淹溺后腦缺氧腦保護(hù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者張某，男性，52歲，已婚，農(nóng)民，于2024年3月15日14:30因“溺水后意識(shí)障礙3小時(shí)”急診入院。入院時(shí)由家屬陪同，家屬代訴患者當(dāng)日11:00在自家魚(yú)塘捕魚(yú)時(shí)不慎失足落水，落水后約10分鐘被同行村民發(fā)現(xiàn)并救起，救起時(shí)患者無(wú)自主呼吸、心跳，現(xiàn)場(chǎng)立即行心肺復(fù)蘇（胸外按壓+人工呼吸），持續(xù)約8分鐘后患者恢復(fù)自主呼吸（頻率10次/分，淺慢）、心跳（心率80次/分，律齊），但仍處于昏迷狀態(tài)，隨即由120急救車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)至我院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量5L/min），監(jiān)測(cè)生命體征：體溫35.8℃，脈搏85次/分，呼吸12次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%。（二）現(xiàn)病史患者落水前無(wú)明顯不適，未服用特殊藥物，落水時(shí)長(zhǎng)約10分鐘（家屬估算），救起后出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，無(wú)抽搐、嘔吐，無(wú)大小便失禁。急救車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)途中，患者呼吸仍淺慢，偶有嗆咳，咳出少量白色泡沫痰。入院后查體：意識(shí)昏迷，GCS評(píng)分5分（E1V1M3），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍；口唇發(fā)紺，咽部有少量泡沫分泌物；頸軟，無(wú)抵抗；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音；心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱（約2次/分）；四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。（三）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mg，每日2次”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；無(wú)糖尿病、冠心病、腦血管疾病病史；無(wú)手術(shù)、外傷史；無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約10支，飲酒20年，每日飲白酒約2兩，均未戒斷；家族史：父親有高血壓病史，母親體健，無(wú)遺傳病病史。（四）身體評(píng)估生命體征：入院時(shí)體溫35.8℃（腋溫），脈搏90次/分，呼吸12次/分（淺慢），血壓145/90mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min下）；意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)昏迷，GCS評(píng)分5分（睜眼反應(yīng)1分，無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1分，肢體活動(dòng)3分）；雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；四肢肌張力增高（上肢呈屈曲狀，下肢呈伸直狀），肌力檢查無(wú)法配合，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征（+）、查多克征（+）；呼吸系統(tǒng)：口唇發(fā)紺，呼吸模式為淺慢呼吸，胸廓起伏對(duì)稱；雙肺叩診呈清音，雙肺下葉可聞及中量濕性啰音，未聞及干性啰音；循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍正常；心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及收縮期、舒張期雜音；消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波；全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；腸鳴音減弱，約2次/分；泌尿系統(tǒng)：入院時(shí)已留置導(dǎo)尿管，尿液呈淡黃色，尿量約20ml/h（低于正常范圍）；皮膚黏膜：全身皮膚濕冷，指端發(fā)紺，骶尾部、肩胛部皮膚完整，無(wú)紅腫、破損。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024-03-1515:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比12%（參考值20-40%），血紅蛋白130g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L（參考值100-300×10?/L）；血?dú)夥治觯?024-03-1515:10，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.22（參考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?55mmHg（參考值35-45mmHg），BE-8mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），SaO?89%（參考值95-100%）；生化檢查（2024-03-1515:30）：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（參考值96-108mmol/L），血糖8.5mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐80μmol/L（參考值53-106μmol/L），血尿素氮6.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血清白蛋白34g/L（參考值35-50g/L），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）45U/L（參考值0-40U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）50U/L（參考值0-40U/L）；頭顱CT（2024-03-1516:00）：雙側(cè)大腦半球散在低密度影，腦溝、腦回模糊，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位，提示彌漫性腦水腫；腦電圖（2024-03-1518:00）：全腦彌漫性慢波（θ波、δ波為主），未見(jiàn)棘波、尖波，提示腦功能抑制；胸部CT（2024-03-1516:30）：雙肺下葉散在斑片狀滲出影，肺間質(zhì)輕度增厚，氣管、支氣管通暢，縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，提示吸入性肺炎；心電圖（2024-03-1514:40）：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，ST-T段無(wú)明顯異常；尿常規(guī)（2024-03-1517:00）：尿蛋白（-），尿紅細(xì)胞（-），尿白細(xì)胞（-），尿比重1.020（參考值1.015-1.025）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）意識(shí)障礙：與淹溺后腦缺氧導(dǎo)致腦組織水腫、神經(jīng)細(xì)胞損傷有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)意識(shí)昏迷，GCS評(píng)分5分，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，頭顱CT提示彌漫性腦水腫，腦電圖示全腦彌漫性慢波，符合腦缺氧后意識(shí)障礙表現(xiàn)。（二）氣體交換受損：與吸入性肺炎、肺間質(zhì)水腫、呼吸中樞抑制有關(guān)依據(jù)：患者口唇發(fā)紺，SpO?88%（吸氧狀態(tài)下），血?dú)夥治鍪緋H7.22、PaO?65mmHg、PaCO?55mmHg，胸部CT提示雙肺下葉滲出影，雙肺可聞及濕性啰音，存在呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，符合氣體交換受損診斷。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、肢體肌張力增高、躁動(dòng)潛在可能有關(guān)依據(jù)：患者處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法自主控制肢體活動(dòng)，四肢肌張力增高（上肢屈曲、下肢伸直），易發(fā)生墜床、肢體碰撞；若后續(xù)出現(xiàn)躁動(dòng)，可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫出（如導(dǎo)尿管、吸氧管）或皮膚擦傷，存在明確受傷風(fēng)險(xiǎn)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與意識(shí)障礙無(wú)法自主進(jìn)食、應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體高代謝有關(guān)依據(jù)：患者昏迷無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，血清白蛋白34g/L（低于正常下限），血糖8.5mmol/L（應(yīng)激性升高），血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示感染應(yīng)激），機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，若不及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡。（五）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、肺部感染加重、電解質(zhì)紊亂、多器官功能障礙綜合征依據(jù)：淹溺后腦缺氧易引發(fā)腦水腫，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；吸入性肺炎若控制不佳，可能進(jìn)展為重癥肺炎；應(yīng)激狀態(tài)下胃腸功能紊亂、補(bǔ)液不當(dāng)易致電解質(zhì)紊亂；腦缺氧、感染、應(yīng)激等多重因素疊加，可能誘發(fā)心、腎、肝等多器官功能損傷，存在上述并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：GCS評(píng)分提升至8分以上，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射轉(zhuǎn)為靈敏，肢體肌張力逐漸恢復(fù)正常；長(zhǎng)期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，能遵囑完成簡(jiǎn)單動(dòng)作（如睜眼、握手），腦電圖慢波減少，腦功能逐步恢復(fù)。（二）氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：SpO?維持在95%以上，血?dú)夥治鰌H恢復(fù)至7.35-7.45，PaO?≥80mmHg，PaCO?≤45mmHg，雙肺濕性啰音減少；長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：脫離吸氧或僅需低流量吸氧（≤3L/min），肺部滲出影吸收，呼吸功能恢復(fù)正常。（三）有受傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)住院期間無(wú)墜床、碰撞、導(dǎo)管脫出、壓瘡等意外傷害發(fā)生，皮膚黏膜保持完整，肢體無(wú)損傷。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：血清白蛋白提升至35g/L以上，血糖控制在6-10mmol/L，每日尿量維持在1500ml以上；長(zhǎng)期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：體重維持在65-70kg（患者身高175cm，BMI正常范圍22-24kg/m2），能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)腹脹、腹瀉等不耐受表現(xiàn)。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)住院期間顱內(nèi)壓維持在正常范圍（成人70-200mmH?O），肺部感染無(wú)加重（白細(xì)胞、CRP恢復(fù)正常），電解質(zhì)維持在正常水平，肝腎功能指標(biāo)穩(wěn)定，未發(fā)生多器官功能障礙。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）意識(shí)障礙的護(hù)理干預(yù)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)采用GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，記錄睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體活動(dòng)變化；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，重點(diǎn)觀察血壓波動(dòng)（若收縮壓＞160mmHg或＜90mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生）；每4小時(shí)觀察瞳孔大?。ㄕ?-4mm）、對(duì)光反射，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失，提示顱內(nèi)壓增高或腦疝可能，立即通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。入院第3天，患者GCS評(píng)分提升至7分（E2V1M4），能自主睜眼，對(duì)疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射轉(zhuǎn)為靈敏。腦保護(hù)綜合措施：（1）體位護(hù)理：保持頭部抬高30°，頭偏向一側(cè)（防止嘔吐誤吸），促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免頭部劇烈晃動(dòng)，防止腦損傷加重；（2）體溫控制：入院時(shí)患者體溫35.8℃，給予保暖（加蓋毛毯、調(diào)節(jié)病室溫度至24℃），待體溫升至36℃后，維持體溫在36-37℃（避免高熱加重腦代謝）；入院第2天患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.6℃），采用冰袋冷敷額頭、頸部（避開(kāi)頸動(dòng)脈竇），冰毯降溫（設(shè)定溫度37℃），遵醫(yī)囑靜脈滴注對(duì)乙酰氨基酚0.5g，4小時(shí)后體溫降至37.2℃；（3）血糖管理：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，入院時(shí)血糖8.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素4U皮下注射，后續(xù)根據(jù)血糖調(diào)整用量，將血糖控制在6-10mmol/L；入院第4天，患者血糖穩(wěn)定在7-8mmol/L，改為每6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。促醒護(hù)理：每日9:00、14:00、19:00進(jìn)行促醒干預(yù)，每次30分鐘：（1）聽(tīng)覺(jué)刺激：播放患者家屬錄制的語(yǔ)音（如子女呼喚、日常對(duì)話），音量控制在60分貝（患者耳旁可聞），觀察肢體有無(wú)活動(dòng)反應(yīng)；（2）視覺(jué)刺激：用手電筒交替照射雙側(cè)眼睛（每次照射10秒，間隔20秒），觀察瞳孔對(duì)光反射及眼球運(yùn)動(dòng)；（3）觸覺(jué)刺激：用溫水毛巾擦拭四肢、軀干，按摩肢體肌肉（從遠(yuǎn)端到近端，每次10分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)；入院第5天，患者對(duì)聽(tīng)覺(jué)刺激有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)反應(yīng)，第7天能遵囑完成握手動(dòng)作，GCS評(píng)分提升至9分。（二）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)呼吸支持調(diào)整：（1）入院時(shí)給予經(jīng)鼻高流量吸氧（氧濃度40%，流量40L/min），監(jiān)測(cè)SpO?，若持續(xù)＜92%，遵醫(yī)囑行氣管插管；入院第1天18:00，患者SpO?降至87%，血?dú)夥治鯬aO?58mmHg，立即行氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣，模式設(shè)定為SIMV+PSV，潮氣量500ml（按體重68kg計(jì)算，7ml/kg），呼吸頻率14次/分，PEEP6cmH?O，氧濃度50%；（2）每8小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：入院第2天，血?dú)夥治鰌H7.32、PaO?75mmHg、PaCO?48mmHg，將氧濃度降至45%，PEEP維持6cmH?O；入院第3天，血?dú)夥治鰌H7.38、PaO?85mmHg、PaCO?42mmHg，將氧濃度降至40%；入院第5天，患者自主呼吸增強(qiáng)，改為壓力支持通氣（PSV）模式，壓力12cmH?O，氧濃度35%，第7天成功脫機(jī)拔管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（流量3L/min），SpO?維持在96%以上。呼吸道管理：（1）吸痰護(hù)理：按需吸痰（患者出現(xiàn)咳嗽、氣道濕啰音或呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)），吸痰前給予100%氧濃度2分鐘，吸痰管選擇型號(hào)12F（直徑4mm），負(fù)壓控制在150-200mmHg，插入深度為氣管插管深度+2cm，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，避免過(guò)度刺激氣道；吸痰后觀察痰液顏色（入院初期為白色泡沫痰，第3天轉(zhuǎn)為透明黏液痰）、量（每日約20-30ml），若出現(xiàn)血性痰或黃綠色膿痰，提示氣道損傷或感染加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+布地奈德2mg+異丙托溴銨0.5mg霧化吸入，每日3次，每次20分鐘，霧化后拍背（由下向上、由外向內(nèi)），促進(jìn)痰液排出；（3）人工氣道護(hù)理：氣管插管期間，每日更換牙墊、固定帶，觀察口腔黏膜有無(wú)破損（入院第4天發(fā)現(xiàn)左側(cè)頰黏膜紅腫，給予康復(fù)新液涂抹，每日2次，2天后紅腫消退）；氣囊壓力維持在25-30cmH?O，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，防止氣囊漏氣或壓迫氣道黏膜。肺部感染控制：（1）抗生素應(yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注哌拉西林他唑巴坦4.5g，每8小時(shí)1次，輸注時(shí)間控制在30分鐘以上，觀察用藥后有無(wú)皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)（患者用藥期間無(wú)明顯不適）；每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP（入院第1天CRP35mg/L，第5天降至10mg/L），評(píng)估感染控制效果；（2）病室環(huán)境管理：保持病室空氣流通，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)時(shí)為患者保暖；病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，采用空氣凈化器消毒，每日2次，每次2小時(shí)，減少空氣中細(xì)菌濃度。（三）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)安全防護(hù)措施：（1）防墜床：床欄全程拉起并固定（雙側(cè)床欄均鎖定），床頭放置“防墜床”警示標(biāo)識(shí)；床旁放置軟枕，防止患者頭部、肢體碰撞床欄；（2）防導(dǎo)管脫出：氣管插管、導(dǎo)尿管均采用高舉平臺(tái)法固定，粘貼標(biāo)識(shí)注明留置時(shí)間；每日檢查導(dǎo)管固定情況，若發(fā)現(xiàn)固定帶松動(dòng)，及時(shí)更換；對(duì)躁動(dòng)傾向患者（入院第4天患者出現(xiàn)輕度躁動(dòng)），遵醫(yī)囑使用約束帶（寬繃帶約束雙側(cè)腕部），松緊度以能伸入一指為宜，每2小時(shí)松解約束帶1次，觀察肢體膚色（有無(wú)發(fā)紺）、溫度（是否冰涼）、感覺(jué)（患者清醒后詢問(wèn)有無(wú)麻木），避免約束過(guò)緊導(dǎo)致血液循環(huán)障礙；（3）壓瘡預(yù)防：使用氣墊床（壓力設(shè)定為25mmHg），每2小時(shí)翻身1次（翻身順序：仰臥→左側(cè)臥→俯臥→右側(cè)臥），翻身時(shí)避免拖、拉、推動(dòng)作，防止皮膚擦傷；每日用溫水擦拭皮膚2次（水溫38-40℃），擦拭后涂抹潤(rùn)膚露（尤其骨突部位）；評(píng)估皮膚情況，重點(diǎn)觀察骶尾部、肩胛部、足跟，入院期間患者皮膚均保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。意外事件應(yīng)急準(zhǔn)備：床旁備齊搶救用物（如吸引器、氣管切開(kāi)包、除顫儀），若發(fā)生導(dǎo)管脫出，立即采取對(duì)應(yīng)措施（如氣管插管脫出，立即給予面罩吸氧，通知醫(yī)生重新插管）；制定墜床應(yīng)急預(yù)案，組織護(hù)理人員演練，確保發(fā)生意外時(shí)能快速處理。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施：（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)：入院第2天，患者生命體征穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑留置14號(hào)硅膠胃管，插入深度55cm（從鼻尖至劍突距離），通過(guò)回抽胃液（pH4.0，呈淡黃色）、聽(tīng)診氣過(guò)水聲（劍突下聽(tīng)到“咕?！甭暎┐_認(rèn)胃管在位；初始給予溫開(kāi)水50ml鼻飼，觀察2小時(shí)無(wú)腹脹、嘔吐后，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素，每100ml含能量150kcal），初始速度15ml/h（低于常規(guī)20ml/h，預(yù)防胃腸不耐受），用營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注速度；（2）營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整：入院第3天，患者無(wú)腹脹，將速度提升至30ml/h；第5天提升至60ml/h，每日總能量約1440kcal（接近計(jì)算需求1524kcal）；第7天患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，能少量經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)（如米湯），逐漸減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量，第10天拔除胃管，完全經(jīng)口進(jìn)食。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：（1）指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周1次監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白，入院第7天血清白蛋白升至36g/L，前白蛋白180mg/L（參考值200-400mg/L，仍偏低，繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)）；每日記錄出入量，維持出入量平衡（每日補(bǔ)液量2000-2500ml，尿量1500-2000ml）；（2）不耐受處理：入院第4天，患者出現(xiàn)腹脹（腹圍較前增加3cm），暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2小時(shí)，給予腹部順時(shí)針按摩（每次15分鐘，每日3次），遵醫(yī)囑口服乳果糖10ml，24小時(shí)后腹脹緩解，恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)顱內(nèi)壓增高的預(yù)防與護(hù)理：（1）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：入院第3天，患者意識(shí)障礙無(wú)明顯改善（GCS評(píng)分7分），遵醫(yī)囑行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（側(cè)腦室穿刺置管），監(jiān)測(cè)值初始為180mmH?O（接近正常上限），每1小時(shí)記錄1次；若顱內(nèi)壓＞200mmH?O，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇125ml（30分鐘內(nèi)滴完），滴注后30分鐘復(fù)查顱內(nèi)壓，通常可降至120-150mmH?O；（2）誘因控制：避免劇烈咳嗽（若患者咳嗽，協(xié)助按壓腹部減輕腹壓）、便秘（給予乳果糖10ml每日1次，保持大便通暢）、躁動(dòng)（躁動(dòng)時(shí)遵醫(yī)囑靜脈推注咪達(dá)唑侖2mg），防止顱內(nèi)壓驟升；入院第5天，患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定在120-150mmH?O，拔除顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管。電解質(zhì)紊亂的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血氯，入院第4天，患者血鉀降至3.4mmol/L（低于正常下限），遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml+10%氯化鉀15ml靜脈滴注（濃度0.3%，符合安全標(biāo)準(zhǔn)），滴注速度40滴/分（約20mmol/h），避免速度過(guò)快導(dǎo)致心律失常；滴注期間每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，24小時(shí)后血鉀恢復(fù)至3.6mmol/L；住院期間未發(fā)生低鈉血癥、低氯血癥。多器官功能監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)肝腎功能（肌酐、尿素氮、ALT、AST），入院第1天AST50U/L（輕度升高），第5天恢復(fù)至35U/L；每日監(jiān)測(cè)心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白），均在正常范圍；觀察末梢循環(huán)（指端溫度、顏色），若出現(xiàn)指端發(fā)紺、皮溫降低，提示循環(huán)障礙，立即給予保暖、調(diào)整體位，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用血管活性藥物；住院期間患者肝腎功能、循環(huán)功能均穩(wěn)定，未發(fā)生多器官功能障礙。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)腦保護(hù)措施及時(shí)有效：早期實(shí)施頭部抬高、體溫控制、血糖管理等綜合腦保護(hù)措施，配合規(guī)律促醒干預(yù)，患者意識(shí)恢復(fù)較快，入院1周GCS評(píng)分提升至9分，較預(yù)期目標(biāo)提前，說(shuō)明腦保護(hù)方案符合臨床需求；呼吸功能管理到位：氣管插管后嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道護(hù)理流程，按需吸痰、規(guī)范霧化，配合抗生素應(yīng)用，患者肺部感染控制良好，入院7