匯報(bào)人:XXXX2026.01.30老年病科護(hù)理2025年度工作總結(jié)與2026年工作計(jì)劃CONTENTS目錄01

2025年度工作概述02

護(hù)理質(zhì)量與安全管理成效03

專科護(hù)理特色服務(wù)開展04

護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)與能力提升CONTENTS目錄05

人文關(guān)懷與延續(xù)護(hù)理服務(wù)06

現(xiàn)存問題與挑戰(zhàn)分析07

2026年重點(diǎn)工作計(jì)劃08

保障措施與預(yù)期目標(biāo)2025年度工作概述01年度工作核心目標(biāo)回顧01提升護(hù)理質(zhì)量與安全圍繞“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”原則，對照《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價(jià)細(xì)則》等標(biāo)準(zhǔn)，通過自查互查、PDCA管理模式持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)格控制壓瘡、跌倒等護(hù)理敏感指標(biāo)。02深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵推行“一科一特色”活動，落實(shí)“入院熱心接，有問耐心講，病情細(xì)心觀，困難誠心幫，出院愛心送，電話安心訪”的人文關(guān)懷服務(wù)鏈，開展家庭隨訪與電話隨訪，提升患者滿意度。03打造專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成在職護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，涵蓋臨床常見護(hù)理技術(shù)操作、糖尿病健康指導(dǎo)、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理等內(nèi)容，組織?？评碚摽荚嚭图夹g(shù)操作競賽，鼓勵護(hù)士參加學(xué)術(shù)會議，提升臨床工作能力。04有效控制護(hù)理成本落實(shí)護(hù)理單元二級庫管理，征求護(hù)士對一次性衛(wèi)生材料使用意見并反饋改進(jìn)，根據(jù)工作量合理調(diào)配人力，彈性排班，節(jié)約人力成本，提高工作效率。服務(wù)對象與工作量統(tǒng)計(jì)

服務(wù)對象特征2025年科室收治老年患者2863人次，其中80歲以上高齡患者占比58.7%，合并3種及以上基礎(chǔ)疾病患者占比72.3%。

工作量完成情況全年家庭隨訪308人次，電話隨訪412位出院病人，收到錦旗32面，表揚(yáng)信12封，護(hù)理滿意度連續(xù)4個(gè)季度保持98.2%以上。

重點(diǎn)人群護(hù)理全年收治認(rèn)知障礙患者623例，吞咽障礙患者占比31%，對935人次跌倒高?；颊撸ㄔu分≥45分）及136例壓瘡高?；颊撸˙raden評分≤12分）實(shí)施專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)。關(guān)鍵績效指標(biāo)達(dá)成情況患者安全指標(biāo)2025年科室壓瘡發(fā)生率0.32%，較2024年下降41%；跌倒發(fā)生率0.51次/千床日，下降38%；Ⅲ期及以上壓瘡實(shí)現(xiàn)"零發(fā)生"。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)護(hù)理滿意度連續(xù)4個(gè)季度保持98.2%以上；危重患者護(hù)理合格率≥95%；護(hù)理文書書寫合格率≥95%；急救物品藥品完好率100%。?？谱o(hù)理指標(biāo)認(rèn)知障礙患者M(jìn)MSE評分平均提升2.8分；吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食成功率從43%提升至76%；慢性病管理患者6個(gè)月以上規(guī)范管理主要指標(biāo)控制率提升至81%。工作效率指標(biāo)全年收治老年患者2863人次，平均住院日17.2天，較去年縮短2.3天；家庭隨訪308人次，電話隨訪412位出院病人；攔截潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)172例。護(hù)理質(zhì)量與安全管理成效02風(fēng)險(xiǎn)防控體系建設(shè)與實(shí)施

多維度風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制結(jié)合Morse跌倒評估量表與平衡功能測試（Berg量表），壓瘡評估引入Waterlow量表與皮膚彈性檢測，每日動態(tài)更新風(fēng)險(xiǎn)等級并以不同顏色標(biāo)注（綠色/黃色/紅色），實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)可視化。全年護(hù)士評估準(zhǔn)確率從82%提升至95%。

重點(diǎn)環(huán)節(jié)與時(shí)段管控推行"三班三查"制度，早班查晨間活動安全，中班查治療后反應(yīng)，夜班查睡眠監(jiān)測；針對抗凝藥物使用患者建立"出血風(fēng)險(xiǎn)電子檔案"，護(hù)士每日記錄皮膚黏膜、大小便情況，聯(lián)合藥學(xué)部開展抗凝知識培訓(xùn)4次，患者出血事件同比減少60%。

環(huán)境-行為-教育三位一體干預(yù)病房增設(shè)防滑地墊、智能夜燈、床欄緩沖墊等設(shè)施；對高風(fēng)險(xiǎn)患者采取"一對一"陪護(hù)；每月開展2次家屬培訓(xùn)課堂，教授防跌倒、正確喂食等技巧，全年發(fā)放《老年患者居家安全手冊》800余份。

不良事件分析與改進(jìn)護(hù)士對不良事件報(bào)告制度知曉率100%，2025年上報(bào)不良事件3起，均未造成嚴(yán)重后果。科室針對發(fā)生的不良事件進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)措施，對高風(fēng)險(xiǎn)患者重點(diǎn)關(guān)注、重點(diǎn)交接班，有效降低不良事件發(fā)生率。不良事件分析與改進(jìn)措施

2025年不良事件總體情況2025年科室上報(bào)不良事件共3起，其中跌倒1例（四級，未造成后果），藥物服用錯(cuò)誤1例（三級，未造成后果），治療延時(shí)1例（四級，未造成后果）。

不良事件原因分析主要原因?yàn)椋旱湍曩Y護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評估能力不足，對老年患者跌倒高危因素識別不全面；藥物核對流程存在漏洞，缺乏雙重核對機(jī)制；部分時(shí)段人力緊張，導(dǎo)致治療執(zhí)行延遲。

針對性改進(jìn)措施優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評估工具，將Morse跌倒評估與Berg平衡功能測試結(jié)合，每日動態(tài)更新風(fēng)險(xiǎn)等級；強(qiáng)化用藥安全體系，實(shí)行“雙人核對+智能掃碼”雙重驗(yàn)證；實(shí)施彈性排班，在高峰時(shí)段增加人力配置，確保治療及時(shí)執(zhí)行。

改進(jìn)效果追蹤通過PDCA管理模式，定期追蹤整改效果，2025年下半年不良事件發(fā)生率較上半年下降40%，護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識顯著提升，核心制度執(zhí)行率達(dá)98%。護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果

壓瘡發(fā)生率2025年壓瘡發(fā)生率為0.32%，較2024年下降41%；Ⅲ期及以上壓瘡實(shí)現(xiàn)"零發(fā)生"，全年僅發(fā)生1例難免性壓瘡（終末期腫瘤患者）。

跌倒發(fā)生率2025年跌倒發(fā)生率為0.51次/千床日，較2024年下降38%；高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒發(fā)生率從2024年的2.1次/千床日降至0.8次/千床日。

護(hù)理滿意度護(hù)理滿意度連續(xù)4個(gè)季度保持98.2%以上，全年護(hù)理滿意度達(dá)98.7%，較去年提升1.2個(gè)百分點(diǎn)。

再入院率出院患者3個(gè)月內(nèi)再入院率下降至18.6%，較2024年的25.3%顯著降低，有效提升了慢性病管理效果。?？谱o(hù)理特色服務(wù)開展03認(rèn)知障礙患者階梯式護(hù)理實(shí)踐記憶喚醒階段（1-2周）針對新入院認(rèn)知障礙患者，開展音樂療法、懷舊療法等非藥物干預(yù)，幫助患者喚醒記憶，建立治療信任。2025年入組患者M(jìn)MSE評分平均提升2.8分。功能維持階段（3-4周）通過認(rèn)知游戲訓(xùn)練、日常生活能力指導(dǎo)等方式，維持患者現(xiàn)有功能。護(hù)士每日組織患者參與數(shù)字游戲、物品分類等活動，提升認(rèn)知功能和自理能力。家庭延續(xù)階段（出院后）建立出院患者微信隨訪群，由責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師組成團(tuán)隊(duì)提供指導(dǎo)。發(fā)放《家庭照護(hù)手冊》，全年隨訪患者1200余人次，解決居家照護(hù)問題437例。吞咽障礙評估與康復(fù)干預(yù)吞咽功能三級評估體系

護(hù)士初篩：觀察進(jìn)食嗆咳史；康復(fù)師復(fù)篩：飲水試驗(yàn)；必要時(shí)行視頻吞咽造影，全面評估吞咽功能。個(gè)體化飲食管理方案

對中重度吞咽障礙患者，實(shí)施“四定”飲食管理：定體位（半臥位30°）、定性狀（糊狀/勻漿膳）、定量（每次30ml）、定時(shí)（間隔2小時(shí)）。吞咽功能訓(xùn)練技術(shù)應(yīng)用

引進(jìn)“容積-粘度吞咽測試（V-VST）”評估工具，結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)、針灸理療等技術(shù)，制定個(gè)性化吞咽訓(xùn)練計(jì)劃，提升經(jīng)口進(jìn)食成功率。誤吸風(fēng)險(xiǎn)防控措施

培訓(xùn)家屬使用“Valsalva吞咽法”輔助進(jìn)食，加強(qiáng)進(jìn)食過程中的密切觀察，誤吸發(fā)生率較去年下降50%。慢性病全程管理模式構(gòu)建建立“一病一檔”電子隨訪系統(tǒng)為每位慢性病患者生成專屬電子檔案，記錄基礎(chǔ)指標(biāo)、用藥方案、自我管理能力評分。責(zé)任護(hù)士每周通過APP推送個(gè)性化提醒，每月進(jìn)行1次視頻隨訪，重點(diǎn)核查用藥依從性（目標(biāo)：85%）與指標(biāo)控制情況。開展“慢性病自我管理工作坊”每兩周組織1次小組活動，內(nèi)容包括技能培訓(xùn)（胰島素注射、指脈氧監(jiān)測）、認(rèn)知教育（高血壓為何需終身服藥、COPD患者氧療誤區(qū)）、經(jīng)驗(yàn)分享。全年計(jì)劃開展24期，覆蓋患者及家屬300人次以上。聯(lián)動社區(qū)實(shí)現(xiàn)無縫銜接與轄區(qū)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議，患者出院前3天由責(zé)任護(hù)士與社區(qū)護(hù)士完成“三方交接”，交接內(nèi)容包括用藥調(diào)整、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)。每季度召開社區(qū)護(hù)理聯(lián)席會，反饋患者居家問題。護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)與能力提升04分層培訓(xùn)體系實(shí)施效果

新護(hù)士核心技能掌握率提升N0級護(hù)士（≤3年）通過"136"培養(yǎng)計(jì)劃（1個(gè)月跟崗學(xué)習(xí)、3個(gè)月專項(xiàng)考核、6個(gè)月獨(dú)立值班），基礎(chǔ)操作（如鼻飼、導(dǎo)尿）合格率達(dá)100%，老年綜合評估（CGA）操作考核通過率提升至95%。

骨干護(hù)士?？颇芰︼@著增強(qiáng)N2級護(hù)士（6-10年）主導(dǎo)的"老年認(rèn)知障礙護(hù)理"等專項(xiàng)小組，完成2項(xiàng)院級課題，發(fā)表護(hù)理論文2篇，開展吞咽功能訓(xùn)練、抗凝藥物管理等專科護(hù)理技術(shù)推廣，相關(guān)患者并發(fā)癥發(fā)生率下降22%。

團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急處置能力全面提升通過每季度"老年多器官衰竭急救"等場景模擬演練，護(hù)士急救反應(yīng)時(shí)間從平均58秒縮短至32秒，跨科室協(xié)同搶救成功率提升至98%，2025年成功處置高齡患者突發(fā)病情變化43例。

培訓(xùn)覆蓋率與考核通過率達(dá)標(biāo)全年開展分層培訓(xùn)48課時(shí)，覆蓋110名護(hù)士次，參與率100%；三基理論考核合格率從85%提升至96%，?？撇僮鞲傎悆?yōu)秀率達(dá)35%，3名護(hù)士通過省級老年?？谱o(hù)士認(rèn)證。應(yīng)急演練與技能競賽成果

01多場景應(yīng)急演練成效顯著2025年每季度組織老年患者多器官衰竭急救、藥物過敏反應(yīng)處理等應(yīng)急演練，聯(lián)合急診科、ICU進(jìn)行跨科室協(xié)同演練2次，護(hù)士急救反應(yīng)時(shí)間從平均58秒縮短至32秒，提升應(yīng)急處置效率。

02專科技能競賽提升實(shí)操能力開展片內(nèi)技術(shù)操作競賽，覆蓋老年常見護(hù)理技術(shù)，護(hù)士操作規(guī)范性和熟練度顯著提高，全年專科理論知識考試合格率達(dá)96%，夯實(shí)臨床護(hù)理技能基礎(chǔ)。

03模擬訓(xùn)練強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力針對老年患者跌倒、躁動等突發(fā)場景開展情景模擬+案例復(fù)盤培訓(xùn)，低年資護(hù)士每月參與2次，提升對高風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)判與處理能力，不良事件干預(yù)及時(shí)率提升22%。?？谱o(hù)士培養(yǎng)與人才儲備分層培訓(xùn)體系構(gòu)建針對不同年資護(hù)士制定差異化培養(yǎng)計(jì)劃，N0級（0-2年）重點(diǎn)強(qiáng)化老年綜合評估（CGA）、基礎(chǔ)護(hù)理操作及溝通技巧，每月開展情景模擬工作坊；N1級（3-5年）側(cè)重老年綜合征管理、非藥物干預(yù)技術(shù)；N2級（6-10年）培養(yǎng)教學(xué)和科研能力，負(fù)責(zé)帶教及護(hù)理改進(jìn)項(xiàng)目；N3級（＞10年）主導(dǎo)?？崎T診和延伸護(hù)理，參與院級質(zhì)量督查。專項(xiàng)能力提升計(jì)劃開展老年護(hù)理核心技能培訓(xùn)與考核，重點(diǎn)包括壓瘡護(hù)理、靜脈穿刺、鼻飼護(hù)理、心肺復(fù)蘇等，確保護(hù)理人員熟練掌握老年患者常用護(hù)理操作。開設(shè)“老年藥理知識小課堂”，每周由治療班護(hù)士講解老年常用藥物的藥理作用、不良反應(yīng)及聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)。學(xué)術(shù)交流與繼續(xù)教育有計(jì)劃地選送骨干護(hù)士參加老年護(hù)理?？婆嘤?xùn)、學(xué)術(shù)會議，如全國老年護(hù)理學(xué)術(shù)會議、安寧療護(hù)專科培訓(xùn)等，2025年計(jì)劃外派學(xué)習(xí)8人次，鼓勵護(hù)士參加護(hù)理本科階段學(xué)習(xí)，提升學(xué)歷層次，年內(nèi)3名護(hù)士通過老年護(hù)理?？谱o(hù)士認(rèn)證。人才梯隊(duì)建設(shè)與激勵選拔骨干護(hù)士組成“老年護(hù)理專項(xiàng)小組”，分別主攻認(rèn)知護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)方向，每人負(fù)責(zé)1項(xiàng)護(hù)理改進(jìn)項(xiàng)目或課題研究。建立“?？谱o(hù)理能手”“服務(wù)明星”等榮譽(yù)稱號評選機(jī)制，將考核結(jié)果與績效掛鉤，激勵護(hù)士提升專業(yè)素養(yǎng)，打造學(xué)習(xí)型護(hù)理團(tuán)隊(duì)。人文關(guān)懷與延續(xù)護(hù)理服務(wù)05老年患者心理需求評估與干預(yù)心理需求評估體系構(gòu)建入院24小時(shí)內(nèi)采用GAD-7焦慮量表、PHQ-9抑郁量表完成心理建檔，全年篩查中重度焦慮/抑郁患者占比27%，為精準(zhǔn)干預(yù)提供數(shù)據(jù)支撐。多維度心理干預(yù)措施開展個(gè)體心理疏導(dǎo)136次，團(tuán)體心理支持活動8場，引入正念冥想、懷舊療法等非藥物干預(yù)，患者心理狀態(tài)改善率達(dá)68%。家屬照護(hù)支持計(jì)劃推行"家屬參與式護(hù)理"，每月舉辦2次照護(hù)培訓(xùn)課堂，發(fā)放《老年患者居家安全手冊》800余份，家屬照護(hù)信心評分從6.2分提升至8.1分。人文關(guān)懷環(huán)境營造建立"老年患者心理檔案"，記錄患者生平故事整理成《銀齡故事集》，病房增設(shè)適老化設(shè)施，通過溫暖溝通與細(xì)節(jié)服務(wù)緩解患者孤獨(dú)感。家屬參與式護(hù)理模式實(shí)踐

家屬照護(hù)技能培訓(xùn)體系每月舉辦家屬照護(hù)課堂，內(nèi)容涵蓋翻身技巧、鼻飼操作、失智癥溝通等，制作標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻供掃碼學(xué)習(xí)。針對鼻飼、導(dǎo)尿等基礎(chǔ)護(hù)理操作，開展"一對一"實(shí)操指導(dǎo)，提升家屬照護(hù)能力。

家屬開放日與互動機(jī)制設(shè)立每月第3周周五為"家屬開放日"，組織醫(yī)護(hù)人員與家屬座談，解答照護(hù)疑問。通過公休會、意見箱等方式收集家屬反饋，持續(xù)優(yōu)化照護(hù)方案，家屬照護(hù)信心評分從6.2分提升至8.1分。

家庭-醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動照護(hù)與5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作，患者出院前3天完成"三方交接"（患者/家屬、管床護(hù)士、社區(qū)護(hù)士），提供出院后護(hù)理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。全年開展社區(qū)健康講座12場，覆蓋居民400余人次。

心理支持與照護(hù)減負(fù)每季度組織家屬心理減壓工作坊，教授"照護(hù)者情緒管理五步法"，降低家屬照護(hù)負(fù)荷。建立"家屬照護(hù)經(jīng)驗(yàn)分享群"，促進(jìn)家屬間交流互助，緩解照護(hù)壓力。延伸護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建

出院患者健康檔案動態(tài)管理為出院患者建立電子健康檔案，涵蓋基礎(chǔ)指標(biāo)、用藥方案及自我管理能力評分。責(zé)任護(hù)士通過APP推送個(gè)性化提醒，每月進(jìn)行視頻隨訪，重點(diǎn)核查用藥依從性與指標(biāo)控制情況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動機(jī)制與轄區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議，患者出院前由責(zé)任護(hù)士與社區(qū)護(hù)士完成“三方交接”，包括用藥調(diào)整、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)。每季度召開社區(qū)護(hù)理聯(lián)席會，反饋居家問題。家庭照護(hù)支持體系建設(shè)每月舉辦“家屬照護(hù)課堂”，內(nèi)容涵蓋翻身技巧、鼻飼操作、失智癥溝通等，并制作標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻供家屬掃碼學(xué)習(xí)。針對行動不便患者，提供上門護(hù)理指導(dǎo)服務(wù)。微信隨訪群與延續(xù)護(hù)理服務(wù)為出院患者建立由責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師組成的微信隨訪群，提供用藥提醒、癥狀監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。全年隨訪患者超千人次，解決居家照護(hù)問題數(shù)百例，患者及家屬滿意度達(dá)95%?，F(xiàn)存問題與挑戰(zhàn)分析06多學(xué)科協(xié)作深度不足問題協(xié)作模式局限于按需會診目前與康復(fù)科、營養(yǎng)科的合作多為“按需會診”，缺乏固定的聯(lián)合查房、病例討論機(jī)制，部分護(hù)理方案的綜合性和連續(xù)性有待加強(qiáng)。MDT協(xié)作常態(tài)化不足多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理師等）聯(lián)合查房、病例討論頻次低，未能形成固定的協(xié)作模式，影響復(fù)雜病例護(hù)理方案的全面性。信息共享與整合不暢各學(xué)科間患者信息、評估結(jié)果、干預(yù)措施等數(shù)據(jù)共享不及時(shí)，缺乏統(tǒng)一的信息平臺，導(dǎo)致護(hù)理方案銜接性不足，影響整體照護(hù)效果。智慧護(hù)理應(yīng)用瓶頸分析

設(shè)備覆蓋與配置不足目前僅30%病房配備智能床墊、自動翻身床等智能照護(hù)設(shè)備，難以滿足老年患者，特別是失能/半失能患者的照護(hù)需求，設(shè)備資源分配不均。

技術(shù)操作復(fù)雜與接受度低部分智能監(jiān)測設(shè)備（如智能手環(huán)）因操作復(fù)雜，需要連接手機(jī)等，導(dǎo)致部分老年患者拒絕使用，影響了智慧護(hù)理的推廣效果和數(shù)據(jù)采集。

數(shù)據(jù)整合與對接不暢護(hù)理數(shù)據(jù)（如血糖、血壓等監(jiān)測數(shù)據(jù)）尚未實(shí)現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)的自動對接，仍需人工錄入，耗時(shí)占護(hù)理工時(shí)的15%，影響工作效率和數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)性。年輕護(hù)士?？颇芰Χ贪謇夏昃C合評估工具應(yīng)用不熟練部分低年資護(hù)士對老年綜合評估（CGA）中的衰弱指數(shù)（FI）、簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）等工具掌握不熟練，2025年科室CGA完整率僅73%，未達(dá)85%的目標(biāo)值。老年綜合征管理經(jīng)驗(yàn)不足在認(rèn)知障礙非藥物干預(yù)（如音樂療法、現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向療法）、失能老人照護(hù)技巧等老年綜合征管理方面實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)欠缺，影響照護(hù)質(zhì)量。應(yīng)急處置能力有待提升年輕護(hù)士對老年患者突發(fā)暈厥、跌倒、誤吸等緊急情況的應(yīng)急反應(yīng)和協(xié)同配合能力需加強(qiáng)，急救反應(yīng)時(shí)間較資深護(hù)士平均慢26秒。多學(xué)科協(xié)作意識薄弱在與醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作中，年輕護(hù)士主動溝通和信息整合能力不足，影響復(fù)雜病例護(hù)理方案的有效實(shí)施。2026年重點(diǎn)工作計(jì)劃07全周期照護(hù)體系建設(shè)方案

院內(nèi)精準(zhǔn)評估與干預(yù)入院24小時(shí)內(nèi)完成老年綜合評估（CGA），涵蓋軀體功能、認(rèn)知狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、心理情緒、社會支持5大模塊，生成動態(tài)“老年健康畫像”，為個(gè)體化護(hù)理方案制定提供依據(jù)。多學(xué)科協(xié)作診療模式每月固定開展多學(xué)科病例討論（MDT），聯(lián)合醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理師等制定“1+X”護(hù)理方案，針對復(fù)雜病例如高齡髖部骨折合并認(rèn)知障礙患者，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)一體化管理。出院銜接與社區(qū)聯(lián)動與轄區(qū)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作，患者出院前3天完成“三方交接”，提供出院后護(hù)理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)，每季度召開社區(qū)護(hù)理聯(lián)席會，反饋居家照護(hù)問題并調(diào)整策略。居家延續(xù)護(hù)理服務(wù)為出院患者建立電子健康檔案，通過微信隨訪群、智能手環(huán)監(jiān)測等方式提供用藥提醒、癥狀監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)，全年計(jì)劃隨訪患者1200余人次，解決居家照護(hù)問題400例以上。智慧護(hù)理平臺優(yōu)化措施01開發(fā)老年護(hù)理決策支持模塊整合CGA評估數(shù)據(jù)、不良事件風(fēng)險(xiǎn)、用藥提醒等信息，形成可視化界面。護(hù)士執(zhí)行操作時(shí)，系統(tǒng)自動彈出如“該患者M(jìn)orse評分45分，需防跌倒”“胰島素注射后30分鐘內(nèi)需進(jìn)食”等注意事項(xiàng)，輔助臨床決策。02推廣移動護(hù)理終端（PDA）全面應(yīng)用實(shí)現(xiàn)“掃碼核對”全覆蓋，包括患者身份、藥物、檢查等信息核對，減少人工核對誤差。護(hù)士可通過PDA實(shí)時(shí)錄入護(hù)理記錄，避免事后補(bǔ)記導(dǎo)致的信息滯后，目標(biāo)護(hù)理記錄實(shí)時(shí)完成率達(dá)到95%。03搭建老年健康數(shù)據(jù)看板每月生成科室護(hù)理質(zhì)量報(bào)表，內(nèi)容涵蓋跌倒/壓瘡發(fā)生率、患者滿意度、護(hù)理措施執(zhí)行率等關(guān)鍵指標(biāo)。通過趨勢圖直觀展示改進(jìn)效果，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持，助力持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。老年綜合征護(hù)理門診建設(shè)

門診定位與服務(wù)范疇聚焦老年綜合征（如認(rèn)知障礙、衰弱、跌倒、尿失禁等）的早期篩查、綜合評估與干預(yù)，為老年患者提供專業(yè)化、個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)，填補(bǔ)?？漆t(yī)療與基礎(chǔ)護(hù)理之間的空白。

多學(xué)科協(xié)作診療模式聯(lián)合老年科醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、藥師等組成MDT團(tuán)隊(duì)，針對復(fù)雜老年綜合征患者開展聯(lián)合查房、病例討論，制定涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)的一體化干預(yù)方案。

核心服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置開展老年綜合評估（CGA）、認(rèn)知功能篩查與訓(xùn)練、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防指導(dǎo)、吞咽功能評估與飲食干預(yù)、慢性傷口（壓瘡）護(hù)理、尿失禁管理及健康宣教等特色服務(wù)項(xiàng)目。

人員配置與?？婆嘤?xùn)配備具有老年專科護(hù)士資質(zhì)的骨干護(hù)士坐診，定期組織護(hù)士參加老年綜合征護(hù)理新進(jìn)展、評估工具使用、非藥物干預(yù)技術(shù)等專項(xiàng)培訓(xùn)，提升門診服務(wù)能力與專業(yè)水平。

運(yùn)營管理與質(zhì)量控制建立門診患者電子健康檔案，實(shí)行預(yù)約就診制，規(guī)范服務(wù)流程。定期對門診服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度進(jìn)行監(jiān)測與評估，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)，目標(biāo)年服務(wù)患者1000人次以上。社區(qū)家庭延續(xù)護(hù)理拓展計(jì)劃

建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動機(jī)制與5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、3家養(yǎng)老院簽訂合作協(xié)議，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)照護(hù)模式，實(shí)現(xiàn)信息共享與服務(wù)無縫銜接。

擴(kuò)大延伸護(hù)理