《2025年國際婦產科聯(lián)盟指南：肝病與妊娠》摘譯妊娠肝病診療新進展目錄第一章第二章第三章引言與指南概述妊娠期肝病分類體系診斷標準與評估方法目錄第四章第五章第六章多學科協(xié)作管理方案圍產期臨床處理策略指南更新核心要點引言與指南概述1.制定背景與核心目標臨床需求驅動：隨著育齡女性慢性肝病患病率上升及妊娠特發(fā)性肝病的高風險性，亟需統(tǒng)一診療標準以改善母嬰結局。指南整合最新循證證據，填補既往管理空白，尤其針對ICP、AFLP等疾病的早期識別與干預。多學科協(xié)作框架：強調產科、肝病科、麻醉科及ICU的多學科協(xié)作模式，優(yōu)化從孕前咨詢到產后隨訪的全周期管理，降低母胎并發(fā)癥及死亡率。全球適用性調整：考慮不同地區(qū)醫(yī)療資源差異，提供分層診療建議（如膽汁酸檢測不可行時的替代方案），確保指南在資源有限地區(qū)的可操作性。明確涵蓋妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、子癇前期/HELLP綜合征等妊娠相關肝病，占孕婦的3%，需與慢性肝病鑒別診斷。妊娠特發(fā)性肝病包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、代謝功能障礙相關脂肪性肝?。∕ASLD）等，強調孕前評估及妊娠期病情監(jiān)測的重要性。妊娠合并慢性肝病針對ICP家族史、多胎妊娠、輔助生殖技術受孕、既往肝膽疾病史等危險因素人群，制定強化篩查與監(jiān)測策略。高風險人群標識產后3個月內癥狀及肝功能未恢復者需進一步評估，排除潛在慢性肝病可能，確保指南覆蓋圍產期全程。產后管理納入目標人群界定標準全球肝病發(fā)病率趨勢育齡女性中代謝功能障礙相關脂肪性肝?。∕ASLD）、病毒性肝炎等發(fā)病率顯著上升，與肥胖、糖尿病等代謝綜合征流行相關，需加強孕前干預。慢性肝病增長發(fā)展中國家以病毒性肝炎為主，發(fā)達國家則以MASLD和酒精性肝病占比更高，指南建議結合地區(qū)流行病學特點調整篩查重點。地域差異顯著ICP全球發(fā)病率約0.2%-2%，AFLP罕見（1/10000），但病死率高，需提升基層醫(yī)生對非特異性癥狀的警覺性。妊娠特發(fā)性肝病穩(wěn)定妊娠期肝病分類體系2.要點三子癇前期及HELLP綜合征：表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿及多器官功能障礙，HELLP綜合征特征為溶血、肝酶升高和血小板減少，需緊急終止妊娠以防止肝破裂或肝衰竭。要點一要點二妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）：以孕晚期手掌足底瘙癢、血清膽汁酸≥19μmol/L為核心診斷標準，嚴重者（膽汁酸≥100μmol/L）需提前至孕35~36周終止妊娠以降低死胎風險。妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：罕見但兇險，孕35~36周高發(fā)，表現(xiàn)為惡心嘔吐、黃疸及凝血功能障礙，Swansea標準（滿足6項）可確診，需立即糾正代謝紊亂并終止妊娠。要點三妊娠特發(fā)性肝病分類病毒性肝炎：乙型肝炎最常見，需監(jiān)測病毒載量，高病毒載量孕婦孕晚期需抗病毒治療以阻斷母嬰傳播，分娩后新生兒需聯(lián)合免疫球蛋白和疫苗接種。代謝功能障礙相關脂肪性肝?。∕ASLD）：與胰島素抵抗相關，孕期需控制體重增長及血糖，避免高脂飲食，定期監(jiān)測肝功能及胎兒生長情況。自身免疫性肝炎：妊娠期可能病情波動，需維持免疫抑制劑（如潑尼松）治療，密切監(jiān)測肝功能和胎兒發(fā)育，分娩后警惕病情復發(fā)。肝硬化與門靜脈高壓：孕前需評估Child-Pugh分級，孕期定期胃鏡篩查食管靜脈曲張，分娩方式優(yōu)先選擇剖宮產以減少門靜脈壓力驟變風險。妊娠合并慢性肝病分類高危人群篩查要點既往肝膽疾病史：包括ICP復發(fā)、慢性肝炎或脂肪肝患者，孕早期即需基線肝功能檢測，每4~6周復查膽汁酸、轉氨酶及凝血功能。多胎妊娠或輔助生殖技術受孕：此類人群ICP和AFLP風險增加，孕28周后需加強膽汁酸監(jiān)測，警惕突發(fā)肝功能惡化。合并代謝性疾?。喝缛焉锲谔悄虿』蚍逝郑ǜ連MI），需篩查MASLD，通過飲食干預和血糖控制減少肝損傷進展風險。診斷標準與評估方法3.ICP診斷關鍵指標妊娠期瘙癢（以手掌和足底為典型部位）是ICP的首要癥狀，多發(fā)生于孕晚期，可泛發(fā)至全身，需排除其他皮膚病或系統(tǒng)性疾病導致的瘙癢。核心臨床表現(xiàn)非空腹血清膽汁酸≥19μmol/L為診斷標準，常伴隨血清轉氨酶（ALT/AST）升高，偶見總膽紅素輕度增高（通常<85.5μmol/L）。血清膽汁酸閾值產后3個月內瘙癢癥狀完全消失且肝功能恢復正常，可確診為ICP，需動態(tài)監(jiān)測膽汁酸水平直至產后復查?；仡櫺源_診依據常規(guī)血液檢測安全性妊娠期可安全進行全血細胞計數(shù)、肝功能（ALT/AST/ALP）、膽汁酸及凝血功能檢測，無需特殊防護措施。影像學檢查選擇超聲檢查無輻射風險，可作為肝膽系統(tǒng)結構評估的首選；MRI在必要時可用于排除膽道梗阻，但需避免使用釓對比劑。侵入性操作限制肝活檢僅在極少數(shù)疑難病例中考慮，需嚴格評估出血風險；內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）需在孕中期后實施并做好胎兒防護。藥物代謝影響需注意妊娠期血漿容量增加可能導致藥物濃度降低，治療藥物監(jiān)測（如免疫抑制劑）需根據妊娠階段調整目標范圍。實驗室檢查安全性評估妊娠特發(fā)性肝病優(yōu)先排查：需首先排除HELLP綜合征（血小板減少+溶血）、AFLP（凝血障礙+低血糖）及子癇前期（高血壓+蛋白尿）等急癥。慢性肝病鑒別要點：對膽汁酸升高者需篩查原發(fā)性膽汁性膽管炎（抗線粒體抗體陽性）和原發(fā)性硬化性膽管炎（MRCP顯示膽管串珠樣改變）。藥物性肝損傷評估：詳細詢問用藥史（如中藥、抗生素），特征表現(xiàn)為停藥后肝功能改善，必要時采用RUCAM評分系統(tǒng)輔助診斷。鑒別診斷流程規(guī)范多學科協(xié)作管理方案4.聯(lián)合門診設置：建議設立產科-肝病聯(lián)合門診，由產科醫(yī)生與肝病專家共同接診，實現(xiàn)病史采集、實驗室檢查與治療方案的同步評估，避免因?？品指顚е碌脑\療延遲。高危患者（如肝硬化、肝移植術后）需在孕前即納入該機制。信息共享平臺：建立電子病歷互通系統(tǒng)，確保肝酶、凝血功能、影像學結果等關鍵數(shù)據實時共享，并標注妊娠周數(shù)及胎兒監(jiān)測指標，便于雙方動態(tài)調整管理策略（如ICP患者的膽汁酸監(jiān)測頻率）。標準化溝通流程：制定跨科室交接清單，明確妊娠期肝病急癥（如AFLP）的預警信號、轉診指征及優(yōu)先處理事項，減少溝通誤差。產科-肝病科協(xié)作機制危重病例會診流程組建包含產科、肝病科、麻醉科、ICU及新生兒科的24小時應急小組，針對肝衰竭、HELLP綜合征等病例，1小時內完成多學科會診，明確終止妊娠時機與方式（如剖宮產優(yōu)先性評估）?？焖夙憫獔F隊為危重患者開通凝血功能、血氨、乳酸等關鍵指標的快速檢測通道，確保結果在30分鐘內反饋，指導血漿置換或維生素K等緊急治療。實驗室綠色通道產后轉入ICU或高危產科病房，由肝病科主導肝功能恢復評估，產科團隊負責出血及感染防控，新生兒科同步介入低血糖、早產兒管理。術后聯(lián)合監(jiān)護中低收入國家轉診體系通過移動醫(yī)療平臺上傳病例資料，由上級醫(yī)院專家指導基層醫(yī)生完成膽汁酸替代指標（如ALT/AST）的解讀及分娩時機決策，彌補檢測手段不足。遠程會診支持在資源有限地區(qū)，優(yōu)先保障UDCA、維生素K等核心藥物的供應，并培訓醫(yī)務人員掌握替代方案（如利福平在瘙癢控制中的應用）。藥物儲備清單圍產期臨床處理策略5.分娩方式選擇原則肝功能與病毒載量評估：乙肝孕婦分娩方式需綜合評估肝功能穩(wěn)定性和HBV-DNA水平，肝功能正常且病毒載量低于檢測下限時可優(yōu)先考慮順產，分娩后新生兒需及時接種疫苗和免疫球蛋白阻斷傳播。高風險剖宮產指征：病毒載量超過10^6IU/ml或合并妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）、重度子癇前期等并發(fā)癥時，建議剖宮產以降低母嬰垂直傳播風險及產科風險。緊急情況處理：順產過程中若出現(xiàn)胎兒窘迫、胎盤早剝等緊急情況需立即轉為剖宮產，確保母嬰安全。并發(fā)癥管理針對肝性腦病、急性腎損傷等并發(fā)癥，需采用乳果糖降血氨、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等措施，必要時進行人工肝支持。緊急終止妊娠確診妊娠期急性脂肪肝（AFLP）后需在24小時內終止妊娠，剖宮產為首選方式，胎兒娩出后可減輕母體代謝負擔，阻止肝臟脂肪進一步浸潤。血漿置換治療通過血液凈化技術清除游離脂肪酸和炎性介質，每次置換2000-3000ml血漿，重復3-5次以改善凝血功能障礙和肝性腦病。多學科支持治療使用還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等護肝藥物，同時糾正凝血異常（補充維生素K1、新鮮冰凍血漿）和代謝紊亂（如低血糖管理）。急性脂肪肝救治方案孕前評估與時機選擇肝移植術后妊娠需確保移植肝功能穩(wěn)定（至少1-2年無排斥反應），免疫抑制劑血藥濃度達標，且無嚴重并發(fā)癥（如高血壓、糖尿病）。孕期免疫抑制劑調整需在肝病科和產科醫(yī)生協(xié)同下調整免疫抑制劑方案（如他克莫司、環(huán)孢素），避免胎兒暴露于致畸風險，同時維持母體移植肝功能。分娩與哺乳建議分娩方式根據產科指征選擇，多數(shù)可經陰道分娩；哺乳期需評估免疫抑制劑安全性，部分藥物（如霉酚酸酯）禁忌母乳喂養(yǎng)。010203肝移植術后妊娠管理指南更新核心要點6.恩替卡韋：強效抑制乙肝病毒DNA聚合酶，妊娠期安全性數(shù)據有限，常見副作用為疲勞、眩暈，建議僅在明確獲益大于風險時使用，并持續(xù)追蹤胎兒發(fā)育情況。富馬酸替諾福韋二吡呋酯：推薦用于慢性乙型肝炎孕婦，需嚴格監(jiān)測腎功能變化，常見不良反應包括頭痛、腹瀉，治療期間需配合定期肝功能檢查以評估療效。替比夫定：適用于乙肝病毒活躍復制孕婦，需警惕肌酸激酶升高風險，禁止與腎毒性藥物聯(lián)用，哺乳期禁用，用藥期間需每4周監(jiān)測病毒載量及肝功能。新興抗病毒藥物安全性營養(yǎng)管理建議高蛋白、高維生素軟食，避免粗糙堅硬食物損傷食管胃底靜脈，肝硬化孕婦需額外補充支鏈氨基酸以改善營養(yǎng)狀態(tài)。血壓控制維持門靜脈壓力梯度<12mmHg，可謹慎使用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），需聯(lián)合多學科團隊調整劑量避免胎兒生長受限。分娩策略代償期肝硬化可經陰道分娩，失代償期建議剖宮產并備血，圍術期需預防性使用抗生素降低肝性腦病風險。內鏡監(jiān)測合并門脈高壓者孕中期需行胃鏡檢查評估靜脈曲張程度，中重度曲張建議在孕20周前完成套扎或硬化劑治療預防出血。門靜脈高壓預防措施膽汁酸監(jiān)測新標準非空腹血清膽汁