安寧療護(hù)評(píng)估表應(yīng)用及填寫指導(dǎo)安寧療護(hù)以“全人、全程、全家、全隊(duì)”的照護(hù)理念，為終末期患者提供身心靈社的整合支持。評(píng)估表作為照護(hù)的“導(dǎo)航儀”，既需精準(zhǔn)捕捉患者狀態(tài)，又要成為多學(xué)科協(xié)作的“語言橋梁”。本文從模塊內(nèi)涵、填寫原則、場(chǎng)景應(yīng)用到優(yōu)化建議，梳理實(shí)用化操作路徑，助力臨床照護(hù)質(zhì)量提升。一、評(píng)估表的核心模塊與評(píng)估要點(diǎn)安寧療護(hù)評(píng)估表的設(shè)計(jì)圍繞生理、心理、社會(huì)、靈性四大維度展開，各模塊既獨(dú)立聚焦特定領(lǐng)域，又通過患者整體狀態(tài)形成關(guān)聯(lián)。（一）生理維度：癥狀控制的“晴雨表”生理評(píng)估聚焦癥狀的強(qiáng)度、頻率、干擾度，核心內(nèi)容包括：疼痛管理：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或面部表情量表，需區(qū)分“靜息痛”與“爆發(fā)痛”，記錄鎮(zhèn)痛藥物的起效時(shí)長與副作用（如惡心、嗜睡）。例如，晚期癌癥患者靜息痛評(píng)分≥4分，需聯(lián)合護(hù)士、藥師調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。營養(yǎng)與代謝：觀察體重變化趨勢(shì)（每周監(jiān)測(cè)）、吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)簡化版）、水腫程度（下肢/骶尾部），結(jié)合患者食欲與進(jìn)食模式（如“喜歡流食但懼怕嗆咳”），為營養(yǎng)師制定餐單提供依據(jù)。睡眠與活動(dòng)：記錄入睡潛伏期（如“躺臥后1小時(shí)仍無法入睡”）、夜間覺醒次數(shù)、日?；顒?dòng)能力（如“需協(xié)助才能坐起”），需排除疼痛、焦慮等干擾因素。（二）心理維度：情緒與認(rèn)知的“透視鏡”心理評(píng)估需兼顧情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能、應(yīng)對(duì)方式：情緒篩查：用PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦慮）等工具時(shí)，需結(jié)合患者文化程度調(diào)整表述（如將“無望感”轉(zhuǎn)化為“覺得日子沒盼頭嗎？”）。注意終末期患者的“平靜型抑郁”（無明顯哭泣，卻長期沉默、拒絕交流）。認(rèn)知功能：通過時(shí)間定向（“今天星期幾？”）、物品命名（“這是梳子嗎？”）評(píng)估，需區(qū)分“譫妄”（急性、波動(dòng)型）與“癡呆”（慢性、進(jìn)行性），前者可能與感染、電解質(zhì)紊亂相關(guān)。應(yīng)對(duì)資源：記錄患者常用的心理支持方式（如“喜歡聽老歌回憶過去”“依賴宗教祈禱”），為心理師設(shè)計(jì)干預(yù)方案提供線索。（三）社會(huì)維度：支持系統(tǒng)的“拓?fù)鋱D”社會(huì)評(píng)估需厘清家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)壓力、照護(hù)能力：家庭支持：繪制“照護(hù)圈”（主要照護(hù)者、輪班人員、矛盾點(diǎn)），例如“女兒全職照護(hù)但與母親存在溝通隔閡，兒子每周探望一次”，需評(píng)估照護(hù)者的倦怠風(fēng)險(xiǎn)（通過“照護(hù)者負(fù)擔(dān)量表”簡化版）。經(jīng)濟(jì)韌性：記錄醫(yī)療支出來源（醫(yī)保、自費(fèi)、眾籌）、藥品/器械的可及性（如“鎮(zhèn)痛泵需自費(fèi)，家庭難以承擔(dān)”），聯(lián)動(dòng)社工申請(qǐng)慈善援助。社會(huì)聯(lián)結(jié)：評(píng)估患者與社區(qū)、原工作圈的聯(lián)系（如“退休教師仍希望學(xué)生探望”），通過志愿活動(dòng)或視頻連線維持社會(huì)角色。（四）靈性維度：生命意義的“共鳴箱”靈性評(píng)估超越宗教范疇，關(guān)注生命回顧、存在焦慮、意義感知：生命敘事：引導(dǎo)患者回顧“最自豪的事”“遺憾未做的事”，例如“工程師患者希望整理畢生圖紙捐贈(zèng)母?！?，可轉(zhuǎn)化為“遺產(chǎn)工作坊”等照護(hù)活動(dòng)。存在焦慮：詢問“現(xiàn)在最擔(dān)心的是什么？”，識(shí)別“怕成為家人負(fù)擔(dān)”“怕死亡過程痛苦”等核心焦慮，聯(lián)動(dòng)宗教師、心理咨詢師介入。信仰與儀式：尊重患者的宗教實(shí)踐（如“每日誦經(jīng)”“圣餐儀式”），協(xié)調(diào)醫(yī)院提供安靜空間或宗教用品，需確認(rèn)患者本人的意愿（避免家屬“一廂情愿”）。二、填寫的核心原則：從工具到人文的跨越評(píng)估表的填寫并非機(jī)械記錄，而是臨床判斷、人文關(guān)懷、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的融合，需遵循三大原則：（一）客觀性與動(dòng)態(tài)性結(jié)合客觀性：癥狀評(píng)分（如疼痛NRS）、體征觀察（如水腫程度）需避免主觀臆斷，例如“患者訴‘痛得厲害’”需結(jié)合行為表現(xiàn)（如出汗、輾轉(zhuǎn)反側(cè)）驗(yàn)證。動(dòng)態(tài)性：建立“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”閉環(huán)，例如患者使用新鎮(zhèn)痛方案后，需在2小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)分別記錄疼痛評(píng)分，觀察藥物效果與副作用。（二）多學(xué)科協(xié)作視角信息互補(bǔ)：護(hù)士側(cè)重生理癥狀記錄，社工補(bǔ)充家庭支持細(xì)節(jié)，心理師解讀情緒數(shù)據(jù)。例如“患者食欲差”需結(jié)合營養(yǎng)師的飲食建議、心理師的情緒干預(yù)方案，形成“營養(yǎng)-心理”聯(lián)合干預(yù)。團(tuán)隊(duì)共識(shí)：每周召開“安寧療護(hù)例會(huì)”，針對(duì)評(píng)估表中的矛盾點(diǎn)（如“家屬認(rèn)為患者‘很平靜’，但患者自評(píng)焦慮評(píng)分高”）展開討論，明確照護(hù)優(yōu)先級(jí)。（三）以患者為中心的人文關(guān)懷尊重自主性：評(píng)估時(shí)優(yōu)先聽取患者本人的表述，例如靈性需求需直接詢問“你希望在最后的日子里做些什么？”，而非僅依賴家屬轉(zhuǎn)述。文化敏感性：針對(duì)不同文化背景調(diào)整評(píng)估方式，如對(duì)傳統(tǒng)家庭患者，需關(guān)注“家族榮譽(yù)”“身后事安排”的需求；對(duì)年輕患者，側(cè)重“未竟夢(mèng)想”“關(guān)系修復(fù)”的支持。三、應(yīng)用場(chǎng)景與操作流程：從初篩到終末期的全周期管理評(píng)估表的應(yīng)用需匹配患者病程階段，形成分層、動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)的照護(hù)方案。（一）入院初篩：快速勾勒“照護(hù)基線”操作要點(diǎn)：在患者入院24小時(shí)內(nèi)，由主管護(hù)士聯(lián)合社工完成初篩，重點(diǎn)評(píng)估生理癥狀（疼痛、睡眠）、心理風(fēng)險(xiǎn)（抑郁/焦慮傾向）、家庭支持強(qiáng)度。例如，初篩發(fā)現(xiàn)患者疼痛評(píng)分7分且獨(dú)居，需立即啟動(dòng)“疼痛管理+臨時(shí)照護(hù)者支援”方案。工具簡化：初篩可用“安寧療護(hù)快速評(píng)估卡”，將四大維度簡化為10個(gè)關(guān)鍵問題（如“現(xiàn)在最痛的地方是哪里？”“有誰能每天來陪你？”），降低患者負(fù)擔(dān)。（二）階段性復(fù)評(píng)：每周優(yōu)化照護(hù)方案時(shí)間節(jié)點(diǎn)：每周固定時(shí)間（如周三上午）進(jìn)行復(fù)評(píng)，結(jié)合患者狀態(tài)調(diào)整頻率（癥狀波動(dòng)時(shí)增加至每3天一次）。評(píng)估重點(diǎn)：對(duì)比本周與上周的生理癥狀變化（如疼痛評(píng)分從7降至3）、心理情緒趨勢(shì)（如焦慮評(píng)分從15降至8）、家庭支持的變化（如“女兒開始接受心理咨詢，照護(hù)態(tài)度更溫和”）。方案調(diào)整：若營養(yǎng)模塊顯示“體重連續(xù)2周下降≥3%”，需聯(lián)合營養(yǎng)師、醫(yī)生調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案；若靈性模塊發(fā)現(xiàn)“患者希望見老友”，聯(lián)動(dòng)社工組織視頻會(huì)面。（三）終末期動(dòng)態(tài)評(píng)估：臨終前的“舒適度守護(hù)”評(píng)估周期：臨終前24-72小時(shí)，每4-8小時(shí)評(píng)估一次，重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)狀態(tài)（清醒/譫妄/昏迷）、呼吸模式（潮式呼吸/點(diǎn)頭樣呼吸）、舒適度（有無躁動(dòng)、出汗）。照護(hù)調(diào)整：若患者出現(xiàn)“下頜式呼吸”，需調(diào)整體位（抬高床頭30°）、使用濕紗布潤唇；若出現(xiàn)譫妄（胡言亂語、抓握），需排除疼痛、尿潴留等誘因，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物（需家屬知情同意）。四、常見問題與優(yōu)化建議：從“填表格”到“用表格”的跨越臨床實(shí)踐中，評(píng)估表易陷入“形式化填寫”“信息碎片化”等困境，需針對(duì)性優(yōu)化：（一）信息采集偏差：家屬代述≠患者真實(shí)狀態(tài)問題表現(xiàn)：家屬過度描述患者“很痛苦”（實(shí)際患者已接受鎮(zhèn)痛），或隱瞞患者“想放棄治療”的意愿。優(yōu)化建議：創(chuàng)造“患者獨(dú)處時(shí)間”（如“我們單獨(dú)聊幾分鐘，你可以放心說”），用非語言溝通輔助（如手勢(shì)、圖畫）評(píng)估認(rèn)知障礙患者的需求。采用“三角驗(yàn)證法”：結(jié)合患者表述、家屬觀察、醫(yī)護(hù)體征，例如“患者說‘不痛’但心率120次/分、出汗”，需重新評(píng)估疼痛程度。（二）模塊間關(guān)聯(lián)分析不足：“頭痛醫(yī)頭”式照護(hù)問題表現(xiàn)：僅關(guān)注“疼痛評(píng)分高”而忽略“疼痛導(dǎo)致的焦慮加重”，或僅處理“抑郁情緒”而未發(fā)現(xiàn)“家庭矛盾是誘因”。優(yōu)化建議：建立“模塊關(guān)聯(lián)表”：在評(píng)估表后附“多維度關(guān)聯(lián)分析區(qū)”，例如“生理（疼痛7分）→心理（焦慮10分）→社會(huì)（家屬爭(zhēng)吵）”，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)思考“疼痛控制不佳是否與家庭照護(hù)中斷有關(guān)？”。開展“案例復(fù)盤會(huì)”：每月選取典型案例，分析評(píng)估表中各模塊的關(guān)聯(lián)邏輯，提升團(tuán)隊(duì)的系統(tǒng)思維能力。（三）動(dòng)態(tài)更新不及時(shí)：“一次性填寫”的惰性問題表現(xiàn)：評(píng)估表僅入院時(shí)填寫，后續(xù)癥狀變化未記錄，導(dǎo)致照護(hù)方案滯后。優(yōu)化建議：電子化工具賦能：使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的“安寧療護(hù)評(píng)估模塊”，設(shè)置癥狀變化自動(dòng)提醒（如“疼痛評(píng)分≥5分觸發(fā)護(hù)士端提醒”）。簡化記錄流程：設(shè)計(jì)“癥狀變化速記卡”，醫(yī)護(hù)可在查房時(shí)用勾選、簡短文字記錄（如“疼痛：7→5，藥物加量后起效”），再定期整合到評(píng)估表中。結(jié)語：評(píng)估表是“橋梁”，人