2025年醫(yī)保知識考試試題庫(含答案)一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.2025年我國居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，調(diào)整后標(biāo)準(zhǔn)為（）A.650元B.680元C.700元D.720元答案：B2.根據(jù)2025年職工醫(yī)保門診共濟保障政策，在職職工個人賬戶計入比例調(diào)整為本人繳費基數(shù)的（）A.1.5%B.2%C.2.5%D.3%答案：B3.2025年國家組織藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上按（）確定A.中選價的70%B.中選價的80%C.中選價的90%D.中選價全額答案：B4.DRG（按病種分組付費）支付方式改革中，決定醫(yī)院當(dāng)次住院醫(yī)保支付金額的核心指標(biāo)是（）A.病例組數(shù)B.權(quán)重×費率C.平均住院日D.藥占比答案：B5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算備案有效期限最長可設(shè)定為（）A.6個月B.12個月C.18個月D.24個月答案：B6.2025年新增的長期護理保險試點城市中，籌資模式普遍采用（）A.個人全額繳納B.醫(yī)?；鹑~劃轉(zhuǎn)C.個人、單位、財政按比例共擔(dān)D.商業(yè)保險機構(gòu)單獨運營答案：C7.醫(yī)保電子憑證的提供依據(jù)是（）A.參保人身份證信息B.醫(yī)保卡卡號C.手機號D.銀行賬戶信息答案：A8.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對舉報醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的獎勵金額最高不超過（）A.5萬元B.10萬元C.20萬元D.50萬元答案：C9.2025年門診慢特病跨省直接結(jié)算備案實行（）A.每次就醫(yī)單獨備案B.“一次備案、長期有效”C.僅限當(dāng)年度有效D.需提供診斷證明原件答案：B10.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中的“雙通道”指（）A.線上購藥+線下取藥B.定點醫(yī)院+定點零售藥店C.一級醫(yī)院+三級醫(yī)院D.社區(qū)門診+急診答案：B11.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不得低于（）A.當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍B.當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍C.15萬元D.20萬元答案：A12.居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)（）A.起付標(biāo)準(zhǔn)B.支付比例C.最高支付限額D.個人賬戶答案：D13.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；穑ǎ〢.全額支付B.部分支付C.不支付（第三方責(zé)任明確）D.先行墊付后追償答案：C14.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的是（）A.價格昂貴的進口藥B.臨床必需、療效確切的新藥C.保健品D.中藥注射劑答案：B15.定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取醫(yī)保基金的行為，屬于（）A.合理診療B.輕微違規(guī)C.欺詐騙保D.服務(wù)創(chuàng)新答案：C16.參保人未辦理異地就醫(yī)備案直接跨省住院，醫(yī)保報銷比例通常（）A.提高5%-10%B.降低5%-10%C.不變D.取消報銷資格答案：B17.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付（）A.家人的健身卡費用B.本人的牙科美容費用C.家人在定點藥店購買的高血壓藥D.非定點醫(yī)療機構(gòu)的體檢費用答案：C18.長期護理保險的保障對象主要是（）A.健康人群B.失能失智人員C.孕婦D.兒童答案：B19.醫(yī)保電子憑證的推廣目標(biāo)是實現(xiàn)（）A.一人多碼B.一碼通全國C.僅限省內(nèi)使用D.與醫(yī)?？ń壎ㄊ褂么鸢福築20.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機、一公開”中的“雙隨機”指（）A.隨機選機構(gòu)、隨機選人員B.隨機查病歷、隨機查費用C.隨機定時間、隨機定地點D.隨機抽藥品、隨機抽耗材答案：A二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障覆蓋的費用包括（）A.普通門診費用B.門診慢特病費用C.藥店購藥費用D.住院押金答案：ABC2.居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇設(shè)計應(yīng)遵循（）A.低水平起步B.分檔設(shè)定支付比例C.逐步提高保障水平D.不設(shè)年度限額答案：ABC3.下列屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校ǎ〢.應(yīng)當(dāng)由工傷保險支付的B.因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費用C.在境外就醫(yī)的D.交通事故中第三方已賠償?shù)拇鸢福篈BCD4.DRG/DIP支付方式改革的目標(biāo)包括（）A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)院管理效率C.降低參保人個人負擔(dān)D.鼓勵醫(yī)院多開藥、多檢查答案：ABC5.異地就醫(yī)直接結(jié)算可使用的憑證包括（）A.醫(yī)保電子憑證B.社會保障卡C.身份證D.戶口本答案：AB6.2025年職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍拓展至（）A.繳納配偶的居民醫(yī)保費B.購買普惠型商業(yè)健康保險C.支付本人的中醫(yī)理療費用（非治療性）D.支付父母的門診掛號費答案：ABD7.長期護理保險試點的保障內(nèi)容包括（）A.生活照料服務(wù)B.醫(yī)療護理服務(wù)C.康復(fù)訓(xùn)練D.心理疏導(dǎo)答案：ABCD8.醫(yī)保電子憑證的功能包括（）A.醫(yī)保掛號B.費用結(jié)算C.參保查詢D.藥店購藥答案：ABCD9.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點打擊的行為有（）A.誘導(dǎo)住院B.虛記費用C.串換藥品D.合理診療答案：ABC10.“雙通道”管理藥店的選擇條件包括（）A.與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接B.配備專業(yè)藥師C.執(zhí)行醫(yī)保支付政策D.24小時營業(yè)答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人私有財產(chǎn)，可自由轉(zhuǎn)賬給他人。（）答案：×（需用于醫(yī)藥費用相關(guān)支出）2.居民醫(yī)保參保人未按年繳費，補繳后可享受當(dāng)年醫(yī)保待遇。（）答案：×（補繳通常有等待期）3.藥品集中帶量采購中選藥品，醫(yī)保基金按中選價全額支付。（）答案：×（按支付標(biāo)準(zhǔn)支付，個人需自付部分）4.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需選擇定點醫(yī)療機構(gòu)）5.長期護理保險屬于基本醫(yī)療保險的補充，不強制參保。（）答案：√6.醫(yī)保電子憑證需與實體醫(yī)保卡綁定使用，不可單獨使用。（）答案：×（可獨立使用）7.門診慢特病患者需在就診前單獨備案，每次就醫(yī)均需重新備案。（）答案：×（2025年實行“一次備案、長期有效”）8.醫(yī)保談判藥品通過“雙通道”管理后，患者只能在定點醫(yī)院購買。（）答案：×（可選擇醫(yī)院或藥店）9.參保人使用個人賬戶為家人購買體溫計、血壓計，符合政策規(guī)定。（）答案：√10.醫(yī)?；鸨O(jiān)督舉報必須提供實名信息，匿名舉報不予受理。（）答案：×（匿名舉報也可受理）四、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障的主要內(nèi)容。答案：①建立門診統(tǒng)籌保障：覆蓋普通門診、門診慢特病，設(shè)定起付線（在職1500元、退休1000元）、支付比例（在職70%、退休80%）、年度限額（1.5萬元）；②改革個人賬戶計入：在職職工按繳費基數(shù)2%計入，退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金的2.5%計入；③拓展個人賬戶使用：可支付配偶、父母、子女的醫(yī)藥費用及居民醫(yī)保繳費、普惠型商業(yè)保險。2.居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的待遇支付原則有哪些？答案：①低水平起步：起付線不高于50元，支付比例不低于50%；②分檔設(shè)計：區(qū)分一級、二級、三級醫(yī)院，基層醫(yī)院支付比例更高；③逐步提標(biāo)：2025年最高支付限額不低于800元；④不設(shè)個人賬戶：基金全部用于統(tǒng)籌支付。3.藥品集中帶量采購對醫(yī)保基金的影響主要體現(xiàn)在哪些方面？答案：①降低藥品采購成本：中選藥品平均降價超50%，減少基金支出；②優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)：節(jié)約的基金用于門診統(tǒng)籌、慢特病保障等更需領(lǐng)域；③規(guī)范用藥行為：通過明確采購量，減少“高價藥濫用”，控制不合理費用；④提升基金使用效率：集中支付降低結(jié)算成本，減少流通環(huán)節(jié)損耗。4.簡述DRG支付方式下醫(yī)院的激勵機制。答案：①成本控制：醫(yī)院需在DRG組定額內(nèi)完成診療，節(jié)約部分可留存；②效率提升：縮短平均住院日、減少不必要檢查可增加結(jié)余；③質(zhì)量約束：設(shè)置病例組合指數(shù)（CMI）、低風(fēng)險組死亡率等指標(biāo)，避免推諉重癥患者；④結(jié)構(gòu)優(yōu)化：引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展技術(shù)難度高、CMI值大的病例，提升收益。5.異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”的具體要求是什么？答案：①先備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保窗口等渠道完成備案，備案類型包括異地住院、門診、慢特病；②選定點：在備案地選擇開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)（可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”查詢）；③持碼卡就醫(yī)：就診時使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，直接結(jié)算住院、門診費用，無需先行墊付。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：退休職工王某（70歲）2025年5月在參保地三級醫(yī)院門診就診，診斷為高血壓（慢特病），發(fā)生門診費用2800元（其中乙類藥品自付10%，費用200元）。當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保門診慢特病起付線為800元，支付比例85%，年度限額2萬元。計算王某需個人自付的金額。答案：①乙類藥品自付部分：200元（不納入統(tǒng)籌）；②可報銷費用：2800-200=2600元；③扣除起付線：2600-800=1800元；④統(tǒng)籌支付：1800×85%=1530元；⑤個人自付：200（乙類自付）+800（起付線）+（1800-1530）=200+800+270=1270元。案例2：居民李某（35歲）2025年7月未備案直接前往外省三級醫(yī)院住院，發(fā)生醫(yī)療費用5萬元（其中自費項目5000元，起付線2000元，統(tǒng)籌支付比例60%）。當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保未備案跨省住院支付比例降低10%。計算李某可報銷的金額及個人負擔(dān)金額。答案：①可報銷費用：50000-5000（自費）=45000元；②扣除起付線：45000-2000=43000元；③實際支付比例：60%-10%=50%；④統(tǒng)籌支付：43000×50%=21500元；⑤個人負擔(dān)：5000（自費）+2000（起付線）+（43000-21500）=5000+2000+21500=28500元。案例3：參保人張某使用本人醫(yī)保個人賬戶為母親購買了一盒高血壓藥（200元）和一套按