尋常疣合并甲周疣個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女性，45歲，漢族，職業(yè)為家庭主婦，于202X年X月X日因“右手示指疣體反復增大伴疼痛3月余”入院?；颊呱砀?58cm，體重62kg，體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。患者初中文化水平，家庭經濟狀況良好，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，與配偶及已婚子女同住，家屬支持度高。（二）主訴與現病史患者3個月前無明顯誘因發(fā)現右手示指末節(jié)指腹出現米粒大小灰白色丘疹，無疼痛、瘙癢，未重視。1個月后丘疹逐漸增大至黃豆大小，表面粗糙，同時甲周出現芝麻大小增生物，部分嵌入甲下，接觸水或做家務時出現輕微疼痛。曾自行購買“咪喹莫特乳膏”外用2周，疣體無明顯縮小，反而因反復摩擦導致指腹疣體表面破潰，出現少量滲液，疼痛加重（NRS評分4分），遂至當地社區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“尋常疣合并甲周疣”，予“氟尿嘧啶軟膏”外用1周，效果不佳。為進一步治療來我院皮膚科門診，門診以“尋常疣合并甲周疣”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。因擔心疣體影響手部功能及外觀，日常做家務時需佩戴手套，心理壓力較大，偶有焦慮情緒。（三）既往史與個人史既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結核等傳染病史；10年前曾行“剖宮產術”，無其他手術史，無輸血史；對青霉素類藥物過敏（兒時因感冒注射青霉素后出現皮疹，經抗過敏治療后緩解），無食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無疫區(qū)接觸史；無吸煙、飲酒史；日常家務繁重，經常接觸洗滌劑、水等刺激性物質；無冶游史。家族史：父母健在，無類似皮膚病病史，無遺傳病及傳染病史。（四）體格檢查全身檢查：神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結（頸部、腋窩、腹股溝）未觸及腫大；頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無充血，外耳道、鼻腔無異常分泌物；口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大；頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：右手示指末節(jié)指腹可見一0.8cm×0.6cm大小灰白色疣狀增生物，表面粗糙呈菜花狀，質地較硬，中央部分破潰，有少量淡黃色滲液，觸之疼痛明顯（NRS評分4分）；示指甲周（右側甲溝處）可見一0.3cm×0.4cm大小增生物，部分嵌入甲下，導致甲板輕度變形、變色（淡褐色），無明顯破潰，觸診時患者訴“酸脹感”；右手其余手指及雙手掌、足底無異常皮損；甲周皮膚無紅腫、化膿，無甲溝炎表現；雙側腹股溝淋巴結未觸及腫大。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數5.8×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞百分比62%（參考值50%-70%），淋巴細胞百分比35%（參考值20%-40%），紅細胞計數4.5×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白132g/L（參考值115-150g/L），血小板計數220×10?/L（參考值100-300×10?/L），各項指標均正常，排除感染及貧血。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），凝血酶時間13秒（參考值12-16秒），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L），均在正常范圍，無出血風險。HPV檢測：取右手示指疣體組織進行HPV分型檢測，結果提示HPV-2型陽性（參考值陰性），符合尋常疣、甲周疣致病亞型。皮膚鏡檢查：右手示指疣體處皮膚鏡下可見“點狀血管”“白色鱗屑”及“疣狀突起”，甲周疣體可見“甲下點狀出血”及“甲板分離”，未見惡性征象（如不規(guī)則血管、色素不均），明確診斷為尋常疣合并甲周疣。肝腎功能：谷丙轉氨酶28U/L（參考值7-40U/L），谷草轉氨酶25U/L（參考值13-35U/L），肌酐65μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），各項指標正常，排除肝腎功能異常對治療的影響。二、護理問題與診斷依據患者的病史、體格檢查、輔助檢查及臨床評估，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）皮膚完整性受損診斷依據：右手示指末節(jié)指腹疣體表面破潰，有少量滲液；甲周疣體嵌入甲板，導致甲板變形，局部皮膚屏障功能受損。相關因素：疣體增生導致皮膚組織異常角化、粗糙；日常家務活動中疣體反復摩擦、刺激；外用藥物不當導致皮膚破潰。（二）急性疼痛診斷依據：患者主訴右手示指疼痛，NRS評分4分；疣體破潰處觸痛明顯，甲周疣體因嵌入甲板導致“酸脹感”；預計冷凍治療后局部組織損傷會加重疼痛（預評估NRS評分可能升至6-7分）。相關因素：疣體破潰處神經末梢暴露；疣體壓迫甲周神經、血管；冷凍治療后局部組織水腫、缺血缺氧。（三）焦慮診斷依據：患者自述“擔心疣體好不了，影響做飯、帶孫子”；夜間睡眠偶有驚醒，提及治療時語速加快、表情緊張；焦慮自評量表（SAS）評分58分（輕度焦慮，參考值<50分為正常）。相關因素：疾病反復發(fā)作（外用藥物無效），對治療效果不確定；擔心疣體影響手部外觀及日常生活功能；缺乏疾病相關知識，易產生負面聯想。（四）知識缺乏診斷依據：患者詢問“這個疣是不是‘瘊子’，會不會傳染給家人”；自行外用咪喹莫特乳膏時未按說明書規(guī)律涂抹（僅每晚使用1次，未堅持“隔日用”）；不知道冷凍治療后需避免接觸水的時間及創(chuàng)面護理方法。相關因素：患者文化水平較低（初中），獲取疾病知識的渠道有限（僅通過鄰居推薦藥物）；社區(qū)醫(yī)院就診時醫(yī)護人員未詳細講解疾病病因、治療及護理要點。（五）有感染的風險診斷依據：右手示指疣體已破潰，存在開放性創(chuàng)面；患者日常需接觸洗滌劑（如洗潔精、洗衣粉），易導致創(chuàng)面污染；患者未掌握正確的創(chuàng)面消毒方法，可能因護理不當引發(fā)感染。相關因素：皮膚完整性受損，屏障功能破壞；創(chuàng)面暴露于外界環(huán)境，易接觸病原微生物；患者缺乏創(chuàng)面護理知識，自我護理能力不足。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結合患者病情及治療方案（以冷凍治療為主，輔以局部用藥及健康教育），制定個性化護理計劃，明確短期（入院至出院，約7天）及長期（出院后4周隨訪期）護理目標：（一）針對“皮膚完整性受損”的護理計劃與目標護理目標短期目標（入院后3天內）：疣體破潰處滲液量減少，創(chuàng)面無紅腫、化膿等感染征象；甲周疣體無進一步增大或嵌入甲板加深。長期目標（出院后4周內）：右手示指疣體逐漸縮小、脫落，破潰創(chuàng)面完全愈合；甲周甲板恢復正常形態(tài)，無變形、變色。護理計劃創(chuàng)面護理：每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒破潰處2次（早晚各1次），消毒后涂抹莫匹羅星軟膏（抗菌），并用無菌紗布覆蓋（避免摩擦）；若滲液較多，及時更換紗布，保持創(chuàng)面干燥。避免刺激：指導患者入院期間佩戴一次性無菌手套（非乳膠材質，避免過敏），減少手部活動，避免疣體受壓、摩擦；告知患者避免使用刺激性洗滌劑，必要時使用溫和的洗手液（pH值5.5-7.0）。冷凍治療后護理：治療后24小時內避免創(chuàng)面接觸水，24小時后可短暫溫水洗手（<10分鐘），洗手后立即用無菌棉簽擦干并消毒；若出現水皰（直徑<1cm），不予挑破，待其自然吸收；若水皰直徑>1cm，在無菌操作下用注射器抽取皰液（保留皰壁），后涂抹莫匹羅星軟膏。（二）針對“急性疼痛”的護理計劃與目標護理目標短期目標（冷凍治療后1天內）：患者疼痛NRS評分降至≤3分；能主動描述疼痛緩解的方法（如冷敷、避免壓迫）。長期目標（出院前）：患者無明顯疼痛（NRS評分≤1分）；甲周“酸脹感”消失，手部活動時無疼痛不適。護理計劃藥物止痛：冷凍治療后若患者NRS評分≥4分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每12小時1次，最大劑量0.6g/日），用藥后30分鐘復評疼痛評分，觀察藥物療效及不良反應（如胃腸道不適）。非藥物止痛：冷凍治療后立即用無菌冰袋（外包毛巾）冷敷創(chuàng)面30分鐘（每10分鐘更換一次位置，避免凍傷），減輕局部水腫及疼痛；指導患者取舒適體位，避免右手示指受壓，可將右手抬高至胸前（高于心臟水平），促進靜脈回流，緩解腫脹疼痛。疼痛評估：入院期間每日定時（早8點、午12點、晚6點）評估疼痛評分，冷凍治療后每2小時評估1次（共6次），記錄疼痛變化趨勢，及時調整護理措施。（三）針對“焦慮”的護理計劃與目標護理目標短期目標（入院后2天內）：患者能主動與醫(yī)護人員溝通治療感受，SAS評分降至≤50分；了解冷凍治療的成功率（告知臨床數據：尋常疣冷凍治療有效率約85%，甲周疣因位置特殊有效率約75%，需可能多次治療）。長期目標（出院時）：患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分≤45分；能以積極心態(tài)面對治療，主動規(guī)劃出院后的手部護理。護理計劃心理疏導：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔憂（如“擔心治療后留疤”“擔心傳染給孫子”），用通俗語言解釋疾?。ㄈ纭癏PV感染主要通過直接接觸傳播，日常做飯、握手只要創(chuàng)面不接觸，風險很低”），展示同類患者治愈后的圖片（經隱私保護），增強治療信心。家屬參與：與患者配偶溝通，指導其多給予情感支持（如“鼓勵患者按時用藥，避免說‘怎么還沒好’這類話”），告知家屬日常防護方法（如“患者的毛巾、手套單獨清洗，避免共用”），減少患者對“傳染”的焦慮。放松訓練：指導患者進行簡單的手部放松動作（如“緩慢握拳5秒，再緩慢伸開5秒，重復10次”），在疼痛或焦慮時深呼吸（“用鼻吸氣4秒，屏息2秒，用口呼氣6秒”），緩解不適。（四）針對“知識缺乏”的護理計劃與目標護理目標短期目標（入院后1天內）：患者能正確說出尋常疣、甲周疣的病因（HPV感染）及2項傳播途徑（直接接觸、間接接觸）；能說出冷凍治療后3項護理要點（避免接觸水、不自行挑破水皰、按時消毒）。長期目標（出院時）：患者能獨立完成創(chuàng)面消毒、涂藥，說出出院后3個月內的注意事項（如“避免搔抓患處”“定期隨訪”）；家屬能說出日常防護方法，避免交叉感染。護理計劃個性化宣教：根據患者初中文化水平，采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，避免專業(yè)術語（如不說“HPV分型”，說“導致長疣的病毒類型”）；重點講解“病因-治療-護理-預防”四個模塊，每講解完一個模塊，提問反饋（如“李阿姨，您說說冷凍后多久不能碰水呀？”），確保理解。用藥指導：詳細告知外用藥物（莫匹羅星軟膏）的使用方法（“每日2次，薄薄涂一層在創(chuàng)面上，涂藥前先洗手消毒”）、療程（“連續(xù)使用至創(chuàng)面愈合，約7-10天”）及不良反應（如“若出現皮疹、瘙癢，立即停藥告訴我們”）；口服止痛藥（布洛芬）需告知“飯后服用，避免空腹刺激胃”。出院前考核：出院前通過問答形式考核患者及家屬的知識掌握情況（如“出院后如果疣體又變大了，該怎么辦？”“日常怎么避免傳染給家人？”），對未掌握的內容再次講解，直至正確回答。（五）針對“有感染的風險”的護理計劃與目標護理目標短期目標（入院期間）：患者創(chuàng)面無紅腫、滲液增多、化膿等感染表現；體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)白細胞計數無升高。長期目標（出院后4周內）：患者無局部感染（如甲溝炎、蜂窩織炎）發(fā)生，創(chuàng)面順利愈合。護理計劃感染監(jiān)測：每日觀察創(chuàng)面情況（顏色、滲液量、氣味），監(jiān)測體溫4次（6點、10點、14點、18點），若出現創(chuàng)面紅腫加重、滲液變渾濁有臭味、體溫≥37.3℃，及時報告醫(yī)生，完善血常規(guī)、C反應蛋白檢查，排查感染。無菌操作：進行創(chuàng)面消毒、換藥時，嚴格遵守無菌原則（戴無菌手套、使用無菌棉簽），避免交叉感染；指導患者及家屬接觸創(chuàng)面前后洗手（“用肥皂和流動水洗手20秒以上，或用免洗消毒液”）。環(huán)境管理：保持病房整潔，每日開窗通風2次（每次30分鐘），地面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1次；患者的個人物品（毛巾、手套、餐具）單獨放置，定期用開水燙洗（如毛巾每日燙洗1次，持續(xù)5分鐘），減少病原微生物滋生。四、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（第1-2天）：評估與準備病情評估與入院宣教入院當天，責任護士接待患者，核對身份信息后，詳細詢問病史（重點確認過敏史、既往用藥史），完成全身及?？企w格檢查，記錄疣體大小、形態(tài)、破潰情況；協助患者完成血常規(guī)、凝血功能、HPV檢測等輔助檢查，將結果整理入病歷。向患者及家屬介紹病房環(huán)境（如衛(wèi)生間位置、呼叫器使用方法）、主管醫(yī)生及責任護士，告知住院期間的作息時間（如查房時間為早8點）；發(fā)放《尋常疣合并甲周疣護理手冊》，用通俗語言講解疾病病因（“是一種病毒感染，不是‘臟’引起的”），糾正患者“長疣會癌變”的錯誤認知，初步緩解焦慮。冷凍治療前準備第2天上午，主管醫(yī)生查看患者后，確定于當日下午行右手示指及甲周疣體冷凍治療（采用液氮冷凍，溫度-196℃，每個疣體冷凍2個凍融周期，每個周期10秒）。責任護士向患者詳細解釋治療過程（“會用小棉簽蘸液氮點在疣體上，可能會有刺痛感，忍一下就好”）、治療時間（約5分鐘）及注意事項（如治療中保持手部不動，避免凍傷正常皮膚），患者表示理解并簽署治療知情同意書。治療前30分鐘，再次評估患者疼痛評分（NRS3分）及焦慮情緒（SAS55分），通過“拉家?！狈绞睫D移注意力（如“您孫子多大了，平時誰帶呀？”），患者逐漸放松；準備治療用物（液氮罐、無菌棉簽、無菌紗布、冰袋），協助患者取坐位，右手放置于治療臺上，暴露疣體部位，用碘伏對疣體及周圍5cm皮膚進行消毒。冷凍治療中配合治療開始后，責任護士站在患者身邊，握住其非治療側手，給予心理支持（“李阿姨，別怕，我在這兒呢，有不舒服就說”）；密切觀察患者面色、表情，詢問疼痛感受（“現在疼得厲害嗎？”），患者訴“有刺痛，能忍受”；醫(yī)生操作時，協助調整患者手部位置，確保冷凍范圍準確（僅覆蓋疣體，不損傷正常皮膚及甲板）。每個疣體完成2個凍融周期后，用無菌紗布輕輕擦拭局部，觀察有無出血（無出血）；治療結束后，立即用外包毛巾的冰袋冷敷創(chuàng)面30分鐘，告知患者“冷敷能減輕后面的疼痛和腫脹”，期間每10分鐘更換一次冰袋位置，避免凍傷（觀察皮膚顏色，無蒼白、發(fā)紺）。（二）治療期護理（第3-7天）：干預與監(jiān)測創(chuàng)面護理與疼痛管理第3天（治療后第1天）：晨間查房時，患者主訴右手示指疼痛明顯（NRS6分），創(chuàng)面有少量清亮滲液，無紅腫。責任護士遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（飯后服用），30分鐘后復評疼痛評分降至3分；用0.5%聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面，待干后涂抹莫匹羅星軟膏，用無菌紗布覆蓋，告知患者“今天不能碰水，紗布濕了要及時告訴我們更換”。中午時患者訴紗布被汗液浸濕，立即更換無菌紗布，觀察創(chuàng)面無異常。第4天（治療后第2天）：患者疼痛評分降至2分，創(chuàng)面滲液減少，指腹疣體邊緣開始發(fā)黑（提示組織壞死），甲周疣體無明顯變化。責任護士指導患者用溫水短暫洗手（<10分鐘），洗手后用無菌棉簽擦干創(chuàng)面，再次消毒、涂藥；告知患者“發(fā)黑的地方是疣體開始壞死，不要用手摳，讓它自己掉”，避免創(chuàng)面損傷。第5-7天：患者疼痛評分維持在1-0分，創(chuàng)面滲液消失，指腹疣體壞死范圍擴大（發(fā)黑區(qū)域占疣體面積的2/3），甲周疣體邊緣出現輕微脫落；每日繼續(xù)消毒、涂藥2次，紗布改為“僅夜間覆蓋”（白天暴露創(chuàng)面，促進愈合）；指導患者進行手部功能鍛煉（如緩慢屈伸手指、握彈力球），每日3次，每次10分鐘，防止長期制動導致關節(jié)僵硬。焦慮緩解與健康教育強化第3天下午，患者因“擔心疣體壞死會留疤”再次出現焦慮（SAS53分），責任護士拿出同類患者治愈后的手部照片（經隱私處理），告知“壞死的只是疣體組織，正常皮膚會慢慢長出來，一般不會留疤，除非您自己摳破創(chuàng)面”；同時邀請同病房一位“尋常疣冷凍治療后康復”的患者與李某交流，分享護理經驗（“我當時也擔心留疤，后來按護士說的做，好了之后一點痕跡都沒有”），李某焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至48分。第6天，針對患者及家屬的知識掌握情況進行考核：患者能正確說出“冷凍后24小時不能碰水”“外用藥物每日2次”“避免搔抓患處”，家屬能說出“患者的毛巾單獨清洗”“不共用指甲刀”，但患者對“出院后隨訪時間”記憶不清，責任護士再次強調“出院后每周來門診隨訪1次，共4次，如果疣體沒掉干凈，可能需要第二次冷凍”，患者記錄在手機備忘錄中，確保牢記。感染預防與病情監(jiān)測入院期間每日監(jiān)測患者體溫（均在36.2-37.0℃），觀察創(chuàng)面顏色（從淡紅色逐漸轉為正常膚色）、滲液（從清亮滲液轉為無滲液）、氣味（無異味），血常規(guī)復查結果正常（白細胞5.6×10?/L），無感染征象。第4天，患者家屬詢問“能不能給患者燉雞湯補補”，責任護士告知“可以，但要清淡，避免辛辣、海鮮（如蝦、蟹），這些食物可能會刺激創(chuàng)面，影響愈合”；指導患者多吃富含維生素C的食物（如橙子、西蘭花），促進皮膚修復。（三）出院指導與隨訪管理出院前準備（第7天）晨間查房時，主管醫(yī)生評估患者病情：右手示指創(chuàng)面愈合良好，無滲液、紅腫，指腹疣體大部分壞死（僅殘留0.2cm×0.1cm大小），甲周疣體部分脫落，無疼痛、焦慮；確定患者符合出院標準，開具出院醫(yī)囑（繼續(xù)外用莫匹羅星軟膏至創(chuàng)面完全愈合，1周后門診隨訪）。責任護士為患者及家屬進行出院前全面指導：①創(chuàng)面護理：每日用0.5%聚維酮碘消毒1次，涂莫匹羅星軟膏，直至疣體完全脫落、創(chuàng)面愈合；若出現水皰，直徑<1cm無需處理，>1cm及時就醫(yī)；②日常生活：避免右手示指過度用力（如提重物、擰瓶蓋），做家務時佩戴防水手套，避免接觸洗滌劑；③飲食：清淡飲食，忌辛辣、刺激性食物，多吃蛋白質（如雞蛋、牛奶）和維生素豐富的食物；④隨訪：每周三上午來門診隨訪，若出現創(chuàng)面紅腫、疼痛加重、發(fā)熱等情況，隨時就診；⑤預防傳染：個人毛巾、手套、指甲刀單獨使用，避免搔抓患處后接觸家人皮膚，減少傳播風險。協助患者辦理出院手續(xù)，將出院帶藥（莫匹羅星軟膏2支）及隨訪卡（注明隨訪時間、醫(yī)生聯系方式）交給患者，再次叮囑“有任何問題隨時打電話”，患者及家屬對護理工作表示滿意。出院后隨訪（共4周）第1周隨訪（出院后7天）：患者按時就診，主訴“右手示指疣體已脫落，創(chuàng)面基本愈合，無疼痛”；?？茩z查：右手示指創(chuàng)面愈合，皮膚光滑，甲周殘留少量疣體（0.1cm×0.1cm）；指導患者繼續(xù)外用藥物3天，停止消毒，避免摩擦甲周；SAS評分42分，無焦慮。第2周隨訪：甲周殘留疣體完全脫落，甲板形態(tài)逐漸恢復正常（淡褐色消失）；患者訴“已經能正常做飯，不擔心傳染給家人了”；指導患者繼續(xù)觀察，若3個月內無復發(fā)，無需再隨訪。第3-4周隨訪：患者未按時就診，電話隨訪得知“手部恢復良好，無異?！保嬷叭舫霈F新的疣體，及時就診”，患者表示會注意。五、護理反思與改進（一）護理工作亮點個性化護理方案貼合患者需求：針對患者“家庭主婦”的職業(yè)特點，重點強調“家務時佩戴手套、避免接觸洗滌劑”，解決其“治療后無法做家務”的擔憂；結合其初中文化水平，采用“口頭+圖文”宣教，避免專業(yè)術語，確保知識掌握到位，如患者出院時能獨立完成創(chuàng)面護理，家屬能說出防護方法。多維度疼痛管理效果顯著：冷凍治療后通過“藥物（布洛芬）+非藥物（冷敷、抬高患肢）”聯合干預，患者疼痛評分從治療后6分降至1天內3分、3天內2分，無疼痛相關并發(fā)癥；同時將疼痛評估與心理護理結合，在緩解疼痛的同時減輕焦慮，提升患者舒適度。隨訪管理確保治療連續(xù)性：通過“門診隨訪+電話隨訪”結合的方式，及時掌握患者出院后病情變化（如疣體脫落情況、創(chuàng)面愈合情況），針對第1周甲周殘留疣體，及時調整護理方案（繼續(xù)用藥3天），避免病情反復；同時通過隨訪強化健康教育，患者3個月內無復發(fā)，護理效果良好。（二）護理過程不足健康教育依從性初期不佳：入院第1天，患者因焦慮情緒較重，對“冷凍治療后護理要點”的記憶不清晰（如忘記“24小時不能碰水”），需