2025年中國老年糖尿病診療指南引言隨著中國人口老齡化進(jìn)程的加速，老年糖尿病的患病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。老年糖尿病患者具有特殊的生理和病理特點，其診療需要更加個體化和精細(xì)化。為了規(guī)范老年糖尿病的診斷和治療，提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量和健康水平，特制定本指南。流行病學(xué)近年來，中國老年人口數(shù)量不斷增加，老年糖尿病的患病率也顯著升高。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，60歲及以上人群糖尿病患病率已超過20%。老年糖尿病患者不僅面臨著高血糖帶來的各種急性和慢性并發(fā)癥風(fēng)險，還常伴有多種共病，如心血管疾病、高血壓、血脂異常等，這使得老年糖尿病的管理更為復(fù)雜。病理生理特點1.胰島素抵抗：隨著年齡的增長，老年人身體的脂肪含量增加，尤其是腹部脂肪堆積，肌肉量減少。脂肪組織分泌的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)會干擾胰島素信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致胰島素抵抗增加。同時，老年人的生活方式相對較為靜態(tài)，運動量減少，也進(jìn)一步加重了胰島素抵抗。2.胰島β細(xì)胞功能減退：老年胰島β細(xì)胞的數(shù)量和功能逐漸下降，胰島素分泌減少。β細(xì)胞對葡萄糖的敏感性降低，使得在血糖升高時不能及時有效地分泌胰島素，從而導(dǎo)致血糖升高。3.肝糖輸出異常：老年人肝臟的糖代謝調(diào)節(jié)能力下降，肝糖輸出增加。在空腹?fàn)顟B(tài)下，肝臟持續(xù)釋放葡萄糖進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致空腹血糖升高。4.腎臟排糖閾值改變：隨著年齡增長，腎臟的腎小球濾過率下降，腎小管對葡萄糖的重吸收功能改變，腎臟排糖閾值升高。這使得老年糖尿病患者在血糖較高時可能沒有明顯的尿糖陽性表現(xiàn)，容易延誤診斷。臨床表現(xiàn)1.癥狀不典型：許多老年糖尿病患者起病隱匿，癥狀不典型?！叭嘁簧佟保ǘ囡嫛⒍嗍?、多尿、體重減輕）癥狀可能不明顯，部分患者僅表現(xiàn)為乏力、頭暈、皮膚瘙癢、視力模糊等非特異性癥狀。2.并發(fā)癥多：老年糖尿病患者更容易發(fā)生各種并發(fā)癥。急性并發(fā)癥：如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等，這些并發(fā)癥病情兇險，死亡率較高。老年患者由于身體機(jī)能減退，對脫水、感染等應(yīng)激因素的耐受性差，更容易誘發(fā)急性并發(fā)癥。慢性并發(fā)癥：心血管疾病是老年糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，包括冠心病、心肌梗死、腦卒中等。此外，糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等也較為常見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。3.共病情況多：老年糖尿病患者常伴有多種其他疾病，如高血壓、血脂異常、骨質(zhì)疏松、認(rèn)知功能障礙等。這些共病相互影響，增加了治療的復(fù)雜性和難度。診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與非老年人群相同，即空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖負(fù)荷后2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病典型癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）；若無糖尿病典型癥狀，需改日重復(fù)檢查確認(rèn)。對于無癥狀的老年人群，建議定期進(jìn)行血糖篩查。2.篩查建議：對于60歲及以上的老年人，無論是否有糖尿病高危因素，均應(yīng)每年進(jìn)行一次血糖篩查。具有以下高危因素的人群，應(yīng)提前進(jìn)行篩查并增加篩查頻率：有糖尿病家族史；肥胖或超重（BMI≥24kg/m2）；高血壓、血脂異?；颊撸挥腥焉锲谔悄虿∈坊蚓薮髢悍置涫返呐?；長期使用糖皮質(zhì)激素等影響糖代謝的藥物。3.特殊檢查：除了血糖檢測外，還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行相關(guān)檢查，如糖化血紅蛋白（HbA1c）、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、胰島功能評估、并發(fā)癥篩查等。HbA1c可以反映患者近2-3個月的平均血糖水平，是評估血糖控制情況的重要指標(biāo)。OGTT有助于發(fā)現(xiàn)早期糖尿病和糖耐量異常。胰島功能評估可以了解患者的胰島素分泌情況，為治療方案的選擇提供依據(jù)。并發(fā)癥篩查包括眼底檢查、尿微量白蛋白測定、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、心電圖、心臟超聲等，以便早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)糖尿病并發(fā)癥。綜合評估1.健康狀況評估：全面評估老年糖尿病患者的健康狀況，包括身體功能、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)等。身體功能評估可以采用日常生活活動能力（ADL）量表和工具性日常生活活動能力（IADL）量表，了解患者的自理能力和生活獨立性。認(rèn)知功能評估可使用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）等工具，篩查患者是否存在認(rèn)知障礙。心理狀態(tài)評估可采用抑郁自評量表（SDS）等，了解患者是否存在抑郁等心理問題。2.預(yù)期壽命評估：根據(jù)患者的年齡、健康狀況、共病情況等因素，評估患者的預(yù)期壽命。對于預(yù)期壽命較短的患者，治療目標(biāo)應(yīng)更加注重改善生活質(zhì)量，避免過度治療。3.低血糖風(fēng)險評估：老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險較高，應(yīng)進(jìn)行低血糖風(fēng)險評估。評估內(nèi)容包括患者的血糖控制情況、用藥情況、肝腎功能、飲食和運動習(xí)慣等。使用胰島素或胰島素促泌劑的患者，低血糖風(fēng)險相對較高。治療目標(biāo)1.血糖控制目標(biāo)：老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化，根據(jù)患者的健康狀況、預(yù)期壽命、低血糖風(fēng)險等因素進(jìn)行綜合考慮。對于健康狀況良好、預(yù)期壽命較長、低血糖風(fēng)險較低的患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)嚴(yán)格，建議HbA1c控制在7.0%以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。對于健康狀況中等、有一定共病但預(yù)期壽命仍較長的患者，HbA1c可控制在7.5%左右，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0-11.0mmol/L。對于健康狀況較差、預(yù)期壽命較短、低血糖風(fēng)險較高的患者，HbA1c可放寬至8.0%8.5%，空腹血糖控制在8.0-10.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在11.0-13.9mmol/L。2.其他心血管危險因素控制目標(biāo)：血壓：老年糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)一般為<140/90mmHg。對于年齡較大、健康狀況較差或伴有嚴(yán)重心血管疾病的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至<150/90mmHg。血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化的重要危險因素，對于老年糖尿病患者，LDL-C控制目標(biāo)應(yīng)<2.6mmol/L。對于合并心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)<1.8mmol/L。體重：保持合理的體重對于老年糖尿病患者的血糖控制和心血管健康非常重要。建議BMI控制在18.523.9kg/m2之間。治療方案1.生活方式干預(yù)飲食治療：飲食治療是老年糖尿病治療的基礎(chǔ)。應(yīng)遵循均衡飲食的原則，控制總熱量的攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。碳水化合物應(yīng)占總熱量的50%60%，選擇富含膳食纖維的全谷物、蔬菜和水果；蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的15%20%，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類等；脂肪應(yīng)占總熱量的20%30%，以不飽和脂肪酸為主。同時，應(yīng)控制鹽和糖的攝入，避免食用高糖、高脂肪、高鹽的食物。運動治療：適當(dāng)?shù)倪\動可以增加胰島素敏感性，降低血糖水平，改善心血管功能。老年糖尿病患者應(yīng)根據(jù)自己的身體狀況選擇合適的運動方式，如散步、慢跑、太極拳、游泳等。每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運動，也可適當(dāng)進(jìn)行抗阻運動，如舉重、俯臥撐等。運動應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累和運動損傷。戒煙限酒：吸煙和過量飲酒會加重糖尿病患者的血管病變和神經(jīng)病變，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。老年糖尿病患者應(yīng)戒煙，限制飲酒量，男性每日飲酒的酒精量不超過25g，女性不超過15g。2.藥物治療口服降糖藥二甲雙胍：是老年糖尿病患者的一線用藥，具有降低血糖、改善胰島素抵抗、降低心血管疾病風(fēng)險等作用。只要患者腎功能正常，無嚴(yán)重的胃腸道疾病，均可使用二甲雙胍。但對于年齡較大、腎功能減退的患者，應(yīng)注意調(diào)整劑量，并定期監(jiān)測腎功能?；请孱愃幬铮喝绺窳斜倦濉⒏窳旋R特等，通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素來降低血糖?；请孱愃幬镒饔幂^強(qiáng)，但容易引起低血糖，尤其是老年患者。在使用磺脲類藥物時，應(yīng)從小劑量開始，密切監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生。格列奈類藥物：如瑞格列奈、那格列奈等，起效快，作用時間短，主要用于控制餐后血糖。格列奈類藥物低血糖風(fēng)險相對較低，適合老年糖尿病患者。α糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖、伏格列波糖等，通過抑制碳水化合物在腸道的吸收來降低餐后血糖。α糖苷酶抑制劑不增加胰島素分泌，低血糖風(fēng)險低，還可改善血脂代謝。但部分患者可能會出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，如腹脹、腹瀉等。噻唑烷二酮類藥物：如羅格列酮、吡格列酮等，可增加胰島素敏感性，降低血糖水平。但噻唑烷二酮類藥物可能會引起體重增加、水腫、心力衰竭等不良反應(yīng)，對于有心力衰竭、水腫等禁忌證的老年患者不宜使用。二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑：如西格列汀、沙格列汀等，通過抑制DPP4的活性，增加胰高血糖素樣肽1（GLP1）的水平，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，從而降低血糖。DPP4抑制劑安全性較好，低血糖風(fēng)險低，對體重影響較小。鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄來降低血糖。SGLT2抑制劑還具有降低血壓、減輕體重、降低心血管疾病風(fēng)險等作用。但使用SGLT2抑制劑可能會增加泌尿系統(tǒng)感染和生殖道感染的風(fēng)險，應(yīng)注意多飲水，保持會陰部清潔。胰島素治療：對于口服降糖藥效果不佳或存在口服降糖藥禁忌證的老年糖尿病患者，可考慮使用胰島素治療。胰島素治療方案應(yīng)根據(jù)患者的血糖情況、胰島功能等因素進(jìn)行個體化調(diào)整。在使用胰島素時，應(yīng)注意監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生。同時，應(yīng)加強(qiáng)對患者的教育，指導(dǎo)患者正確使用胰島素注射裝置和保存胰島素。3.并發(fā)癥的治療心血管并發(fā)癥：老年糖尿病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率較高，應(yīng)積極控制心血管危險因素，如血壓、血脂、血糖等。對于合并冠心病、心肌梗死、腦卒中等心血管疾病的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療，如抗血小板聚集、調(diào)脂、改善心肌供血等。糖尿病腎病：早期糖尿病腎病患者應(yīng)控制血糖、血壓，減少蛋白尿的產(chǎn)生?？墒褂醚芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等藥物，延緩腎功能進(jìn)展。對于終末期腎病患者，可考慮透析治療或腎移植。糖尿病視網(wǎng)膜病變：定期進(jìn)行眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。對于輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，應(yīng)控制血糖、血壓、血脂，定期隨訪。對于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，可采用激光光凝治療或玻璃體切割手術(shù)等方法進(jìn)行治療。糖尿病神經(jīng)病變：控制血糖是治療糖尿病神經(jīng)病變的基礎(chǔ)。同時，可使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺、α硫辛酸等，改善神經(jīng)功能。對于疼痛性神經(jīng)病變患者，可使用止痛藥物進(jìn)行對癥治療。自我管理1.血糖監(jiān)測：老年糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行血糖監(jiān)測，包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c。血糖監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)患者的治療方案和血糖控制情況進(jìn)行調(diào)整。使用胰島素治療或血糖波動較大的患者，應(yīng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)。2.健康教育：對老年糖尿病患者及其家屬進(jìn)行健康教育，提高患者對糖尿病的認(rèn)識和自我管理能力。教育內(nèi)容包括糖尿病的基本知識、飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥的預(yù)防和處理