)建差異化的公平框架03倫理調(diào)節(jié)策略實(shí)施的挑戰(zhàn)與展望04目錄罕見病醫(yī)療保障城鄉(xiāng)差異倫理調(diào)節(jié)策略的實(shí)踐實(shí)施作為長期從事罕見病醫(yī)療保障政策研究與實(shí)踐的行業(yè)工作者，我曾在基層調(diào)研中目睹過這樣一幕：一位來自西部農(nóng)村的戈謝病患兒，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法確診，輾轉(zhuǎn)千里至省會(huì)城市，面對(duì)每月數(shù)萬元的治療費(fèi)用，父母只能賣掉唯一的宅基地；而同在北京的另一位患兒，通過醫(yī)保目錄內(nèi)藥品報(bào)銷、大病保險(xiǎn)托底和慈善援助，治療得以持續(xù)。這種“同病不同命”的境遇，深刻揭示了罕見病醫(yī)療保障中城鄉(xiāng)差異的倫理困境——當(dāng)生命權(quán)遭遇資源分配的結(jié)構(gòu)性不公，我們?cè)撊绾螛?gòu)建既符合公平正義又具現(xiàn)實(shí)可行性的調(diào)節(jié)策略？本文將從問題本質(zhì)出發(fā)，結(jié)合倫理原則與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)探討罕見病醫(yī)療保障城鄉(xiāng)差異的倫理調(diào)節(jié)策略及其落地路徑。01罕見病醫(yī)療保障城鄉(xiāng)差異的現(xiàn)實(shí)表征與倫理困境罕見病醫(yī)療保障城鄉(xiāng)差異的現(xiàn)實(shí)表征與倫理困境罕見病發(fā)病率低、病種繁多、治療費(fèi)用高昂，其醫(yī)療保障天然具有“高投入、低回報(bào)”的市場失靈特征，而城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)又進(jìn)一步放大了這種不平等。要構(gòu)建有效的倫理調(diào)節(jié)策略，首先需清晰把握差異的具體表現(xiàn)及其背后的倫理張力。城鄉(xiāng)差異的多維現(xiàn)實(shí)表征籌資機(jī)制差異：城市“強(qiáng)共濟(jì)”與農(nóng)村“弱統(tǒng)籌”城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保以單位與個(gè)人繳費(fèi)為主，籌資水平較高（2022年人均籌資約3800元），且統(tǒng)籌層次多在市級(jí)以上，抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)；而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助為主，籌資水平較低（2022年人均約960元），且多數(shù)縣市級(jí)統(tǒng)籌基金池規(guī)模小，難以承擔(dān)罕見病高額費(fèi)用。例如，治療法布雷病的酶替代療法年費(fèi)用約300萬元，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷后自付比例可能低于10%，而在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中，即便納入報(bào)銷目錄，自付部分仍可能讓農(nóng)村家庭“因病致貧”。城鄉(xiāng)差異的多維現(xiàn)實(shí)表征保障水平差異：城市“廣覆蓋”與農(nóng)村“窄準(zhǔn)入”城市地區(qū)因醫(yī)療資源集中、政策試點(diǎn)先行，罕見病保障范圍更廣。如北京、上海已將120余種罕見病用藥納入醫(yī)保目錄，并建立“雙通道”供應(yīng)保障；而中西部農(nóng)村地區(qū)，受限于醫(yī)保基金總額和藥品采購能力，多數(shù)罕見病用藥尚未納入地方目錄，患者需完全自費(fèi)購買。以脊髓性肌萎縮癥（SMA）治療藥物諾西那生鈉為例，2019年國內(nèi)定價(jià)約69萬元/針，直到2021年納入國家醫(yī)保談判，但當(dāng)時(shí)僅限北京、廣東等12個(gè)省市落地，農(nóng)村患者仍面臨“藥進(jìn)醫(yī)保但進(jìn)不了縣”的困境。城鄉(xiāng)差異的多維現(xiàn)實(shí)表征服務(wù)可及性差異：城市“近便優(yōu)”與農(nóng)村“遠(yuǎn)差缺”城市三甲醫(yī)院多設(shè)有罕見病專科門診，具備基因檢測、多學(xué)科會(huì)診等能力，而農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)罕見病識(shí)別率不足30%，誤診漏診率高。調(diào)研顯示，農(nóng)村罕見病患者確診時(shí)間平均為2.3年，城市為0.8年；確診后，農(nóng)村患者因交通、住宿等成本，定期復(fù)查率不足40%，城市患者則超過80%。這種“診斷難、就醫(yī)遠(yuǎn)、隨訪斷”的服務(wù)鏈斷裂，實(shí)質(zhì)是對(duì)農(nóng)村患者健康權(quán)的隱性剝奪。城鄉(xiāng)差異的多維現(xiàn)實(shí)表征政策執(zhí)行差異：城市“精細(xì)化”與農(nóng)村“粗放化”城市地區(qū)因財(cái)政實(shí)力強(qiáng)、管理能力強(qiáng)，罕見病保障政策多配套實(shí)施細(xì)則，如北京設(shè)立罕見病用藥保障專項(xiàng)基金，實(shí)行“一站式結(jié)算”；而農(nóng)村地區(qū)多依賴上級(jí)政策“照搬照抄”，缺乏本地化適配。例如，某省要求將罕見病大病保險(xiǎn)起付線降低50%，但部分縣因基金緊張實(shí)際執(zhí)行中“打折扣”，導(dǎo)致政策紅利空轉(zhuǎn)。差異背后的深層倫理困境公平正義的失衡：機(jī)會(huì)公平與結(jié)果公平的雙重失序羅爾斯在《正義論》中提出，“公平的機(jī)會(huì)平等”要求社會(huì)制度應(yīng)向弱勢群體傾斜，但當(dāng)前城鄉(xiāng)差異實(shí)質(zhì)是“起點(diǎn)不公—過程不公—結(jié)果不公”的惡性循環(huán)：農(nóng)村居民因收入低、受教育程度有限，罕見病預(yù)防意識(shí)薄弱；因醫(yī)療資源匱乏，早期篩查難以實(shí)現(xiàn)；因保障不足，治療機(jī)會(huì)被系統(tǒng)性剝奪。這種“因城鄉(xiāng)身份而生的生命權(quán)差異”，違背了“相同情況相同對(duì)待，不同情況不同對(duì)待”的正義原則。2.資源分配的倫理沖突：效率優(yōu)先還是公平優(yōu)先？罕見病用藥研發(fā)成本高、患者基數(shù)小，從醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性出發(fā)，“保基本、廣覆蓋”的效率原則有其合理性，但若因此將農(nóng)村患者排除在保障之外，則陷入“功利主義”陷阱——以多數(shù)人的利益犧牲少數(shù)人的基本生存權(quán)。正如諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主阿瑪?shù)賮喩?，“貧困的本質(zhì)是能力的剝奪”，醫(yī)療保障城鄉(xiāng)差異剝奪的不僅是治療機(jī)會(huì)，更是農(nóng)村患者追求健康生活的能力。差異背后的深層倫理困境政府責(zé)任的倫理追問：積極義務(wù)與消極義務(wù)的邊界憲法明確規(guī)定“公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”，但罕見病保障中，地方政府是否應(yīng)承擔(dān)“兜底責(zé)任”？若以“財(cái)政能力有限”為由推卸責(zé)任，實(shí)質(zhì)是將“消極的不作為”替代“積極的作為”，違背了政府作為“公共福祉守護(hù)者”的倫理角色。02倫理調(diào)節(jié)的核心原則：構(gòu)建差異化的公平框架倫理調(diào)節(jié)的核心原則：構(gòu)建差異化的公平框架面對(duì)上述困境，倫理調(diào)節(jié)并非追求“絕對(duì)平等”，而是基于“差異正義”理念，構(gòu)建與城鄉(xiāng)發(fā)展水平相適應(yīng)、與資源稟賦相匹配的公平框架。這一框架需以四大倫理原則為指引，為策略設(shè)計(jì)提供價(jià)值坐標(biāo)。公平性原則：從“形式平等”到“實(shí)質(zhì)平等”公平性原則要求打破“城鄉(xiāng)二元”的單一標(biāo)準(zhǔn)，承認(rèn)城鄉(xiāng)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療資源等方面的客觀差異，通過“補(bǔ)償性正義”向農(nóng)村傾斜，實(shí)現(xiàn)結(jié)果平等。具體而言：-縱向公平：農(nóng)村居民收入水平低、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，應(yīng)降低其醫(yī)保起付線、提高報(bào)銷比例，例如對(duì)農(nóng)村罕見病患者實(shí)行“零起付線”報(bào)銷；-橫向公平：確保城鄉(xiāng)患者對(duì)同一種罕見病治療方案的保障水平差距不超過合理閾值（如自付比例差異不超過15%），避免“同藥不同價(jià)”。差異性原則：從“一刀切”到“分類施策”差異性原則強(qiáng)調(diào)“因地制宜”，根據(jù)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、病種譜系、服務(wù)能力，制定差異化保障策略：-分類保障：對(duì)發(fā)病率較高、有成熟治療方案的罕見病（如血友病、地中海貧血），優(yōu)先納入農(nóng)村醫(yī)保目錄；對(duì)發(fā)病率極低、治療費(fèi)用過高的病種（如“瓷娃娃病”成骨不全癥），通過專項(xiàng)救助托底；-分步實(shí)施：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)（如東部縣域）可參考城市標(biāo)準(zhǔn)建立多層次保障，欠發(fā)達(dá)地區(qū)（西部山區(qū)）則先聚焦“確診可及、用藥有?！钡幕拘枨?。以人為本原則：從“疾病中心”到“患者中心”030201以人為本原則要求將患者需求置于政策設(shè)計(jì)的核心，尊重其知情權(quán)、參與權(quán)和尊嚴(yán)：-需求導(dǎo)向：建立農(nóng)村罕見病患者需求動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫，定期開展患者生活質(zhì)量評(píng)估，避免“政策制定者想當(dāng)然”；-人文關(guān)懷：在保障醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，關(guān)注農(nóng)村患者的心理支持、社會(huì)融入問題，例如通過公益組織提供遠(yuǎn)程心理咨詢、職業(yè)技能培訓(xùn)，幫助其回歸社會(huì)?？沙掷m(xù)發(fā)展原則：從“短期救濟(jì)”到“長效機(jī)制”010203可持續(xù)發(fā)展原則要求平衡“當(dāng)前保障”與“未來可持續(xù)”，避免因過度保障導(dǎo)致醫(yī)?；鸨罎ⅲ?多元籌資：除政府財(cái)政投入外，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，如罕見病慈善基金定向支持農(nóng)村患者、藥企“贈(zèng)藥計(jì)劃”向農(nóng)村傾斜；-精細(xì)管理：通過談判降價(jià)、帶量采購降低罕見病藥品價(jià)格，建立醫(yī)?；稹邦A(yù)警機(jī)制”，確保保障水平與基金承受能力動(dòng)態(tài)匹配。03倫理調(diào)節(jié)策略的實(shí)踐路徑：從理念到行動(dòng)的轉(zhuǎn)化倫理調(diào)節(jié)策略的實(shí)踐路徑：從理念到行動(dòng)的轉(zhuǎn)化基于上述原則，需構(gòu)建“籌資—保障—服務(wù)—監(jiān)管”四位一體的實(shí)踐體系，將倫理理念轉(zhuǎn)化為可操作的政策工具。結(jié)合國內(nèi)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，以下策略已在部分地區(qū)取得成效，具備推廣價(jià)值?；I資機(jī)制調(diào)節(jié)：構(gòu)建“多元共擔(dān)、城鄉(xiāng)銜接”的籌資體系強(qiáng)化政府財(cái)政責(zé)任，建立城鄉(xiāng)差異化的補(bǔ)助機(jī)制-中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付向農(nóng)村傾斜：設(shè)立罕見病保障專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金，根據(jù)農(nóng)村地區(qū)罕見病患者數(shù)量、地方財(cái)政困難程度分配資金，例如對(duì)中西部省份按人均20元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，東部省份按人均10元補(bǔ)助，縮小城鄉(xiāng)籌資差距；-省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑基金：將罕見病保障基金納入省級(jí)統(tǒng)籌，通過“省內(nèi)富余地區(qū)支援困難地區(qū)”實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，例如廣東省2022年建立罕見病用藥保障省級(jí)統(tǒng)籌基金，對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)給予60%的報(bào)銷比例補(bǔ)貼。籌資機(jī)制調(diào)節(jié)：構(gòu)建“多元共擔(dān)、城鄉(xiāng)銜接”的籌資體系創(chuàng)新社會(huì)籌資渠道，激活市場與社會(huì)力量-罕見病慈善信托：借鑒“中華兒慈會(huì)9958兒童緊急救助”模式，設(shè)立農(nóng)村罕見病患者專項(xiàng)信托，接受社會(huì)捐贈(zèng)并實(shí)行專業(yè)化管理，確保資金定向用于醫(yī)療救助；-商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充：鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)“罕見病專屬險(xiǎn)種”，與基本醫(yī)保銜接，例如“惠民?！睂⒑币姴∮盟幖{入保障范圍，農(nóng)村居民可享受政府保費(fèi)補(bǔ)貼（如每人每年補(bǔ)貼50元），降低個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。（二）保障水平調(diào)節(jié)：實(shí)施“目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、待遇梯度提升”的保障策略籌資機(jī)制調(diào)節(jié)：構(gòu)建“多元共擔(dān)、城鄉(xiāng)銜接”的籌資體系建立“國家+地方”協(xié)同的罕見病藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制-國家層面“?；尽保簩熜Т_切、價(jià)格可控的罕見病用藥（如《第一批罕見病目錄》中的130種病種相關(guān)藥品）全部納入國家醫(yī)保目錄，并實(shí)行“談判+競價(jià)”雙機(jī)制降價(jià)，例如2023年國家醫(yī)保談判中，罕見病藥品平均降價(jià)52%；-地方層面“補(bǔ)短板”：允許省級(jí)醫(yī)保目錄在國家目錄基礎(chǔ)上增補(bǔ)，重點(diǎn)保障農(nóng)村地區(qū)高發(fā)的罕見?。ㄈ缥髂系貐^(qū)地中海貧血、西北地區(qū)戈謝?。鲅a(bǔ)藥品費(fèi)用由省級(jí)財(cái)政與醫(yī)?；鸸餐袚?dān)。2.推行“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+補(bǔ)充保險(xiǎn)”的多層次保障-基本醫(yī)?！暗谝粚印保恨r(nóng)村居民醫(yī)保罕見病藥品報(bào)銷比例不低于60%，目錄內(nèi)藥品費(fèi)用全額納入報(bào)銷；籌資機(jī)制調(diào)節(jié)：構(gòu)建“多元共擔(dān)、城鄉(xiāng)銜接”的籌資體系建立“國家+地方”協(xié)同的罕見病藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制01-大病保險(xiǎn)“第二層”：對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后自付費(fèi)用超過1萬元的部分，大病保險(xiǎn)再報(bào)銷70%，不設(shè)封頂線；02-醫(yī)療救助“第三層”：對(duì)農(nóng)村低保對(duì)象、特困人員等困難群體，經(jīng)前兩層保障后剩余自付費(fèi)用，由醫(yī)療救助全額兜底；03-商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)“第四層”：鼓勵(lì)村集體經(jīng)濟(jì)組織、農(nóng)民合作社為成員購買罕見病補(bǔ)充保險(xiǎn)，解決目錄外藥品費(fèi)用問題。服務(wù)可及性調(diào)節(jié)：打造“縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)、遠(yuǎn)程協(xié)同”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)罕見病篩查與診斷能力-標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：在縣域醫(yī)院設(shè)立“罕見病篩查中心”，配備基因測序儀、質(zhì)譜儀等設(shè)備，對(duì)新生兒、高危人群開展免費(fèi)篩查；-人才培訓(xùn)：通過“城市專家下鄉(xiāng)+基層醫(yī)生進(jìn)修”模式，提升基層醫(yī)生罕見病識(shí)別能力，例如北京協(xié)和醫(yī)院與河北縣級(jí)醫(yī)院共建“罕見病聯(lián)合門診”，每年培訓(xùn)基層醫(yī)生200人次。服務(wù)可及性調(diào)節(jié)：打造“縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)、遠(yuǎn)程協(xié)同”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建立“遠(yuǎn)程會(huì)診+雙向轉(zhuǎn)診”的協(xié)同服務(wù)機(jī)制-遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)：依托國家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心，建立省-市-縣三級(jí)罕見病遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，農(nóng)村患者可在縣級(jí)醫(yī)院通過視頻接受省級(jí)專家診斷，費(fèi)用由醫(yī)保報(bào)銷80%；-轉(zhuǎn)診綠色通道：對(duì)確診患者，由縣級(jí)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單，至定點(diǎn)城市醫(yī)院治療，治療結(jié)束后回縣級(jí)醫(yī)院隨訪，實(shí)現(xiàn)“小病在鄉(xiāng)、大病進(jìn)城、康復(fù)回村”。服務(wù)可及性調(diào)節(jié)：打造“縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)、遠(yuǎn)程協(xié)同”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化藥品供應(yīng)與配送體系-縣域藥房“雙通道”：在縣級(jí)醫(yī)院藥房和零售藥店同步供應(yīng)罕見病藥品，患者憑處方可在就近藥店取藥，減少奔波；-冷鏈物流保障：針對(duì)需要冷鏈運(yùn)輸?shù)暮币姴∷幤罚ㄈ缑柑娲煼ㄋ幬铮?，由省?jí)藥品配送企業(yè)統(tǒng)一配送，政府給予物流補(bǔ)貼，確保農(nóng)村患者用藥及時(shí)性。政策執(zhí)行調(diào)節(jié)：完善“監(jiān)測評(píng)估、多元監(jiān)督”的保障機(jī)制建立城鄉(xiāng)差異監(jiān)測指標(biāo)體系-過程指標(biāo)：監(jiān)測農(nóng)村罕見病醫(yī)保覆蓋率、藥品目錄落地率、遠(yuǎn)程會(huì)診使用率等，確保政策“不走樣”；-結(jié)果指標(biāo)：評(píng)估農(nóng)村罕見病患者確診時(shí)間、治療率、因病致貧率等，定期發(fā)布《罕見病醫(yī)療保障城鄉(xiāng)差異評(píng)估報(bào)告》。政策執(zhí)行調(diào)節(jié)：完善“監(jiān)測評(píng)估、多元監(jiān)督”的保障機(jī)制構(gòu)建政府、社會(huì)、患者協(xié)同的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)-政府內(nèi)部監(jiān)督：將罕見病保障納入地方政府績效考核，對(duì)政策落實(shí)不力的地區(qū)約談問責(zé)；-第三方獨(dú)立評(píng)估：委托高校、科研機(jī)構(gòu)開展政策效果評(píng)估，例如復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2022年對(duì)某省農(nóng)村罕見病保障政策評(píng)估后，提出“提高兒童罕見病報(bào)銷比例”等建議被采納；-患者參與監(jiān)督：成立農(nóng)村罕見病患者advocacy組織，參與政策制定過程，反饋執(zhí)行中的問題，例如“瓷娃娃病”患者協(xié)會(huì)在河北推動(dòng)將成骨不全癥納入地方醫(yī)保目錄。04倫理調(diào)節(jié)策略實(shí)施的挑戰(zhàn)與展望倫理調(diào)節(jié)策略實(shí)施的挑戰(zhàn)與展望盡管上述策略已在部分地區(qū)取得初步成效，但在全國范圍內(nèi)推廣仍面臨諸多挑戰(zhàn)：一是農(nóng)村地區(qū)財(cái)政能力有限，專項(xiàng)投入難以為繼；二是罕見病藥品研發(fā)成本高，降價(jià)空間有限；三是基層醫(yī)療服務(wù)能力提升非一日之功，人才短缺問題突出。要突破這些瓶頸，需從制度、技術(shù)、文化三個(gè)層面協(xié)同發(fā)力。制度層面：強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，壓實(shí)政府責(zé)任需加快罕見病立法進(jìn)程，將“城鄉(xiāng)公平保障”寫入法律，明確中央與地方政府的支出責(zé)任；建立“央地共擔(dān)、省級(jí)統(tǒng)籌”的籌資機(jī)制，避免基層“小馬拉大車”；完善罕見病藥品集中采購政策，通過“帶量采購+專利鏈接”降低藥品價(jià)格，為農(nóng)村保障提供空間。技術(shù)層面：依托數(shù)字技術(shù)，縮小服務(wù)差距利用人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)建立全國罕見病患者數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)畫像；通過5G+遠(yuǎn)程醫(yī)療，讓農(nóng)村患者實(shí)時(shí)享受城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；開發(fā)罕見病智能輔助診斷系統(tǒng)，提升基層醫(yī)生診斷效率，例如騰訊覓影AI系統(tǒng)已在西部縣級(jí)醫(yī)院幫助識(shí)別30余種罕見病。文化層面：倡導(dǎo)社會(huì)共治，消除歧視偏見通過媒體宣傳、公益活動(dòng)提升公眾對(duì)罕見病的認(rèn)知，消除“罕見病=不治之癥”的誤解；鼓勵(lì)企業(yè)履行社會(huì)責(zé)任，例如藥企對(duì)農(nóng)村患者實(shí)行“買一贈(zèng)一”的援助計(jì)劃；建立罕見病患者互助社區(qū)，增強(qiáng)農(nóng)村患者的歸屬感和抗病信心。結(jié)語：以倫理之光照亮城鄉(xiāng)公平之路罕見病醫(yī)療保障