病歷書寫規(guī)范試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和（）書寫形式的醫(yī)學(xué)術(shù)語可以使用。A.英文B.拉丁文C.法文D.德文2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.483.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.124.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由（）書寫。A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進(jìn)修醫(yī)師D.以上均可5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.966.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1B.2C.4D.67.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.488.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.489.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.4810.病歷書寫中，各項(xiàng)記錄應(yīng)按規(guī)定格式及內(nèi)容認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，文字通順、（）。A.簡潔B.詳細(xì)C.生動(dòng)D.形象11.下列哪種情況不需要上級(jí)醫(yī)師審核、修改并簽名（）。A.入院記錄B.病程記錄C.會(huì)診記錄D.門診病歷12.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及（）。A.會(huì)診醫(yī)師職稱B.會(huì)診醫(yī)師簽名C.會(huì)診醫(yī)師聯(lián)系方式D.會(huì)診醫(yī)師學(xué)歷13.轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.4814.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后（）小時(shí)內(nèi)書寫。A.1B.2C.4D.615.下列關(guān)于病歷書寫中日期和時(shí)間的書寫規(guī)范，正確的是（）。A.年、月、日可用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采用24小時(shí)制記錄B.年、月、日可用中文數(shù)字，時(shí)間采用12小時(shí)制記錄C.年、月、日必須用中文數(shù)字，時(shí)間采用24小時(shí)制記錄D.年、月、日必須用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采用12小時(shí)制記錄16.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、（）等。A.護(hù)理記錄B.門診病歷C.健康體檢表D.轉(zhuǎn)診單17.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和（）簽名等。A.護(hù)士長B.科主任C.主刀醫(yī)師D.麻醉醫(yī)師18.下列不屬于病歷中“既往史”內(nèi)容的是（）。A.既往一般健康狀況B.傳染病史C.預(yù)防接種史D.家族遺傳病史19.日常病程記錄中，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.420.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、（）、核對(duì)者簽名。A.護(hù)士簽名B.護(hù)士長簽名C.主任簽名D.實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整2.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史、家族史3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.醫(yī)師簽名E.患者家屬意見4.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果5.手術(shù)記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）B.手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱C.手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過D.術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理E.術(shù)后注意事項(xiàng)6.下列關(guān)于病歷保管的說法正確的是（）。A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.患者住院期間，病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管E.病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷7.下列屬于病歷中“個(gè)人史”內(nèi)容的是（）。A.社會(huì)經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習(xí)慣與嗜好D.冶游史E.月經(jīng)史8.下列情況需要書寫搶救記錄的是（）。A.心跳驟停B.呼吸衰竭C.嚴(yán)重創(chuàng)傷D.大咯血E.急性中毒9.病歷中“家族史”的內(nèi)容包括（）。A.父母健康狀況B.兄弟姐妹健康狀況C.子女健康狀況D.家族中有無類似疾病E.家族中有無傳染病10.下列關(guān)于醫(yī)囑的說法正確的是（）。A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單C.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效D.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次E.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制記錄。（）2.入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但必須有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。（）3.日常病程記錄中，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（）4.手術(shù)同意書只要患者本人簽名即可，不需要醫(yī)師簽名。（）5.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄可以寫在同一張紙上。（）6.轉(zhuǎn)科記錄中，轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄都由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫。（）7.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后12小時(shí)內(nèi)書寫。（）8.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）9.住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等可以使用表格式書寫。（）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。（）四、簡答題（每題10分，共10分）簡述首次病程記錄的內(nèi)容及書寫要求。病歷書寫規(guī)范試題答案一、單選題1.B。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和拉丁文書寫形式的醫(yī)學(xué)術(shù)語可以使用。2.C。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.C。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。4.D。日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫，但需上級(jí)醫(yī)師審核。5.B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。6.D。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。7.C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。8.C。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。9.C。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。10.A。病歷書寫要求內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，文字通順、簡潔。11.D。門診病歷一般由患者自行保管，不需要上級(jí)醫(yī)師審核、修改并簽名。12.B。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。13.C。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。14.A。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后1小時(shí)內(nèi)書寫。15.A。病歷書寫中，年、月、日可用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采用24小時(shí)制記錄。16.A。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書等，還包括護(hù)理記錄。17.C。手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱等，還需經(jīng)治醫(yī)師和主刀醫(yī)師簽名。18.D。家族遺傳病史屬于“家族史”內(nèi)容，不屬于“既往史”。19.A。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。20.A。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名等，還需護(hù)士簽名。二、多選題1.ABCDE。病歷書寫的基本要求包括客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.ABCDE。入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。3.ABCD。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。4.ABCDE。病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果。5.ABCDE。手術(shù)記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、術(shù)后注意事項(xiàng)。6.ABCDE。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，患者住院期間病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，病區(qū)應(yīng)在收到檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。7.ABCD。“個(gè)人史”內(nèi)容包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等，月經(jīng)史屬于“月經(jīng)生育史”。8.ABCDE。心跳驟停、呼吸衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大咯血、急性中毒等情況需要書寫搶救記錄。9.ABCDE。“家族史”的內(nèi)容包括父母、兄弟姐妹、子女健康狀況，家族中有無類似疾病、傳染病等。10.ABCDE。醫(yī)囑是醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。三、判斷題1.×。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2.√。入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但必須有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。3.√。日常病程記錄中，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4.×。手術(shù)同意書需要患者本人或其授權(quán)人簽名，同時(shí)也需要經(jīng)治醫(yī)師和主刀醫(yī)師簽名。5.√。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄可以寫在同一張紙上。6.×。轉(zhuǎn)科記錄中，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫。7.×。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后1小時(shí)內(nèi)書寫。8.√。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。9.√。住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等可以使用表格式書寫。10.√。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的多種資料。四、簡答題首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。其內(nèi)容及書寫要求如下：-內(nèi)容-病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。例如，對(duì)于一個(gè)以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主訴入院的患者，病例特點(diǎn)中應(yīng)詳細(xì)描述發(fā)熱的熱型、體溫波動(dòng)范圍，咳嗽的性質(zhì)（干咳、濕咳）、咳痰的顏色、量等，同時(shí)記錄肺部聽診的陽性體征以及血常規(guī)、胸部X線等檢查的結(jié)果。-擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）-診斷依據(jù)：包括疾病的診斷名稱，以及支持該診斷的病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。如診斷為肺炎，應(yīng)說明患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，肺部聽診有啰音，血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高，胸部X線可見肺部炎癥浸潤影等依據(jù)。-鑒別診斷：應(yīng)針對(duì)初步診斷，逐一闡述需要鑒別的疾病及鑒別要點(diǎn)。對(duì)于上述肺炎患者，需鑒別肺結(jié)核，可從肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)時(shí)間較長，痰中可帶血，胸部X線表現(xiàn)多位于上葉尖后段和下葉背段等方面進(jìn)行鑒別。-診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。檢查計(jì)劃應(yīng)明確需要進(jìn)一步進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，如為明確肺炎的病原體，可安排痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查；治療計(jì)劃應(yīng)包括治療的藥物選擇、劑量、使用方法等，如對(duì)于細(xì)菌性肺炎，可選用抗生素治療，說明抗生素